口腔癌における切除マージンの術中評価:これが方法です

本研究は、医療倫理委員会(MEC-2015-150)によって承認されました。 注: 図または例のすべての患者および人事情報は架空のものです(すなわち、XXXXXとYYYY)。 1. 手術前 手術部門: 手術計画中のIOARMの要求。 病理学部門:ロジスティックス/機器( 材料表を参照)と人員(病理学者/病理学常駐およびアシスタント)の可用性を確保します。 2. 手術中 作業室(OR) 関係するすべての人員が再配置プロトコル12に精通していることを確認します。 再配置プロトコルに従います。 手術開始前に、少なくとも30分間、クロルヘキシジンにタグを沈めます。 意図した切除線の両側にタグを組み合わせ(表面的および深い)、一方のタグが切除標本にあり、もう一方のタグが創傷床の対応する場所(図1A)に残るように配置する( 図1A)、Van Lanschotらら。 タグの各ペアの間で切り取ります。 腫瘍を有する検体を取り除く(各ペアから1つのタグが創傷床に残る、図1B)。 タグの解剖学的位置を明確に示す病理要求フォームに記入してください(例えば、タグ1 = 前部、タグ2= 上位)。 病理要求フォームに、検査片の外科的処置関連の欠陥と、タグに関連するそれらの位置を記録する。注: 手順に関連する欠陥は、誤った切除面を作成し、IOARMと最終病理の両方で不十分なマージンの不適切な割り当てにつながる可能性があります。 検体を病理部に持って行く。 図1: 再配置プロトコルの図示( A) タグのペアワイズでの適用(B)創傷ベッドと標本の両方を各ペアの1つのタグで。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。 IOARM – グロスルーム(GR)、病理部門 試料を水ですすい、ガーゼや紙で軽く軽くたたきます。注: 次のステップを写真で登録し、電子患者ファイル(EPF)に保存します。 解剖テンプレートに一般的な情報(日付、患者ID、病理番号、外科医、病理学者、標本の種類、および使用されたタグ)を記録します。 解剖用テンプレート上のタグの位置を示します (図 2)。 解剖テンプレート上に標本を置きます。 図2: IOARMの解剖テンプレートの例を参照してください 。 標準プロトコルに従って切除面をインク(例えば、優れた青と緑) 検体を目視で触診(病理学者および外科医)によって検査する。 解剖用テンプレート上の疑わしい領域の位置 (つまり、マージン <5 mm) を示し、番号付きタグに関連付けます(IOARM の結果、図 2)。 疑わしい領域で切除面に対して垂直な切開を行う(図3A)。標本の大きさや疑わしい領域に応じて、約5mmの距離で1つ以上の切開を行います。切開が複数ある場合は、切開をIOA1、IOA2などと数えます。 組織セクションの余白(すなわち、切除面と腫瘍境界の距離)を測定し、解剖テンプレート上で正確な値をmm単位で記録する(IOARMの結果、図3C)。注:腫瘍境界がマクロ的に区別できない場合(例えば、腫瘍は、周囲の線維性または唾液腺組織と区別することができない)、凍結されたセクションによる顕微鏡的分析が示される。 図3:IOARMの図 (A)触診により疑わしい領域を同定した後に行う垂直切開。(B) マージンが測定されます。(C) IOARM の結果と推奨内容が記録されます。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。 操作の完了、ステップ 2.2.19 に進みます。十分なマージンが検出された場合(すなわち、追加の切除は必要ありません)。 不十分なマージンが検出された場合は、タグに基づいて正確な位置を示し、テンプレートに記録します。外科的または技術的に達成可能な場合は、追加の切除を進める、ステップ2.2.13。 追加の切除ができない場合は、テンプレートの理由に注釈を付けてください (セクション追加のコメント、図 2)。 正確な位置に基づいて追加の切除を推奨(病理学者/外科医)、十分な切除を達成するために必要な厚さを示す(図3C)。注: マージンが不十分な場合は、正のマージンを使用する場合は、追加の切除に対して最小の厚さ 6 mm を推奨する必要があります。 追加の切除が受け取られるまで、主切除標本を冷蔵庫に保管してください。 IOARMの記録に基づいて、タグに関連して追加の切除領域を(外科医)移動する(図3C)。 追加の切除を実行します。 追加の切除を GR に送信します。 (病理学者)その場所(タグに基づく)とそのサイズに関する追加の切除の正確さを確認します。注: 上記の手順は、近いマージンの場合に適用されます。プラスマージンの場合、追加の切除のIOARMが必要です(病理学者)。外科医は手術を完了する前に、第二のIOARMの結果を待つ。 残りのタグを傷床から取り除き(外科医)、手術を完了します。 解剖テンプレートからEPFにすべてのデータをコピー(病理学者)します。 3. IOARM後 – グロスルーム(GR)、病理部門 注:解剖学的な方位と標本の形状を維持するために、次の手順を実行します。 IOARM中に記録されたタグと写真に基づいて、すべての組織断面(断面および極端)の正しい方向で標本を組み立て直します。注:断面は標本の中央にあり、極端は標本の外側の部分です。 コルクの部分を組織切片よりわずかに大きく切ります。 コルクの一部に各組織セクションを置きます。 組織部の周りのコルクに永久的なマーカーで線を引き、写真を撮ります(図4A)。 極端を除くすべての組織セクションの上にコルクの別の部分を置く(図4B)。 上部と下のコルクを、組織セクションの間に、組織セクションの端の隣に両方のコルクを通してピンを配置することによって、組織セクションを通してではなく、組織セクションを通してピンを一緒に保つ(図4B)。 図4:解剖学的配向と組織切片の形状を維持する方法の図 示(A)組織セクションは、永久的なマーカーを有する組織セクションの周りにコルクに描かれた線を持つコルクの一部に置かれている。(B)ピンは極端の上に斜めに配置され、コルクの別の部分は、組織セクションの上に配置されます。(C)組み立て直された新鮮な標本のイラストは、隣接するコルクを穿刺するピンと一緒に保たれている。(D) 組み立て直しの固定標本の図は、隣接するコルクを穿刺するピンと一緒に保管されている。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。 極端をコルクの別の部分に置きます(図4A)。 組織の上にピンを斜めに配置し、コルクを組織の端のすぐ横に突き刺すことによって、コルクに付けられた極端を保ちます(図4B)。注意: ピンで検体を穿刺しないでください。 標本全体を組み立て直す:正しい解剖学的配向で一緒に極端を含むすべての組織切片を入れる。 隣接するコルクを穿刺して、すべての組織切片を一緒に保つ(図4C)。 解剖テンプレート上の正しい向きで標本を配置し、写真を撮ります。 試料をホルムアルデヒド溶液(ホルマリン4%)に入れる。注:適切な固定のために、紙片を標本の上に置いてホルマリンに沈めておくことができます。 事故を避けるために、検体(例えば、注意針/ピン)を持つ容器に明確かつ目に見える警告ノートを作成します。 標準的な病理学の議定書に従って、さらなる処理のための標本と容器を貯える。 4. IOARM後の固定標本の総計 注:ホルマリン固定後、検体は、IOARMを実行した病理学者/常駐/助手によって好ましいグロス化されるべきである。 注意: 容器から試料を取り外す際は、針/ピンに注意してください。 制度的な総額プロトコルに従ってください。注: 正しい方向を確認し、IOARM と最終病理評価間のマージン状態の比較を容易にするために追加の措置を講じてください。 IOARMの写真を参照してください。 容器から標本を取り出します。 すべての組織切片が存在するかどうかを確認します。 解剖テンプレート上の正しい向きで標本を配置し、写真を撮ります(図4D)。 ピンを取り外します。 個々の組織切片を対応するコルクで分離します。 各組織セクションの写真を、対応するコルクで撮影し、組織セクションの周りに描かれた線に焦点を当てて、固定後の組織の収縮の可能性を評価する(図5)。 図5:コルクに面した切断面を持つ極端の図は、ピンを傾けてコルクに対して保持されています。 (B) 固定後。(C)極端の切断面は、固定後に平坦化します。この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。 コルクから体系的にすべての組織切片を取り外します(例えば、前から後方へ、または左から右に開始します)。 IOARM組織切片を標準の最終組織切片(厚さ2〜3mm)にグロスする。 すべての最終的な組織切片を正しい解剖学的方向(例えば、前から後方へ)に、グロステーブルの上の紙の上に置きます。 紙の上に永久的なマーカーを付けて、すべての最終組織セクションに連続して番号を付けます(図6)。 永久マーカーを使用して IOARM の位置にアセトを付けます (図 6)。 すべての最終的な組織セクションを含む写真を撮り、EPFに保存します(図6)。 関連する最終組織セクションとIOARMセクションを選択して、最終的な病理学的評価のためにさらに処理します。 図6: IOARMの位置が示されたグロス標本 対応する数字1-5は左から右への組織切片を指す。A-Eは、組織病理学的評価に含まれる組織切片に対応する。なお、凍結部(FS)により評価された残りの組織部分は、永久HE染色部と直接比較できるように指示される。 この図の大きなバージョンを表示するには、ここをクリックしてください。 5. 最終的な病理的評価 – 最終的なマージンステータスに対するIOARMの影響 ローカルの標準化されたプロトコルに従ってください。ここで続くプロトコルは、PALGA(病理学的アナトミッシュ・ランドライク・ゲオートマチゼール・アーチーフ、オランダの組織および細胞病理学の全国的なネットワークとレジストリ)の国家ヘッドネックプロトコルで、最終的な標準化された構造化病理報告書の作成を行っています。注:このプロトコルは、米国がん合同委員会(AJCC)、国際がん対策連合(UICC)、世界保健機関(WHO)の最新の基準に基づいています。 粘膜、粘膜下、骨を含むすべてのマージンをミリメートルで評価します。 不十分なマージンが見つかった場合は、その範囲にアポイントニング(例えば、粘膜下マージン前部は3.5mm、6mmの軌道上に延びる)を付け出す。 異形成の存在と粘膜切除のマージンのその等級を評価する。 メインの標本で測定されたマージンに、追加の切除(実行した場合)の寸法を追加して、最終的なマージンを示します。 主検体の病理報告に追加切除の固有の病理番号を記録する(例えば、マージン:前部6mm、後部8mm、上位6mm(3mmの追加切除、H20-2021を含む)、下7mm、内側5.3mm)。 IOARM 中に見つかったマージンを確認します。 この検証の結果にコメントを付ける(例えば、術中評価中に見つかったNBマージンは、最終的な病理に基づくマージンと一致している)。注: IOARM に必要な時間は、手術のワークフローを妨げないように制限する必要があります。研究所では、IOARMは約10分かかります。外科医と病理学者はIOARMを一緒に行います。再配置方法(手術中にタグを配置する)には、追加の時間5分が必要です。これは、物流によって各研究所によって異なります。