Интраоперационная оценка резекционных краев при раке полости рта: таков путь
Summary
Цель этого протокола состоит в том, чтобы обеспечить четкий обзор интраоперационной оценки границ резекции на основе образцов. Рекомендуется внедрить этот протокол для улучшения ухода за пациентами в других институтах.
Abstract
Целью онкологической хирургии головы и шеи является полная резекция опухоли с адекватными резекционными полями при сохранении приемлемой функции и внешнего вида. Для плоскоклеточного рака полости рта (OCSCC) различные исследования показали, что только 15%-26% всех резекций являются адекватными. Основной причиной низкого количества адекватных резекций является отсутствие информации во время операции; маржинальный статус доступен только после окончательной гистопатологической оценки, через несколько дней после операции.
Хирурги и патологоанатомы в Университетском медицинском центре Erasmus MC в Роттердаме приступили к внедрению интраоперационной оценки резекционных марж на основе образцов (IOARM) в 2013 году, которая стала стандартом медицинской помощи в 2015 году. Этот метод позволяет хирургу превратить неадекватную резекцию в адекватную резекцию, выполнив дополнительную резекцию во время первоначальной операции. Интраоперационная оценка поддерживается процедурой метода переселения, которая позволяет точно идентифицировать неадекватные края (обнаруженные на образце) в раневом ложе.
Внедрение этого протокола привело к улучшению адекватных резекций с 15%-40%. Тем не менее, IOARM, управляемый образцами, не получил широкого распространения, потому что сбор свежей ткани противоречит интуиции для патологоанатомов. Существует опасение, что сбор свежей ткани ухудшит анатомическую ориентацию, форму и размер образца и, следовательно, повлияет на окончательную гистопатологическую оценку. Этим возможным негативным последствиям противостоит описанный протокол. Здесь подробно представлен протокол для IOARM, управляемый образцами, как это выполнено в институте.
Introduction
Каждый год около 350 000 новых пациентов диагностируются во всем мире с раком полости рта; 90% случаев составляют плоскоклеточный рак1. Смертность составляет 175 000 человек во всем мире в год, а 5-летняя выживаемость составляет от 50% до 64,8%1,2,3,4.
Основным методом лечения плоскоклеточного рака полости рта (OCSCC) является хирургическое вмешательство5. Целью операции является полное удаление опухоли с адекватными краями, сообщает Королевский колледж патологов6. Поля >5 мм (прозрачные) считаются достаточными, тогда как поля от 0 до 5 мм считаются недостаточными.
Адекватные резекционные поля приводят к более высокой выживаемости и снижению локальных частот рецидивов OCSCC7,8,9. Резекции опухоли с неадекватными краями приводят к необходимости адъювантной терапии (послеоперационная лучевая терапия и/или химиотерапия). Это приносит дополнительную нагрузку на пациента, увеличивая заболеваемость и снижая качество жизни10. Резекционный край является единственным онкологическим прогностическим фактором, на который могут повлиять хирург и патологоанатом.
Последние отчеты показали, что адекватные резекции достигаются только в 15%-26% случаев7,8,11. Эти плохие результаты вызваны сложной анатомией полости рта и отсутствием интраоперационного руководства. Во время операции хирург может полагаться только на осмотр, пальпацию и предоперационную визуализацию.
Окончательное состояние маржи следует только через несколько дней после операции. Если при окончательной патологической оценке обнаруживается недостаточная маржа, вторая операция обычно не является вариантом, потому что реконструкция раневого ложа обычно заживает к этому времени. Более того, вторая операция в основном не эффективна, потому что перемещение неадекватного запаса еще сложнее в послеоперационных условиях.
Для преодоления недостатка интраоперационной информации о состоянии маржи в 2013 году была внедрена интраоперационная оценка резекционных марж (IOARM) на основеобразцов9. Он стал стандартом медицинской помощи в институте в 2015 году. Здесь подробно описан метод IOARM, позволяющий коллегам из других институтов реализовать этот протокол.
Protocol
Representative Results
Discussion
Целью хирургического лечения пациентов OCSCC является полное удаление опухоли с адекватными краями. Это слишком часто не достигается, что вдохновило на разработку скорректированного подхода к хирургии рака полости рта с акцентом на интраоперационную оценку границ резекции. Помимо резекционных краев, другие неблагоприятные опухолевые факторы, такие как картина инвазии, периневральная инвазия и лимфоваскулярная инвазия, также влияют на местный рецидив. Однако из всех неблагоприятных опухолевых факторов хирурги и патологоанатомы могут влиять только на резекционные поля7,8,11.
Метод IOARM, управляемый образцами, был внедрен в 2013 году; Это было в конечном итоге подтверждено доказательствами того, что IOARM, управляемый образцом, превосходит IOARM7,13,14,15,16,17. Это привело к его рекомендации AJCC в 2017 году18. Примечательно, что метод IOARM, управляемый образцами, стал стандартом ухода в институте в 2015 году. С 2013 по 2020 год IOARM был выполнен в 304 случаях с резким увеличением по сравнению с 2018 годом.
Важно понимать, что в разработке и внедрении метода IOARM задействовано много персонала (патологоанатомов / хирургов / ассистентов / стажеров / исследователей), чтобы сделать его стандартным уходом. Многие профессионалы были вовлечены в течение многих лет в разработку этого протокола, что на самом деле является сильной стороной метода. Разработка этого метода началась в 2013 году и достигла консенсуса в 2015 году. Это было достигнуто на основе двухнедельных встреч, в ходе которых проходили обсуждения всех пациентов, получавших хирургическое вмешательство, включая IOARM. Таким образом, удалось своевременно скорректировать и уточнить процедуру. Кроме того, двухнедельные совещания позволили собрать перспективные данные, что послужило основой для результатов и последующих исследований9. Более того, для каждого случая команда следила за тем, чтобы окончательная патология не была скомпрометирована из-за IOARM. Наконец, важно понимать, что такого рода оценка является динамичным процессом и всегда будет претерпевать изменения в сторону улучшения.
С помощью метода IOARM, управляемого образцом, маржи оцениваются путем осмотра, пальпации и перпендикулярных разрезов (брутто). Такой подход обеспечивает максимально точную оценку запасов в миллиметрах и позволяет получить обратную связь о том, нужна ли дополнительная резекция и какими должны быть размеры. Kubik et al. описали несколько причин (например, дополнительная резекция в неправильном месте, неправильная ориентация дополнительной резекции, неправильные размеры дополнительной резекции) для дополнительных резекций быть неадекватными17. IOARM является ценным методом, но только в том случае, если он сопровождается как можно более точным методом перемещения с неадекватными полями, чтобы позволить хирургу выполнить адекватную дополнительную резекцию. Пространственная связь между дополнительной резекцией и основным образцом является ключевым фактором. Поэтому простой, но элегантный метод перемещения, как показано на рисунке 1, был разработан и подробно описан Van Lanschot et al.12. Этот метод позволяет хирургу выполнить дополнительную резекцию на основе перемещения неадекватного края, определенного метками в раневом ложе. Например, между бирками обнаруживается запас в 2 мм, хирург выполняет дополнительную резекцию вокруг бирок 1-2-3 толщиной 4 мм. Этот метод перемещения показан как эффективный результатами Smits et al.9.
Этот метод IOARM поддерживается процедурой замороженного сечения только в том случае, если опухоль не может быть отделена макроскопически от окружающих тканей (например, фиброз ткани после лучевой терапии или образование рубцов после предыдущей операции или ткани слюнной железы). Некоторые институты используют другой подход, при котором замороженные срезы берутся из образца из всех квадрантов13,19. Этот метод позволяет использовать более стандартизированный протокол. Однако комплексность этого метода не всегда может быть эффективной. Кроме того, требуется несколько замороженных секций, что является дорогостоящим, трудоемким и доступным не для всех институтов. Описанный метод более эффективен, потому что область интереса предварительно выбрана (т.е. область подозрительно неадекватной маржи) и, следовательно, дешевле, быстрее и доступна для каждого института. Это согласуется с предыдущими выводами о том, что анализ замороженных сечений не повышает точность IOARM, управляемого образцом, на основе валового сбора в большинстве случаев и не является экономически эффективным20,21,22.
Согласно литературе >93% всех неадекватных полей обнаруживаются на подслизистых резекционных полях23. Это соответствует выводам института. Изменения слизистой оболочки при дисплазии высокой степени / CIS часто легко обнаружить во время IOARM, только в некоторых случаях рекомендуется замороженный участок. До сих пор в когорте IOARM не было обнаружено никаких положительных границ слизистой оболочки в отношении рака или дисплазии высокой степени / CIS.
Несмотря на то, что IOARM, управляемый образцами, значительно улучшает скорость адекватных резекций у пациентов OCSCC и,следовательно,улучшает исход пациентов7,9,22,21,его широкое внедрение отстает. Основной причиной этого является тот факт, что сбор свежих тканей противоречит интуиции для патологоанатомов. Патологоанатомы опасаются, что сбор свежих тканей ухудшит анатомическую ориентацию, форму и размер образца и, следовательно, повлияет на окончательную гистопатологическую оценку24,25. Однако меры, предписанные в протоколе, предотвращают эти возможные негативные последствия. С момента реализации этого протокола анатомическая ориентация, форма и размер образца никогда не изменялись, и окончательная патологическая оценка никогда не была скомпрометирована (рукопись в стадии подготовки).
Хотя для выполнения IOARM требуется мало дополнительного времени, ясно, что не существует никаких реальных препятствий для внедрения IOARM, но должна быть готовность пройти кривую обучения в отношении сбора свежих тканей и выявления неадекватных марж. Наиболее важной предпосылкой является преданная и совместная команда хирургов и патологоанатомов. В этом исследовании был описан метод IOARM для хирургии рака головы и шеи, который может быть легко реализован в каждом институте и во время любой другой хирургии рака. Этот протокол значительно улучшает частоту адекватных резекций при одновременном снижении потребности в послеоперационной лучевой терапии и улучшении результатов лечения пациентов. Метод IOARM, основанный на образцах, поможет хирургам получить первую правильную операцию, и пациенты выиграют.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Мы благодарим Баса Ван Бракеля и Роксанну Хаак за помощь в исполнении IOARM. Клара А. Боуман-Зевенберген, Ян Овердуин и Сильви Л. Сабиран – Singoredjo за их помощь и вспомогательную роль в обеспечении логистики, оборудования и наличия персонала в отделении патологии.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer–surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology– Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
