该方案的目标是提供标本驱动的术中切除边缘评估的清晰概述。鼓励实施该协议以改善其他机构的患者护理。
头颈部肿瘤手术的目标是完全切除肿瘤,并具有足够的切除边缘,同时保持可接受的功能和外观。对于口腔鳞状细胞癌(OCSCC),不同的研究表明,只有15%-26%的切除术是足够的。适当切除次数少的一个主要原因是手术过程中缺乏信息;切缘状态仅在手术后数天进行最终组织病理学评估后可用。
鹿特丹伊拉斯谟MC医学中心的外科医生和病理学家于2013年开始实施标本驱动的术中切缘评估(IOARM),这成为2015年的护理标准。这种方法使外科医生能够在初始手术期间通过进行额外的切除,将不充分的切除术转变为充分的切除术。术中评估由重新定位方法程序支持,该方法可以准确识别伤口床中不适当的边缘(在标本上发现)。
该方案的实施使足切除术从15%-40%改善。然而,标本驱动的IOARM并未被广泛采用,因为对于病理学家来说,粗略的新鲜组织是违反直觉的。人们担心新鲜粗大的组织会恶化标本的解剖学方向、形状和大小,从而影响最终的组织病理学评估。这些可能的负面影响被所描述的协议抵消。在这里,详细介绍了标本驱动的IOARM的协议,如研究所所执行的那样。
每年,全世界约有350,000名新患者被诊断患有口腔癌;90%的病例是鳞状细胞癌1。全世界每年的死亡率为175,000,5年生存率为50%至64.8%1,2,3,4。
口腔鳞状细胞癌(OCSCC)的主要治疗方法是手术5。手术的目标是以足够的切缘完全切除肿瘤,根据皇家病理学家学院6。>5毫米(透明)的边距被认为是足够的,而0-5毫米的边距被认为是不够的。
充分的切除边缘导致更高的生存率和OCSCC7,8,9的局部复发率降低。切缘不足的肿瘤切除术导致需要辅助治疗(术后放疗和/或化疗)。这给患者带来了额外的负担,增加了发病率并降低了生活质量10。切除边缘是外科医生和病理学家可以影响的唯一肿瘤预后因素。
最近的报告显示,只有15%-26%的病例7,8,11实现了充分的切除。这些不良结果是由于口腔解剖结构复杂和缺乏术中指导引起的。在手术过程中,外科医生只能依靠检查,触诊和术前成像。
最终的保证金状态仅在操作后几天。如果在最终的病理评估中遇到切缘不足,通常不能进行第二次手术,因为此时伤口床重建通常已经愈合。而且,第二次手术大多无效,因为在术后环境中,不充分边缘的重新定位更加困难。
为了克服术中缺乏有关切缘状态的信息,2013年实施了标本驱动的术中切缘评估(IOARM)9。它于2015年成为该研究所的护理标准。这里详细描述的是IOARM方法,使其他机构的同事能够实现该协议。
OCSCC患者手术治疗的目标是以足够的切缘完全切除肿瘤。这往往无法实现,这启发了设计一种调整后的口腔癌手术方法,重点是术中切除边缘的评估。除切除边缘外,其他不良肿瘤因素(如浸润模式、神经周围浸润和淋巴血管浸润)也会影响局部复发。然而,在所有不良肿瘤因素中,外科医生和病理学家只能影响切除边缘7,8,11。
标本驱动的IOARM方法于2013年实施;这最终得到了标本驱动的IOARM优于缺陷驱动的IOARM 7,13,14,15,16,17的证据的支持。这导致AJCC在2017年推荐了18。值得注意的是,标本驱动的IOARM方法在2015年成为该研究所的护理标准。从2013年到2020年,IOARM在304个案例中执行,比2018年急剧增加。
重要的是要认识到,开发和实施IOARM方法涉及许多人员(病理学家/外科医生/助理/受训人员/研究人员),以使其成为护理标准。多年来,许多专业人士都参与了该协议的开发,这实际上是该方法的优势。该方法的开发始于2013年,并于2015年达成共识。这是基于每周两次的会议实现的,会议期间讨论了所有接受手术治疗的患者,包括IOARM。通过这种方式,可以及时调整和完善程序。此外,每周两次的会议使前瞻性数据收集成为可能,这为绩效和后续研究提供了基础9。此外,对于每个病例,该团队都确保最终的病理学不会因IOARM而受到影响。最后,重要的是要认识到,这种评估是一个动态的过程,并且总是会朝着改进的方向变化。
使用标本驱动的IOARM方法,通过检查,触诊和垂直切口(粗略)来评估裕量。这种方法提供了尽可能准确的以毫米为单位的裕量估计值,并能够反馈是否需要额外的切除以及尺寸应该是多少。Kubik等人描述了几个原因(例如,在不正确的位置进行额外切除,额外切除的方向不正确,额外切除的尺寸不正确)使额外切除不充分17。IOARM是一种有价值的方法,但只有当伴随着尽可能准确的切缘不足的重新定位方法以使外科医生能够进行适当的额外切除时。附加切除术与主标本之间的空间关系是关键因素。因此,Van Lanschot等人12开发并详细描述了一种简单但优雅的重定位方法,如图1所示。这种方法允许外科医生根据伤口床中标签定义的不充分边缘的重新定位进行额外的切除。例如,在标签1-2-3之间发现2毫米的边缘,外科医生在标签1-2-3周围进行额外的切除,厚度为4毫米。Smits等人9的结果表明,这种重定位方法是有效的。
只有当肿瘤无法从宏观上与周围组织区分开来(例如,放疗后组织的纤维化或先前手术后形成的疤痕,或唾液腺组织)时,冷冻切片方法才支持这种IOARM方法。一些研究所使用另一种方法,其中从所有象限13,19的标本中取出冷冻切片。此方法启用更标准化的协议。但是,此方法的全面性可能并不总是有效的。此外,需要多个冻结部分,这既昂贵又耗时,并且并非所有机构都可以访问。所描述的方法更有效,因为感兴趣的区域是预先选择的(即,可疑的利润不足的区域),因此更便宜,更快,并且可用于每个机构。这与先前的发现一致,即在大多数情况下,冷冻切片分析并不能提高基于毛坯的试样驱动的IOARM的准确性,并且不具有成本效益20,21,22。
根据文献>93%的不充分切缘是在粘膜下切除切缘23处发现的。这与研究所的调查结果一致。在IOARM期间,通常很容易检测到伴有高级别异型增生/CIS的粘膜改变,仅在少数情况下,建议进行冷冻切片。到目前为止,在IOARM队列中,尚未遇到任何关于癌症或高级别异型增生/ CIS的粘膜阳性边缘。
尽管标本驱动的IOARM显着提高了OCSCC患者的充分切除率,从而改善了患者预后7,9,22,21,但其广泛实施滞后。造成这种情况的主要原因是,对于病理学家来说,新鲜组织的粗暴是违反直觉的。病理学家担心,粗大的新鲜组织会恶化标本的解剖学方向,形状和大小,因此会影响最终的组织病理学评估24,25。然而,议定书中规定的措施可以防止这些可能的负面影响。自实施该方案以来,标本的解剖学方向,形状和大小从未改变,最终的病理学评估也从未受到影响(手稿正在准备中)。
虽然执行IOARM所需的额外时间很少,但很明显,实施IOARM不存在真正的障碍,但必须愿意经历一个学习曲线,关于新鲜组织的毛销和识别不足的利润。最重要的先决条件是一支由外科医生和病理学家组成的敬业和合作的团队。在这项研究中,已经描述了一种用于头颈部癌症手术的IOARM方法,该方法可以很容易地在每个研究所和任何其他癌症手术中实施。该协议显着提高了充分切除的速率,同时减少了术后放疗的需求并改善了患者的预后。标本驱动的IOARM方法将帮助外科医生实现首次正确的手术,患者将受益。
The authors have nothing to disclose.
我们感谢Bas J. van Brakel和Roxanna Haak在执行IOARM时的帮助。Klara A. Bouman-Zevenbergen,Ian Overduin和Silvy L. Sabiran – Singoredjo在确保病理科的后勤,设备和人员可用性方面发挥了协助和支持作用。
Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
Anatomical tweezers | |||
Brush | to apply the inc to the tissue | ||
Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
Buffered formalin 4% | |||
Camera | |||
Computer | |||
Cork | Thin plates of cork | ||
Ethanol 70% | |||
Examination gloves | |||
Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
Grossing knife 15cm | |||
Grossing knife 30cm | |||
Grossing tabel | |||
Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
Labcoat | |||
Long pins/Sewing pins | |||
Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
Scalpel | |||
Surgical tweezers | |||
Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
Tap water | |||
Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |