التقييم أثناء العملية الجراحية لهوامش استئصال الأسنان في سرطان التجويف الفموي: هذه هي الطريقة
Summary
الهدف من هذا البروتوكول هو تقديم نظرة عامة واضحة على التقييم داخل العملية الذي يحركه العينة لهوامش استئصال الخلايا. وتشجع على تنفيذ هذا البروتوكول لتحسين رعاية المرضى في المعاهد الأخرى.
Abstract
الهدف من جراحة أورام الرأس والرقبة هو استئصال الورم الكامل مع هوامش استئصال كافية مع الحفاظ على وظيفة مقبولة والمظهر. بالنسبة إلى سرطان الخلايا الحرشفية التجويف الفموي (OCSCC)، أظهرت دراسات مختلفة أن 15٪ -26٪ فقط من جميع عمليات استئصال الخلايا كافية. ومن الأسباب الرئيسية لانخفاض عدد عمليات استئصال الدهون الكافية نقص المعلومات أثناء الجراحة؛ لا تتوفر حالة الهامش إلا بعد التقييم النسيجي النهائي، بعد أيام من الجراحة.
بدأ الجراحون وأخصائيو علم الأمراض في المركز الطبي لجامعة إيراسموس MC في روتردام في تنفيذ التقييم الداخلي لهوامش استئصال الأنسجة (IOARM) الذي يحركه العينة في عام 2013، والذي أصبح معيار الرعاية في عام 2015. تمكن هذه الطريقة الجراح من تحويل استئصال غير كاف إلى استئصال مناسب عن طريق إجراء استئصال إضافي أثناء الجراحة الأولية. ويدعم التقييم أثناء العملية من خلال إجراء أسلوب نقل يسمح بتحديد دقيق للهوامش غير كافية (وجدت على العينة) في سرير الجرح.
وقد أدى تنفيذ هذا البروتوكول إلى تحسين عمليات الاستئصال الكافية من 15٪ إلى 40٪. ومع ذلك ، لا يتم اعتماد IOARM المدفوعة بالعينات على نطاق واسع لأن تحقيق الأنسجة الطازجة غير بديهي لعلماء الأمراض. الخوف موجود من أن الأنسجة الطازجة الإيرادات سوف تتدهور التوجه التشريحي، والشكل، وحجم العينة، وبالتالي سوف تؤثر على التقييم النسيجي النهائي. يتم مواجهة هذه الآثار السلبية المحتملة من قبل البروتوكول الموصوف. هنا، يتم تقديم بروتوكول IOARM القائم على العينة بالتفصيل، كما يتم تنفيذه في المعهد.
Introduction
في كل عام، يتم تشخيص حوالي 350,000 مريض جديد في جميع أنحاء العالم بالسرطان في تجويف الفم. 90٪ من الحالات سرطان الخلايا الحرشفية1. معدل الوفيات هو 175،000 في جميع أنحاء العالم سنويا والبقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 50٪ إلى 64.8٪1،2،3،4.
العلاج الأساسي من سرطان الخلايا الحرشفية تجويف الفم (OCSCC) هو الجراحة5. الهدف من الجراحة هو الإزالة الكاملة للورم بهوامش كافية ، وفقا للكلية الملكية لعلماء الأمراض6. وتعتبر الهوامش >5 ملم (واضحة) كافية، في حين تعتبر الهوامش من 0 إلى 5 ملم غير كافية.
هوامش الاستئصال الكافية تؤدي إلى البقاء على قيد الحياة أعلى وانخفاض في معدلات تكرار المحلية من OCSCC7،8،9. تؤدي عمليات استئصال الورم ذات الهوامش غير الكافية إلى الحاجة إلى العلاج المساعد (العلاج الإشعاعي بعد الجراحة و / أو العلاج الكيميائي). وهذا يجلب عبئا إضافيا للمريض، وزيادة المراضة والحد من نوعية الحياة10. هامش استئصال هو العامل الوحيد التكهني الأورام التي الجراح وأخصائي علم الأمراض يمكن أن تؤثر.
وقد أظهرت التقارير الأخيرة أن عمليات الاستئصال الكافية لا تتحقق إلا في 15٪ -26٪ من الحالات7و8و11. هذه النتائج السيئة سببها التشريح المعقد تجويف الفم وعدم وجود التوجيه أثناء العملية الجراحية. أثناء الجراحة، يمكن للجراح الاعتماد فقط على الفحص والجس والتصوير قبل الجراحة.
حالة الهامش النهائي يلي عدة أيام فقط بعد العملية. إذا تم مواجهة هامش غير كاف في التقييم المرضي النهائي ، فإن العملية الثانية عادة ما لا تكون خيارا ، لأن إعادة بناء سرير الجرح عادة ما تلتئم بحلول ذلك الوقت. وعلاوة على ذلك، فإن العملية الثانية ليست فعالة في معظمها، لأن نقل الهامش غير الكافي أكثر صعوبة في بيئة ما بعد الجراحة.
للتغلب على عدم وجود معلومات أثناء العملية حول حالة الهامش ، تم تنفيذ التقييم الداخلي لهوامش الاستئصال (IOARM) الذي يحركه العينة في عام 20139. أصبح معيار الرعاية في المعهد في عام 2015. ويرد وصف هنا لطريقة مكتب إدارة الموارد البشرية بالتفصيل لتمكين الزملاء في المعاهد الأخرى من تنفيذ هذا البروتوكول.
Protocol
Representative Results
Discussion
الهدف من العلاج الجراحي لمرضى OCSCC هو الإزالة الكاملة للورم مع هوامش كافية. لا يتحقق هذا في كثير من الأحيان ، مما ألهم لتصميم نهج معدل لجراحة سرطان الفم مع التركيز على التقييم أثناء العملية الجراحية لهوامش استئصال الأسنان. وبصرف النظر عن هوامش استئصال، عوامل الورم السلبية الأخرى مثل نمط الغزو، الغزو العاممي، والغزو اللمفاوي الوعائي تؤثر أيضا على تكرار المحلية. ومع ذلك، من بين جميع عوامل الورم السلبية، يمكن للجراحين وأخصائيي علم الأمراض التأثير فقط على هوامش استئصال7و8و11.
وقد نفذت طريقة IOARM التي تحركها العينة في عام 2013؛ وكان هذا في نهاية المطاف بدعم من الأدلة التي تحركها عينة IOARM متفوقة على عيب يحركها IOARM7،13،14،15،16،17. وأدى ذلك إلى توصيتها من قبل AJCC في عام 201718. وتجدر الإشارة إلى أن طريقة IOARM التي تعتمد على العينات أصبحت معيار الرعاية في المعهد في عام 2015. وفي الفترة من عام 2013 حتى عام 2020، تم تنفيذ مكتب إدارة الموارد البشرية في 304 حالات بزيادة حادة عن عام 2018.
من المهم أن ندرك أن تطوير وتنفيذ طريقة IOARM يشمل العديد من الموظفين (أخصائيو الأمراض / الجراحين / المساعدين / المتدربين / الباحثين) ، من أجل جعلها مستوى الرعاية. وقد شارك العديد من المهنيين، خلال سنوات عديدة، في تطوير هذا البروتوكول، الذي هو في الواقع قوة الأسلوب. وقد بدأ تطوير هذه الطريقة في عام 2013 وتوصل إلى توافق في الآراء في عام 2015. وقد تحقق ذلك على أساس الاجتماعات التي عقدت أسبوعيا وأجريت خلالها مناقشات بشأن جميع المرضى الذين عولجوا بجراحة، بما في ذلك مكتب إدارة الموارد البشرية. وبهذه الطريقة، كان من الممكن ضبط الإجراء وتحسينه في الوقت المناسب. وإلى جانب ذلك، مكنت الاجتماعات التي عقدت كل أسبوعين من جمع البيانات المرتقبة، التي توفر الأساس لدراسات الأداء والمتابعة9. وعلاوة على ذلك ، لكل حالة ، ضمن الفريق عدم المساس بالأمراض النهائية بسبب IOARM. وأخيرا، من المهم أن ندرك أن هذا النوع من التقييم هو عملية ديناميكية وسيخضع دائما لتغييرات نحو التحسين.
مع طريقة IOARM المستندة إلى العينة ، يتم تقييم الهوامش عن طريق الفحص والجس والشقوق المتعامدة (الإيرادات). ويوفر هذا النهج تقديرا دقيقا قدر الإمكان للهوامش بالملليمترات ويمكن من الحصول على تغذية مرتدة بشأن ما إذا كانت هناك حاجة إلى إجراء استئصال إضافي وما ينبغي أن تكون عليه الأبعاد. ووصف كوبيك وآخرون عدة أسباب (مثل إجراء عمليات استئصال إضافية في موقع غير صحيح، والتوجه غير الصحيح للقسم الإضافي، والأبعاد غير الصحيحة للقسم الإضافي) لإجراء عمليات استئصال إضافية لتكون غير كافية17. IOARM هو وسيلة قيمة ولكن فقط عندما يرافقه طريقة نقل دقيقة قدر الإمكان من هوامش غير كافية لتمكين الجراح لإجراء استئصال إضافية كافية. العلاقة المكانية بين استئصال إضافية والعينة الرئيسية هي العامل الرئيسي. لذلك، تم تطوير طريقة نقل بسيطة ولكن أنيقة كما هو موضح في الشكل 1 ووصفها بالتفصيل من قبل فان لانشوت وآخرون. تسمح هذه الطريقة للجراح بإجراء عملية استئصال إضافية بناء على نقل الهامش غير الكافي المحدد بواسطة العلامات الموجودة في سرير الجرح. على سبيل المثال، تم العثور على هامش 2 مم بين العلامات 1-2-3، الجراح ينفذ استئصال إضافية حول العلامات 1-2-3 مع سمك 4 ملم. وتبين أن طريقة النقل هذه فعالة من خلال نتائج Smits et al.9.
يتم دعم طريقة IOARM هذه من خلال إجراء القسم المجمد فقط إذا كان الورم لا يمكن تمييزه بشكل كلي عن الأنسجة المحيطة (على سبيل المثال ، تليف الأنسجة بعد العلاج الإشعاعي أو تكوين ندبة بعد الجراحة السابقة ، أو أنسجة الغدة اللعابية). تستخدم بعض المعاهد نهجا آخر ، حيث يتم أخذ الأقسام المجمدة من العينة من جميع الأرباع13،19. هذا الأسلوب يتيح بروتوكول أكثر توحيدا. ومع ذلك، قد لا تكون شمولية هذه الطريقة فعالة دائما. وعلاوة على ذلك، هناك حاجة إلى أقسام مجمدة متعددة مكلفة، وتستغرق وقتا طويلا، ولا يمكن لجميع المعاهد الوصول إليها. الطريقة الموصوفة أكثر كفاءة لأن منطقة الاهتمام يتم اختيارها مسبقا (أي منطقة الهامش غير الكافي المشبوه) وبالتالي فهي أرخص وأسرع ومتاحة لكل معهد. هذا وفقا للنتائج السابقة التي تم تجميدها تحليل القسم لا يحسن دقة IOARM عينة يحركها على أساس الإيرادات في معظم الحالات وليس فعالة من حيث التكلفة20،21،22.
وفقا للأدب >93٪ من جميع الهوامش غير كافية وجدت في هوامش استئصال تحت الموكوسال23. وهذا يتماشى مع النتائج التي توصل إليها المعهد. غالبا ما يكون من السهل اكتشاف التعديلات المخاطية مع خلل التنسج / CIS عالي الجودة أثناء IOARM ، فقط في حالات قليلة ، يوصى بإجراء قسم مجمد. حتى الآن في فوج IOARM ، لم يتم مواجهة أي هوامش إيجابية مغشاء المخاطية فيما يتعلق بالسرطان أو خلل التنسج عالي الجودة / CIS.
على الرغم من أن IOARM المستندة إلى العينة تحسن بشكل كبير معدل عمليات الاستئصال الكافية في مرضى OCSCC وبالتالي تحسن نتيجة المريض7و9و22و21، إلا أن تنفيذه على نطاق واسع متخلف. السبب الرئيسي لهذا هو حقيقة أن الإيرادات من الأنسجة الطازجة غير بديهية لعلماء الأمراض. يخشى أخصائيو علم الأمراض من أن الأنسجة الطازجة التي تحقق دخلا ستتدهور في التوجه التشريحي والشكل وحجم العينة ، وبالتالي ستؤثر على التقييم النسيجي النهائي24و25. ومع ذلك، فإن التدابير المنصوص عليها في البروتوكول تمنع هذه الآثار السلبية المحتملة. منذ تنفيذ هذا البروتوكول ، لم يتم تغيير التوجه التشريحي والشكل والحجم للعينة ولم يتم اختراق التقييم المرضي النهائي (المخطوطة قيد الإعداد).
وعلى الرغم من أن الوقت الإضافي اللازم لتنفيذ برنامج إدارة الموارد البشرية غير كاف، فمن الواضح أنه لا توجد عقبات حقيقية أمام تنفيذ نظام إدارة الموارد البشرية، ولكن يجب أن يكون هناك استعداد للذهاب من خلال منحنى التعلم، فيما يتعلق بإيرادات الأنسجة الطازجة وتحديد هوامش غير كافية. أهم شرط أساسي هو فريق متخصص وتعاوني من الجراحين وأخصائيي علم الأمراض. في هذه الدراسة، تم وصف طريقة IOARM لجراحة سرطان الرأس والرقبة، التي يمكن تنفيذها بسهولة في كل معهد وخلال أي جراحة سرطان أخرى. يحسن هذا البروتوكول بشكل كبير معدل عمليات الاستئصال الكافية مع تقليل الحاجة إلى العلاج الإشعاعي بعد الجراحة وتحسين نتائج المريض. ستساعد طريقة IOARM التي تعتمد على العينة الجراحين على إجراء جراحة لأول مرة وسيستفيد المرضى.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
نشكر باس ج. فان فرامل وروكسينا هاك على مساعدتهما في أداء IOARM. كلارا أ. بومان زيفنبرغن، إيان أوفردوين، وسيلفي ل. سابيران – سنغوريدو لمساعدتهم ودورهم الداعم في ضمان اللوجستيات والمعدات وتوافر الموظفين في قسم علم الأمراض.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer–surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology– Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
