구강 암의 절제술 마진의 수술 내 평가 : 이것은 방법입니다
Summary
이 프로토콜의 목표는 절제 마진에 대한 표본 중심의 수술 내 평가에 대한 명확한 개요를 제공하는 것입니다. 다른 기관에서 환자 치료를 개선하기 위해이 프로토콜을 구현하는 것이 좋습니다.
Abstract
머리와 목 종양학 수술의 목표는 허용 가능한 기능과 외관을 보존하면서 적당한 절제술 마진을 가진 완전한 종양 절제술입니다. 구강 부평상피 세포 암 (OCSCC)의 경우, 다른 연구는 모든 절제술의 단지 15%-26 %가 적절하다는 것을 보여주었습니다. 적절한 절제술의 낮은 수에 대한 주요 이유는 수술 중 정보의 부족이다; 마진 상태는 수술 후 며칠 동안 최종 조직 병리학 평가 후에만 사용할 수 있습니다.
로테르담에 있는 에라스무스 MC 대학 의료 센터의 외과 의사와 병리학자는 2015년에 배려의 표준이 된 2013년에 절제술 마진 (IOARM)의 표본 중심의 수술 내 평가의 실행을 시작했습니다. 이 방법을 사용하면 외과 의사가 초기 수술 중에 추가 절제술을 수행하여 부적절한 절제술을 적절한 절제술로 바꿀 수 있습니다. 수술 내 평가는 상처 침대에서 부적절한 마진 (표본에서 발견)을 정확하게 식별 할 수있는 재배치 방법 절차에 의해 지원됩니다.
이 프로토콜의 구현으로 인해 15%-40%에서 적절한 절제술이 개선되었습니다. 그러나, 표본 중심의 IOARM은 신선한 조직을 중증하는 것은 병리학자를 위한 반 직관적이기 때문에 널리 채택되지 않습니다. 새로운 조직을 총화하면 표본의 해부학 적 방향, 모양 및 크기를 악화시키고 따라서 최종 조직 병리학 평가에 영향을 미칠 것이라는 두려움이 존재합니다. 이러한 가능한 부정적인 영향은 설명된 프로토콜에 의해 반박됩니다. 여기서, 표본 구동 IOARM에 대한 프로토콜은 연구소에서 수행된 바와 같이 자세히 제시된다.
Introduction
매년, 약 350,000명의 새로운 환자는 구강에 있는 암으로 전 세계적으로 진단됩니다; 케이스의 90%는 편평상피세포암1입니다. 사망률은 전 세계적으로 연간 175,000명이며 5년 생존율은 50%에서64.8%1,2,3,4입니다.
구강 편평상피 세포 암 (OCSCC)의 1 차적인 치료는 수술5입니다. 외과의 목표는 적절한 마진을 가진 종양의 완전한 제거입니다, 병리학자의 왕립 대학에 따르면6. 마진 >5mm(클리어)는 적절한 것으로 간주되는 반면 0-5mm의 마진은 부적절하다고 간주됩니다.
적절한 절제 마진은 OCSCC7,8,9의더 높은 생존및 국부 재발율의 감소로 이어집니다. 부적당한 마진을 가진 종양 절제술은 보조 요법 (수술 후 방사선 요법 및/ 또는 화학 요법)에 대한 필요성을 초래합니다. 이것은 환자에 대한 추가 부담을 가져다, 이환율을 증가하고 삶의 질을 감소10. 절제 마진은 외과 의사와 병리학자가 영향을 미칠 수있는 유일한 종양학 예후 요소입니다.
최근 보고서에 따르면 적절한 절제술은7,8,11의경우 15%-26%에서만 달성되는 것으로 나타났습니다. 이러한 가난한 결과 구강의 복잡 한 해부학 및 수술 중 지침의 부족에 의해 발생. 수술 중 외과 의사는 검사, 심포지션 및 수술 전 이미징에만 의존 할 수 있습니다.
최종 마진 상태는 작업 후 며칠 후에만 따릅니다. 최종 병리학 평가에서 부적절한 마진이 발생하면 상처 침대 재건이 일반적으로 그 때까지 치유되어 있기 때문에 두 번째 수술은 일반적으로 옵션이 아닙니다. 더욱이, 제2 작업은 대부분 효과적이지 못하기 때문에 부적절한 마진의 재배치는 수술 후 설정에서 훨씬 더 어렵기 때문입니다.
마진 상태에 대한 수술 내 정보의 부족을 극복하기 위해 2013년9년에시행된 절제마진(IOARM)의 표본 중심 수술 내 평가가 구현되었다. 그것은 2015 년에 연구소에서 치료의 표준이되었다. 여기에 설명된 IOARM 방법은 다른 기관의 동료가 이 프로토콜을 구현할 수 있도록 하는 방법입니다.
Protocol
Representative Results
Discussion
OCSCC 환자의 외과 적 치료의 목표는 적절한 마진을 가진 종양의 완전한 제거입니다. 이것은 너무 자주 달성되지 않습니다, 이는 절제 마진의 수술 내 평가에 초점을 맞춘 구강 암 수술에 조정 된 접근 방식을 설계하는 데 영감을. 절제 마진이 이외에도 침략, 복부신경 침입 및 림프혈관 침략과 같은 다른 불리한 종양 요인도 현지 재발에 영향을 미칩니다. 그러나, 모든 불리한 종양 요인의, 외과 의사 및 병리학자는 절제 마진7,8,11에만영향을 미칠 수 있다.
표본 구동 IOARM 방법은 2013년에 구현되었습니다. 이것은 결국 표본 구동 IOARM이 결함 중심IOARM7,13,14,15,16,17보다우수하다는 증거에 의해 지원되었다. 그 결과 2017년18년AJCC의 추천을 받았다. 주목할 만한, 표본 중심IOARM 방법은 2015년에 연구소에 있는 배려의 표준이 되었습니다. 2013년부터 2020년까지 IOARM은 2018년부터 304건으로 급격한 증가를 보였습니다.
IOARM 방법을 개발하고 구현하는 것은 많은 인력 (병리학자 / 외과 의사 / 조수 / 연수생 / 연구원)을 포함한다는 것을 깨닫는 것이 중요합니다. 많은 전문가들이 수년 동안 이 프로토콜의 개발에 참여했는데, 이는 실제로 이 방법의 강점입니다. 이 방법의 개발은 2013년에 시작되어 2015년에 합의에 도달했습니다. 이는 IOARM을 포함한 수술로 치료된 모든 환자에 대한 논의가 진행된 2주간의 회의를 토대로 달성되었습니다. 이런 식으로 절차를 적시에 조정하고 구체화할 수 있었습니다. 또한, 2주간진행된 회의에서는 잠재 데이터 수집을 가능하게 했으며, 이는 성능 및 후속 연구9의기초를 제공합니다. 또한, 모든 경우에, 팀은 최종 병리가 IOARM 때문에 손상되지 않았다는 것을 확인했습니다. 마지막으로, 이러한 종류의 평가는 역동적인 과정이며 항상 개선을 향한 변화를 겪을 것이라는 점을 깨닫는 것이 중요합니다.
시편 구동 IOARM 방법을 사용하면 마진은 검사, 심피 및 수직 절개(grossing)에 의해 평가됩니다. 이 방법은 밀리미터에서 마진을 가능한 한 정확하게 추정하고 추가 절제가 필요한지 여부와 치수에 대한 피드백을 가능하게 합니다. Kubik et al.은 추가 절제술을 부적당한17에대해 몇 가지 이유(예: 잘못된 위치에 있는 추가 절제술, 추가 절제술의 잘못된 방향, 추가 절제술의 잘못된 차원)를 설명했다. IOARM은 귀중한 방법이지만 외과 의사가 적절한 추가 절제술을 수행 할 수 있도록 부적절한 마진의 가능한 정확한 재배치 방법을 동반할 때만 가능합니다. 추가 절제와 주 시편 사이의 공간 관계는 핵심 요소입니다. 따라서 도 1에 도시된 단순하지만 우아한 재배치 방법은 반 란스코트(Van Lanschot)등(12)에의해 상세히 기술되었다. 이 방법을 사용하면 외과 의사가 상처 침대의 태그에 의해 정의 된 부적절한 마진의 재배치에 따라 추가 절제술을 수행 할 수 있습니다. 예를 들어, 태그 1-2-3 사이에 2mm의 여백이 발견되며, 외과 의사는 4mm 두께로 태그 1-2-3 주위에 추가 절제술을 수행합니다. 이러한 재배치 방법은 Smits 외9의결과에 의해 효과적인 것으로 나타났다.
이러한 IOARM 방법은 종양이 주변 조직으로부터 거시적으로 구별될 수 없는 경우에만 냉동 단면 절차에 의해 지원된다(예를 들어, 방사선 요법 후 조직의 섬유증 또는 이전 수술 후 흉터 형성, 또는 타액 선 조직). 일부 기관은 모든 사분면13에서시편에서 냉동 섹션을 가져온 또 다른 접근 방식을 사용합니다13,19. 이 방법을 사용하면 보다 표준화된 프로토콜을 사용할 수 있습니다. 그러나 이 방법의 포괄적인 성이 항상 효율적이지는 않을 수 있습니다. 또한 비용이 많이 들고 시간이 많이 소요되며 모든 기관에서 액세스할 수 없는 여러 개의 냉동 섹션이 필요합니다. 관심 영역이 미리 선택되고(즉, 의심스러운 부적당한 마진의 영역)이므로 모든 기관에서 더 저렴하고 빠르며 사용할 수 있기 때문에 설명된 방법은 더 효율적입니다. 이는 냉동 단면 분석이 대부분의 경우 매출에 기초하여 시편 구동 IOARM의 정확도를 향상시키지 못하고 비용 효율적이지 않다는 이전 연구 결과에 따른 것이다20,21,22.
문헌에 따르면 >93% 모든 부당마진은 부막수여백(23)에서발견된다. 이것은 연구소의 연구 결과와 일치합니다. 고급 이형성증/CIS를 가진 점막 변경은 IOARM 도중 수시로 검출하기 쉽습니다, 단지 몇몇 경우에, 동결된 단면도를 추천합니다. 지금까지 IOARM 코호트에서는 암 또는 고급 이형성증/CIS에 관한 점막 양성 마진이 발생하지 않았습니다.
표본 중심의 IOARM이 OCSCC 환자에서 적절한 절제술속도를 크게 향상시키고 결과적으로 환자 결과를7,9,22,21로향상시켰음에도 불구하고 광범위한 구현이 지연되고 있습니다. 이것의 주요 원인은 신선한 조직의 총생산이 병리학자를위한 반 직관적이라는 사실이다. 병리학자는 새로운 조직을 총화하면 표본의 해부학 적 방향, 모양 및 크기를 악화시키고 따라서 최종 조직 병리학 평가(24,25)에영향을 미칠 것을 두려워합니다. 그러나 프로토콜에 규정된 측정값은 이러한 부정적인 영향을 방지합니다. 이 프로토콜의 구현 이후, 표본의 해부학적 방향, 모양 및 크기는 결코 변경되지 않았으며 최종 병리학 평가가 손상되지 않았습니다 (준비원고).
IOARM을 수행하기 위해 추가 시간이 거의 필요하지 않지만 IOARM을 구현하기 위해 실제 장애물이 존재하지 않는 것은 분명하지만, 새로운 조직의 매출과 부적절한 마진을 식별하는 것과 관련하여 학습 곡선을 통과하려는 의지가 있어야합니다. 가장 중요한 전제 조건은 외과 의사와 병리학자의 헌신적이고 협력적인 팀입니다. 이 연구에서는, 두경부 암 수술을 위한 IOARM 방법이 기술되었습니다, 그 쉽게 모든 기관에서 그리고 그밖 암 수술 도중 실행될 수 있습니다. 이 프로토콜은 수술 후 방사선 요법의 필요성을 수반적으로 줄이고 환자 결과를 개선하는 동시에 적절한 절제술 속도를 크게 향상시킵니다. 표본 중심의 IOARM 방법은 외과 의사가 처음으로 오른쪽 수술을 달성하는 데 도움이되며 환자는 도움이 될 것입니다.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
우리는 IOARM 을 수행하는 데 도움을 준 바스 J. 반 브레이크와 록산나 하크에게 감사드립니다. 클라라 A. 부만-젠베르겐, 이안 오버두인, 실비 엘 사비란 – 병리학 부서에서 물류, 장비 및 인력의 가용성을 보장하는 데 도움이되고 지원적인 역할을 담당한 Singoredjo.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
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