Intraoperative Beurteilung von Resektionsrändern bei Mundhöhlenkrebs: So geht's
Summary
Ziel dieses Protokolls ist es, einen klaren Überblick über die probengetriebene intraoperative Beurteilung von Resektionsrändern zu geben. Es wird empfohlen, dieses Protokoll umzusetzen, um die Patientenversorgung an anderen Instituten zu verbessern.
Abstract
Das Ziel der onkologischen Kopf-Hals-Chirurgie ist die vollständige Tumorresektion mit ausreichenden Resektionsrändern unter Beibehaltung der akzeptablen Funktion und des Aussehens. Für das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle (OCSCC) zeigten verschiedene Studien, dass nur 15% -26% aller Resektionen ausreichend sind. Ein Hauptgrund für die geringe Anzahl adäquater Resektionen ist der Mangel an Informationen während der Operation; der Margin-Status ist erst nach der abschließenden histopathologischen Beurteilung, Tage nach der Operation, verfügbar.
Die Chirurgen und Pathologen des Erasmus MC University Medical Center in Rotterdam begannen 2013 mit der Implementierung der probengesteuerten intraoperativen Bewertung der Resektionsränder (IOARM), die 2015 zum Behandlungsstandard wurde. Diese Methode ermöglicht es dem Chirurgen, eine unzureichende Resektion in eine adäquate Resektion umzuwandeln, indem er während der ersten Operation eine zusätzliche Resektion durchführt. Die intraoperative Beurteilung wird durch ein Umsiedlungsverfahren unterstützt, das eine genaue Identifizierung unzureichender Ränder (auf der Probe) im Wundbett ermöglicht.
Die Umsetzung dieses Protokolls führte zu einer Verbesserung der adäquaten Resektionen von 15%-40%. Das probengesteuerte IOARM ist jedoch nicht weit verbreitet, da das Brutto von frischem Gewebe für Pathologen kontraintuitiv ist. Es besteht die Befürchtung, dass das Auffüllen von frischem Gewebe die anatomische Orientierung, Form und Größe der Probe verschlechtert und daher die endgültige histopathologische Beurteilung beeinflusst. Diesen möglichen negativen Auswirkungen wird durch das beschriebene Protokoll entgegengewirkt. Hier wird das Protokoll für probengetriebenes IOARM detailliert vorgestellt, wie es am Institut durchgeführt wird.
Introduction
Jedes Jahr werden weltweit rund 350.000 neue Patienten mit Krebs in der Mundhöhle diagnostiziert; 90% der Fälle sind Plattenepithelkarzinome1. Die Sterblichkeitsrate beträgt 175.000 weltweit pro Jahr und das 5-Jahres-Überleben beträgt 50% bis 64,8%1,2,3,4.
Die primäre Behandlung des Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle (OCSCC) ist dieOperation 5. Das Ziel der Operation ist die vollständige Entfernung des Tumors mit ausreichenden Margen, so das Royal College of Pathologists6. Ränder >5 mm (klar) werden als ausreichend angesehen, während Ränder von 0-5 mm als unzureichend angesehen werden.
Ausreichende Resektionsmargen führen zu einem höheren Überleben und einer Verringerung der lokalen Rezidivraten von OCSCC7,8,9. Tumorresektionen mit unzureichenden Margen führen zur Notwendigkeit einer adjuvanten Therapie (postoperative Strahlentherapie und/oder Chemotherapie). Dies bringt eine zusätzliche Belastung für den Patienten mit sich, erhöht die Morbidität und verringert die Lebensqualität10. Der Resektionsrand ist der einzige onkologische prognostische Faktor, den der Chirurg und Pathologe beeinflussen kann.
Jüngste Berichte haben gezeigt, dass ausreichende Resektionen nur in 15%-26% der Fälle erreicht werden7,8,11. Diese schlechten Ergebnisse werden durch die komplexe Anatomie der Mundhöhle und den Mangel an intraoperativer Führung verursacht. Während der Operation kann sich der Chirurg nur auf Inspektion, Palpation und präoperative Bildgebung verlassen.
Der endgültige Margin-Status folgt erst einige Tage nach der Operation. Tritt bei der abschließenden pathologischen Beurteilung ein unzureichender Spielraum auf, kommt eine zweite Operation in der Regel nicht in Frage, da die Wundbettrekonstruktion zu diesem Zeitpunkt in der Regel verheilt ist. Darüber hinaus ist eine zweite Operation meist nicht effektiv, da die Verlagerung der unzureichenden Marge im postoperativen Umfeld noch schwieriger ist.
Um den Mangel an intraoperativen Informationen über den Margenstatus zu beheben, wurde 2013 eine probengesteuerte intraoperative Bewertung der Resektionsmargen (IOARM) eingeführt9. Es wurde 2015 zum Standard der Versorgung im Institut. Hier wird die IOARM-Methode im Detail beschrieben, um Kollegen an anderen Instituten die Implementierung dieses Protokolls zu ermöglichen.
Protocol
Representative Results
Discussion
Das Ziel der chirurgischen Behandlung von OCSCC-Patienten ist die vollständige Entfernung des Tumors mit ausreichenden Margen. Dies wird zu oft nicht erreicht, was dazu inspirierte, einen angepassten Ansatz für die orale Krebschirurgie mit Schwerpunkt auf der intraoperativen Beurteilung der Resektionsränder zu entwickeln. Abgesehen von den Resektionsrändern beeinflussen auch andere nachteilige Tumorfaktoren wie das Muster der Invasion, der perineuralen Invasion und der lymphovaskulären Invasion das lokale Rezidiv. Von allen unerwünschten Tumorfaktoren können Chirurgen und Pathologen jedoch nur die Resektionsränder7,8,11beeinflussen .
Die probengetriebene IOARM-Methode wurde 2013 implementiert; dies wurde schließlich durch den Nachweis gestützt, dass probengetriebenes IOARM dem defektgetriebenen IOARM7,13,14,15,16,17überlegen ist. Dies führte zu seiner Empfehlung des AJCC im Jahr 201718. Bemerkenswert ist, dass die probengetriebene IOARM-Methode 2015 zum Standard der Versorgung im Institut wurde. Von 2013 bis 2020 wurde der IOARM in 304 Fällen durchgeführt, mit einem steilen Anstieg gegenüber 2018.
Es ist wichtig zu erkennen, dass die Entwicklung und Implementierung einer IOARM-Methode viele Mitarbeiter (Pathologen / Chirurgen / Assistenten / Auszubildende / Forscher) umfasst, um sie zum Behandlungsstandard zu machen. Viele Fachleute waren während vieler Jahre an der Entwicklung dieses Protokolls beteiligt, was eigentlich die Stärke der Methode ist. Die Entwicklung dieser Methode begann 2013 und erreichte 2015 einen Konsens. Dies wurde auf der Grundlage der zweiwöchentlichen Treffen erreicht, in denen Gespräche über alle mit der Operation behandelten Patienten, einschließlich IOARM, stattfanden. Auf diese Weise war es möglich, das Verfahren zeitnah anzupassen und zu verfeinern. Darüber hinaus ermöglichten die zweiwöchentlichen Treffen eine prospektive Datenerhebung, die die Grundlage für die Leistungs- und Folgestudienbildet 9. Darüber hinaus stellte das Team in jedem Fall sicher, dass die endgültige Pathologie nicht durch IOARM beeinträchtigt wurde. Schließlich ist es wichtig zu erkennen, dass diese Art der Bewertung ein dynamischer Prozess ist und immer Veränderungen in Richtung Verbesserung erfahren wird.
Bei der probengetriebenen IOARM-Methode werden die Ränder durch Inspektion, Palpation und senkrechte Schnitte (Grossing) beurteilt. Dieser Ansatz ermöglicht eine möglichst genaue Schätzung der Margen in Millimetern und ermöglicht eine Rückmeldung darüber, ob eine zusätzliche Resektion erforderlich ist und wie die Abmessungen aussehen sollten. Kubik et al. beschrieben mehrere Gründe (z.B. zusätzliche Resektion an einer falschen Stelle, die falsche Ausrichtung der zusätzlichen Resektion, falsche Abmessungen der zusätzlichen Resektion) dafür, dass zusätzliche Resektionen unzureichend sind17. Das IOARM ist eine wertvolle Methode, aber nur, wenn es von einer möglichst genauen Umsiedlungsmethode mit unzureichenden Margen begleitet wird, damit der Chirurg eine adäquate zusätzliche Resektion durchführen kann. Die räumliche Beziehung zwischen der zusätzlichen Resektion und der Hauptprobe ist der Schlüsselfaktor. Daher wurde eine einfache, aber elegante Umsiedlungsmethode, wie in Abbildung 1 gezeigt, von Van Lanschot et al.12entwickelt und detailliert beschrieben. Diese Methode ermöglicht es dem Chirurgen, eine zusätzliche Resektion durchzuführen, die auf der Verlagerung des unzureichenden Randes basiert, der durch die Tags im Wundbett definiert ist. Zum Beispiel findet sich ein Rand von 2 mm zwischen den Tags 1-2-3, der Chirurg führt eine zusätzliche Resektion um die Tags 1-2-3 mit einer Dicke von 4 mm durch. Diese Umsiedlungsmethode wird durch die Ergebnisse von Smits et al.9als wirksam erwiesen.
Diese IOARM-Methode wird durch ein Eingefrorenschnittverfahren nur dann unterstützt, wenn der Tumor makroskopisch nicht vom umgebenden Gewebe (z.B. Gewebefibrose nach Strahlentherapie oder Narbenbildung nach vorangegangener Operation oder Speicheldrüsengewebe) unterschieden werden kann. Einige Institute verwenden einen anderen Ansatz, bei dem gefrorene Abschnitte aus der Probe aus allen Quadranten13,19entnommen werden. Diese Methode ermöglicht ein standardisierteres Protokoll. Die Vollständigkeit dieser Methode ist jedoch möglicherweise nicht immer effizient. Darüber hinaus werden mehrere eingefrorene Abschnitte benötigt, was kostspielig, zeitaufwendig und nicht für alle Institute zugänglich ist. Die beschriebene Methode ist effizienter, da die Region von Interesse vorausgewählt ist (d.h. Region mit verdächtig unzureichender Marge) und daher billiger, schneller und für jedes Institut verfügbar ist. Dies steht im Einklang mit früheren Erkenntnissen, dass die Analyse eingefrorener Abschnitte die Genauigkeit von probengesteuertem IOARM auf der Grundlage von Bruttowerten in den meisten Fällen nicht verbessert und nicht kosteneffizient ist20,21,22.
Laut Literatur >93% aller unzureichenden Ränder finden sich an den submukösen Resektionsrändern23. Das deckt sich mit den Erkenntnissen des Instituts. Schleimhautveränderungen mit hochgradiger Dysplasie/CIS sind während IOARM oft leicht zu erkennen, nur in wenigen Fällen wird ein eingefrorener Abschnitt empfohlen. Bisher wurden in der IOARM-Kohorte keine positiven Schleimhautränder in Bezug auf Krebs oder hochgradige Dysplasie/CIS festgestellt.
Obwohl das probengesteuerte IOARM die Rate adäquater Resektionen bei OCSCC-Patienten signifikant verbessert und folglich das Patientenergebnis7,9,22,21verbessert , hinkt seine breite Implementierung hinterher. Die Hauptursache dafür ist die Tatsache, dass das Brutto von frischem Gewebe für Pathologen kontraintuitiv ist. Die Pathologen befürchten, dass das Grobwerden von frischem Gewebe die anatomische Orientierung, Form und Größe der Probe verschlechtert und daher die endgültige histopathologische Beurteilung beeinflusst24,25. Die im Protokoll vorgeschriebenen Maßnahmen verhindern jedoch diese möglichen negativen Auswirkungen. Seit der Implementierung dieses Protokolls wurden die anatomische Ausrichtung, Form und Größe der Probe nie verändert, noch wurde die endgültige pathologische Beurteilung jemals beeinträchtigt (Manuskript in Vorbereitung).
Obwohl für die Durchführung von IOARM wenig zusätzliche Zeit erforderlich ist, ist es klar, dass es keine wirklichen Hindernisse für die Implementierung von IOARM gibt, aber es muss die Bereitschaft bestehen, eine Lernkurve zu durchlaufen, was das Einbringen von frischem Gewebe und die Identifizierung unzureichender Margen betrifft. Die wichtigste Voraussetzung ist ein engagiertes und kooperatives Team von Chirurgen und Pathologen. In dieser Studie wurde eine IOARM-Methode zur Kopf-Hals-Krebschirurgie beschrieben, die in jedem Institut und bei jeder anderen Krebsoperation problemlos eingesetzt werden kann. Dieses Protokoll verbessert signifikant die Rate adäquater Resektionen und reduziert gleichzeitig die Notwendigkeit einer postoperativen Strahlentherapie und verbessert das Patientenergebnis. Die probengesteuerte IOARM-Methode wird Chirurgen helfen, eine erstmalige richtige Operation zu erreichen, und die Patienten werden davon profitieren.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Wir danken Bas J. van Brakel und Roxanna Haak für ihre Hilfe bei der Durchführung von IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin und Silvy L. Sabiran – Singoredjo für ihre Unterstützung und unterstützende Rolle bei der Sicherstellung von Logistik, Ausrüstung und Verfügbarkeit von Personal in der Pathologieabteilung.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer–surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology– Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
