הערכה תוך ניתוחית של שולי כריתה בסרטן חלל הפה: זו הדרך
Summary
מטרת פרוטוקול זה היא לספק סקירה ברורה של הערכה תוך ניתוחית מונחית דגימה של שולי כריתה. מומלץ ליישם פרוטוקול זה כדי לשפר את הטיפול בחולים במוסדות אחרים.
Abstract
מטרת הניתוח האונקולוגי בראש ובצוואר היא כריתת גידול מלאה עם שולי כריתה נאותים תוך שמירה על תפקוד ומראה מקובלים. עבור קרצינומה של תאי קשקש בחלל הפה (OCSCC), מחקרים שונים הראו כי רק 15%-26% מכלל כריתות נאותות. סיבה מרכזית למספר הנמוך של כריתות נאותות היא חוסר מידע במהלך הניתוח; מצב השוליים זמין רק לאחר ההערכה ההיסטופתולוגית הסופית, ימים לאחר הניתוח.
המנתחים והפתולוגים במרכז הרפואי של אוניברסיטת ארסמוס MC ברוטרדם החלו ביישום הערכה תוך ניתוחית מונעת דגימה של שולי כריתה (IOARM) בשנת 2013, שהפכה לסטנדרט הטיפול בשנת 2015. שיטה זו מאפשרת למנתח להפוך כריתה לקויה ל כריתה נאותה על ידי ביצוע כריתה נוספת במהלך הניתוח הראשוני. הערכה תוך ניתוחית נתמכת על ידי הליך שיטת רילוקיישן המאפשר זיהוי מדויק של שוליים לקויים (שנמצאו על הדגימה) במיטת הפצע.
יישום פרוטוקול זה הביא לשיפור של כריתות נאותות מ 15%-40%. עם זאת, IOARM מונחה הדגימה אינו מאומץ באופן נרחב מכיוון שרקמה טרייה דוחה מנוגדת לאינטואיציה עבור פתולוגים. קיים החשש כי רקמה טרייה גורפת תדרדר את הכיוון האנטומי, הצורה והגודל של הדגימה ולכן תשפיע על ההערכה ההיסטופתולוגית הסופית. השפעות שליליות אפשריות אלה מנוגדות לפרוטוקול המתואר. כאן, הפרוטוקול עבור IOARM מונחה דגימה מוצג בפירוט, כפי שבוצע במכון.
Introduction
מדי שנה, כ -350,000 חולים חדשים מאובחנים ברחבי העולם עם סרטן בחלל הפה; 90% מהמקרים הם קרצינומה של תאיקשקש 1. שיעור התמותה הוא 175,000 ברחבי העולם בשנה והישרדות 5 שנים היא 50% עד 64.8%1,2,3,4.
הטיפול העיקרי בקרצינומה של תאי קשקש בחלל הפה (OCSCC) הוא ניתוח5. מטרת הניתוח היא הסרה מלאה של הגידול עם שוליים נאותים, על פי המכללה המלכותית לפתולוגים6. שוליים >5 מ”מ (ברור) נחשבים נאותים, ואילו שוליים מ 0-5 מ”מ נחשבים לא מספיקים.
שולי כריתה נאותים מובילים להישרדות גבוהה יותר ולירידה בשיעורי הישנות המקומיים של OCSCC7,8,9. כריתות גידול עם שוליים לקויים גורמות לצורך בטיפול אדג’ובנטי (הקרנות לאחר הניתוח ו/או כימותרפיה). זה מביא נטל נוסף על המטופל, הגדלת התחלואה והפחתת איכות החיים10. מרווח כריתה הוא הגורם האונקולוגי היחיד שהמנתח והפתולוג יכולים להשפיע עליו.
דיווחים אחרונים הראו כי כריתות נאותות מושגות רק ב 15%-26% מהמקרים7,8,11. תוצאות גרועות אלה נגרמות על ידי האנטומיה המורכבת של חלל הפה וחוסר הדרכה תוך ניתוחית. במהלך הניתוח, המנתח יכול להסתמך רק על בדיקה, מישוש והדמיה טרום ניתוחית.
מצב השוליים הסופיים מופיע מספר ימים בלבד לאחר הפעולה. אם נתקל בשוליים לא מספקים בהערכה הפתולוגית הסופית, ניתוח שני הוא בדרך כלל לא אופציה, מכיוון ששחזור מיטת הפצע החלים בדרך כלל עד אז. יתר על כן, פעולה שנייה היא בעיקר לא יעילה, כי המעבר של השוליים הלא מספיקים קשה עוד יותר בסביבה שלאחר הניתוח.
כדי להתגבר על היעדר מידע תוך ניתוחי על מצב השוליים, הערכה תוך ניתוחית מונחית דגימה של שולי כריתה (IOARM) יושמה בשנת 20139. זה הפך לסטנדרט הטיפול במכון בשנת 2015. מתואר כאן היא שיטת IOARM בפירוט כדי לאפשר עמיתים במוסדות אחרים ליישם פרוטוקול זה.
Protocol
Representative Results
Discussion
מטרת הטיפול הכירורגי בחולי OCSCC היא הסרה מלאה של הגידול עם שוליים נאותים. זה לעתים קרובות מדי לא מושגת, אשר השראה לעצב גישה מותאמת לניתוח סרטן הפה עם דגש על הערכה תוך ניתוחית של שולי כריתה. מלבד שולי כריתה, גורמי גידול שליליים אחרים כגון דפוס הפלישה, פלישה פרינורלית, פלישת לימפווסקולריים משפיעים גם על הישנות המקומית. עם זאת, מכל גורמי הגידול השליליים, מנתחים ופתולוגים יכולים להשפיע רק על שולי כריתה7,8,11.
שיטת IOARM מונחית הדגימה יושמה בשנת 2013; זה נתמך בסופו של דבר על ידי הראיות כי IOARM מונחה דגימה עדיפה על IOARM מונחה פגמים7,13,14,15,16,17. התוצאה הייתה המלצתה על ידי AJCC בשנת 201718. ראוי לציין, שיטת IOARM מונחה הדגימה הפכה לסטנדרט הטיפול במכון בשנת 2015. בין 2013 ל-2020 בוצע ה-IOARM ב-304 מקרים עם עלייה תלולה משנת 2018.
חשוב להבין כי פיתוח ויישום של שיטת IOARM כרוך בכוח אדם רבים (פתולוגים/מנתחים/עוזרים/חניכים/חוקרים), על מנת להפוך אותו לסטנדרט טיפול. אנשי מקצוע רבים היו מעורבים, במשך שנים רבות, בפיתוח פרוטוקול זה, שהוא למעשה כוחה של השיטה. הפיתוח של שיטה זו החל בשנת 2013 והגיע לקונצנזוס בשנת 2015. זאת, על סמך הפגישות השבועיים שבמהלכם התקיימו דיונים בנוגע לכל המטופלים שטופלו בניתוח, לרבות IOARM. בדרך זו, ניתן היה להתאים ולמקד את ההליך בזמן. חוץ מזה, הפגישות השבועיים אפשרו איסוף נתונים פוטנציאלי, המספק את הבסיס למחקרי הביצועים והמעקב9. יתר על כן, עבור כל מקרה, הצוות הבטיח כי הפתולוגיה הסופית לא נפגעה עקב IOARM. לבסוף, חשוב להבין כי הערכה מסוג זה היא תהליך דינמי ותמיד תעבור שינויים לקראת שיפור.
בשיטת IOARM המונעת על ידי דגימה, השוליים מוערכים על ידי בדיקה, מישוש וחתכים בניצב (רווחי). גישה זו מספקת הערכה מדויקת ככל האפשר של שוליים במילימטרים ומאפשרת משוב אם יש צורך בנסיגה נוספת ומה הממדים צריכים להיות. Kubik ואח ‘ תיאר מספר סיבות (למשל, כריתה נוספת במיקום שגוי, הכיוון השגוי של כריתה נוספת, ממדים שגויים של כריתה נוספת) עבור כריתות נוספות להיות לקוי17. ה- IOARM היא שיטה בעלת ערך אך רק כאשר היא מלווה בשיטת רילוקיישן מדויקת ככל האפשר של שוליים לא מספקים כדי לאפשר למנתח לבצע כריתה נוספת מספקת. הקשר המרחבי בין כריתה נוספת לבין הדגימה העיקרית הוא גורם המפתח. לכן, שיטת רילוקיישן פשוטה אך אלגנטית כפי שמוצג באיור 1 פותחה ומתוארת בפירוט על ידי ואן לאנשוט ואח ‘12. שיטה זו מאפשרת למנתח לבצע כריתה נוספת המבוססת על העתקת השוליים הלא מספקים המוגדרים על ידי התגים במיטת הפצע. לדוגמה, שוליים של 2 מ”מ נמצא בין תגים 1-2-3, המנתח מבצע כריתה נוספת סביב תגים 1-2-3 עם עובי של 4 מ”מ. שיטת רילוקיישן זו מוצגת כיעילה על ידי התוצאות של Smits et al.9.
שיטת IOARM זו נתמכת על ידי הליך סעיף קפוא רק אם הגידול לא ניתן להבחין מקרוסקופית מן הרקמה שמסביב (למשל, פיברוזיס של רקמה לאחר הקרנות או היווצרות צלקת לאחר ניתוח קודם, או רקמת בלוטת הרוק). מכונים מסוימים משתמשים בגישה אחרת, שבה נלקחים קטעים קפואים מהדגימה מכל הרבעים13,19. שיטה זו מאפשרת פרוטוקול מתוקנן יותר. עם זאת, המקיף של שיטה זו לא יכול להיות תמיד יעיל. יתר על כן, נדרשים מספר מקטעים קפואים אשר יקרים, זמן רב, ולא נגיש עבור כל המכונים. השיטה המתוארת יעילה יותר מכיוון שצורת העניין נבחרה מראש (כלומר, אזור של שוליים לא מספקים חשודים) ולכן היא זולה יותר, מהירה יותר וזמינה לכל מכון. זאת בהתאם לממצאים קודמים כי ניתוח סעיף קפוא אינו משפר את הדיוק של IOARM מונחה דגימה בהתבסס על רווח ברוב המקרים ואינו חסכוני20,21,22.
על פי הספרות >93% מכל השוליים הלא מספקים נמצאים בשולי כריתה תת-מותמית23. זאת בהתאם לממצאי המכון. שינויים הרייתיים עם דיספלזיה /CIS ברמה גבוהה הם לעתים קרובות קל לזהות במהלך IOARM, רק במקרים ספורים, סעיף קפוא מומלץ. עד כה בקוהורטת IOARM, כל שוליים חיוביים ריר לגבי סרטן או דיספלזיה ברמה גבוהה / CIS לא נתקלו.
למרות IOARM מונחה דגימה משפר באופן משמעותי את שיעור כריתות נאותה בחולי OCSCC וכתוצאה מכך משפר את התוצאה המטופל7,9,22,21, היישום הרחב שלה הוא מפגר. הסיבה העיקרית לכך היא העובדה כי הרווח של רקמה טרייה הוא מנוגד אינטואיטיבי עבור פתולוגים. הפתולוגים חוששים כי רקמה טרייה גורפת תדרדר את הכיוון האנטומי, הצורה והגודל של הדגימה, ולכן תשפיע על ההערכה ההיסטופתולוגית הסופית24,25. עם זאת, האמצעים שנקבעו בפרוטוקול למנוע השפעות שליליות אפשריות אלה. מאז יישום פרוטוקול זה, האוריינטציה האנטומית, הצורה והגודל של הדגימה מעולם לא שונו וגם ההערכה הפתולוגית הסופית מעולם לא נפגעה (כתב יד כהכנה).
אמנם נדרש מעט זמן נוסף לביצוע IOARM, ברור כי אין מכשולים אמיתיים ליישם IOARM, אבל חייבת להיות נכונות לעבור עקומת למידה, לגבי גריעת רקמה טרייה וזיהוי שוליים לקויים. תנאי הסף החשוב ביותר הוא צוות מסור ושיתופי פעולה של מנתחים ופתולוגים. במחקר זה תוארה שיטת IOARM לניתוח סרטן הראש והצוואר, שניתן ליישם בקלות בכל מכון ובמהלך כל ניתוח סרטן אחר. פרוטוקול זה משפר באופן משמעותי את קצב כריתות נאותות תוך הפחתת הצורך בהקרנות לאחר הניתוח ושיפור התוצאה של המטופל. שיטת IOARM מונעת הדגימה תסייע למנתחים להשיג ניתוח נכון בפעם הראשונה והמטופלים ירוויחו.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
אנו מודים לבאס ג’יי ואן ברקל ורוקסנה האק על עזרתם בביצוע IOARM. קלרה באומן-זבנברגן, איאן אוברדוין וסילבי ל. סברן – סינגורדו על עזרתם ותפקידם התומך בהבטחת לוגיסטיקה, ציוד וזמינות כוח אדם במחלקה לפתולוגיה.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer–surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology– Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
