Valutazione intraoperatoria dei margini di resezione nel cancro del cavo orale: questa è la strada
Summary
L’obiettivo di questo protocollo è quello di fornire una chiara panoramica della valutazione intraoperatoria dei margini di resezione guidata da campioni. È incoraggiato a implementare questo protocollo per migliorare l’assistenza ai pazienti in altri istituti.
Abstract
L’obiettivo della chirurgia oncologica della testa e del collo è la resezione completa del tumore con margini di resezione adeguati preservando la funzione e l’aspetto accettabili. Per il carcinoma a cellule squamose del cavo orale (OCSCC), diversi studi hanno dimostrato che solo il 15%-26% di tutte le resezioni sono adeguate. Una delle ragioni principali del basso numero di resezioni adeguate è la mancanza di informazioni durante l’intervento chirurgico; lo stato del margine è disponibile solo dopo la valutazione istopatologica finale, giorni dopo l’intervento chirurgico.
I chirurghi e i patologi dell’Erasmus MC University Medical Center di Rotterdam hanno iniziato l’implementazione della valutazione intraoperatoria dei margini di resezione (IOARM) basata su campioni nel 2013, che è diventata lo standard di cura nel 2015. Questo metodo consente al chirurgo di trasformare una resezione inadeguata in una resezione adeguata eseguendo una resezione aggiuntiva durante l’intervento chirurgico iniziale. La valutazione intraoperatoria è supportata da una procedura di metodo di ricollocazione che consente l’identificazione accurata dei margini inadeguati (trovati sul campione) nel letto della ferita.
L’implementazione di questo protocollo ha comportato un miglioramento delle resezioni adeguate dal 15% al 40%. Tuttavia, la IOARM guidata da campioni non è ampiamente adottata perché l’incasso di tessuto fresco è controintuitivo per i patologi. Esiste il timore che il tessuto fresco possa deteriorare l’orientamento anatomico, la forma e le dimensioni del campione e quindi influenzi la valutazione istopatologica finale. Questi possibili effetti negativi sono contrastati dal protocollo descritto. Qui, il protocollo per IOARM guidato da campioni è presentato in dettaglio, come eseguito presso l’istituto.
Introduction
Ogni anno, circa 350.000 nuovi pazienti vengono diagnosticati in tutto il mondo con cancro nella cavità orale; Il 90% dei casi è carcinoma a cellule squamose1. Il tasso di mortalità è di 175.000 in tutto il mondo all’anno e la sopravvivenza a 5 anni è dal 50% al 64,8%1,2,3,4.
Il trattamento primario del carcinoma a cellule squamose del cavo orale (OCSCC) è la chirurgia5. L’obiettivo dell’intervento chirurgico è la rimozione completa del tumore con margini adeguati, secondo il Royal College of Pathologists6. I margini >5 mm (chiari) sono considerati adeguati, mentre i margini da 0 a 5 mm sono considerati inadeguati.
Adeguati margini di resezione portano a una maggiore sopravvivenza e ad una riduzione dei tassi di recidiva locale di OCSCC7,8,9. Resezioni tumorali con margini inadeguati comportano la necessità di una terapia adiuvante (radioterapia postoperatoria e/o chemioterapia). Ciò comporta un onere aggiuntivo per il paziente, aumentando la morbilità e riducendo la qualità della vita10. Il margine di resezione è l’unico fattore prognostico oncologico che il chirurgo e il patologo possono influenzare.
Recenti rapporti hanno dimostrato che resezioni adeguate si ottengono solo nel 15%-26% dei casi7,8,11. Questi scarsi risultati sono causati dalla complessa anatomia del cavo orale e dalla mancanza di una guida intraoperatoria. Durante l’intervento chirurgico, il chirurgo può fare affidamento solo sull’ispezione, la palpazione e l’imaging preoperatorio.
Lo stato finale del margine segue solo alcuni giorni dopo l’operazione. Se si incontra un margine inadeguato alla valutazione patologica finale, una seconda operazione di solito non è un’opzione, perché la ricostruzione del letto della ferita di solito è guarita da quel momento. Inoltre, una seconda operazione per lo più non è efficace, perché il trasferimento del margine inadeguato è ancora più difficile in ambito postoperatorio.
Per ovviare alla mancanza di informazioni intraoperatorie sullo stato del margine, nel 2013 è stata implementata la valutazione intraoperatoria dei margini di resezione (IOARM)9. È diventato lo standard di cura nell’istituto nel 2015. Qui è descritto il metodo IOARM in dettaglio per consentire ai colleghi di altri istituti di implementare questo protocollo.
Protocol
Representative Results
Discussion
L’obiettivo del trattamento chirurgico dei pazienti OCSCC è la rimozione completa del tumore con margini adeguati. Questo troppo spesso non viene raggiunto, il che ha ispirato a progettare un approccio adattato alla chirurgia del cancro orale con particolare attenzione alla valutazione intraoperatoria dei margini di resezione. Oltre ai margini di resezione, altri fattori tumorali avversi come il modello di invasione, l’invasione perineurale e l’invasione linfovascolare influenzano anche la recidiva locale. Tuttavia, di tutti i fattori tumorali avversi, chirurghi e patologi possono influenzare solo i margini di resezione7,8,11.
Il metodo IOARM basato su campioni è stato implementato nel 2013; questo è stato infine supportato dall’evidenza che lo IOARM guidato da campioni è superiore a IOARM guidato da difetti7,13,14,15,16,17. Ciò ha portato alla sua raccomandazione da parte di AJCC nel 201718. Degno di nota, il metodo IOARM guidato da campioni è diventato lo standard di cura nell’istituto nel 2015. Dal 2013 al 2020 lo IOARM è stato eseguito in 304 casi con un forte aumento rispetto al 2018.
È importante rendersi conto che lo sviluppo e l’implementazione di un metodo IOARM coinvolge molto personale (patologi / chirurghi / assistenti / tirocinanti / ricercatori), al fine di renderlo standard di cura. Molti professionisti sono stati coinvolti, per molti anni, nello sviluppo di questo protocollo, che è in realtà il punto di forza del metodo. Lo sviluppo di questo metodo è iniziato nel 2013 e ha raggiunto un consenso nel 2015. Ciò è stato ottenuto sulla base degli incontri bisettimanali durante i quali si sono svolte discussioni riguardanti tutti i pazienti trattati con chirurgia, incluso IOARM. In questo modo, è stato possibile regolare e perfezionare tempestivamente la procedura. Inoltre, gli incontri bisettimanali hanno consentito la raccolta di dati prospettici, che fornisce la base per le prestazioni e gli studi di follow-up9. Inoltre, per ogni caso, il team ha assicurato che la patologia finale non fosse compromessa a causa della IOARM. Infine, è importante rendersi conto che questo tipo di valutazione è un processo dinamico e subirà sempre cambiamenti verso il miglioramento.
Con il metodo IOARM guidato da campioni, i margini vengono valutati mediante ispezione, palpazione e incisioni perpendicolari (grossing). Questo approccio fornisce una stima il più accurata possibile dei margini in millimetri e consente di fornire un feedback sull’eventuale necessità di una resezione aggiuntiva e su quali dovrebbero essere le dimensioni. Kubik et al. hanno descritto diversi motivi (ad esempio, resezione aggiuntiva in una posizione errata, orientamento errato della resezione aggiuntiva, dimensioni errate della resezione aggiuntiva) per resezioni aggiuntive inadeguate17. Lo IOARM è un metodo prezioso, ma solo se accompagnato da un metodo di ricollocazione il più accurato possibile di margini inadeguati per consentire al chirurgo di eseguire un’adeguata resezione aggiuntiva. La relazione spaziale tra la resezione aggiuntiva e il campione principale è il fattore chiave. Pertanto, un metodo di ricollocazione semplice ma elegante come mostrato nella Figura 1 è stato sviluppato e descritto in dettaglio da Van Lanschot et al.12. Questo metodo consente al chirurgo di eseguire una resezione aggiuntiva basata sul trasferimento del margine inadeguato definito dalle etichette nel letto della ferita. Ad esempio, un margine di 2 mm si trova tra i tag 1-2-3, il chirurgo esegue una resezione aggiuntiva attorno ai tag 1-2-3 con uno spessore di 4 mm. Questo metodo di ricollocazione si è dimostrato efficace dai risultati di Smits et al.9.
Questo metodo IOARM è supportato dalla procedura di sezione congelata solo se il tumore non può essere distinto macroscopicamente dal tessuto circostante (ad esempio, fibrosi del tessuto dopo radioterapia o formazione di cicatrici dopo un precedente intervento chirurgico o tessuto delle ghiandole salivari). Alcuni istituti usano un altro approccio, in cui le sezioni congelate sono prese dal campione da tutti i quadranti13,19. Questo metodo consente un protocollo più standardizzato. Tuttavia, la completezza di questo metodo potrebbe non essere sempre efficiente. Inoltre, sono necessarie più sezioni congelate che sono costose, dispendiose in termini di tempo e non accessibili a tutti gli istituti. Il metodo descritto è più efficiente perché la regione di interesse è preselezionata (cioè la regione di margine inadeguato sospetto) ed è quindi più economica, più veloce e disponibile per ogni istituto. Ciò è in conformità con i risultati precedenti che l’analisi della sezione congelata non migliora l’accuratezza della IOARM guidata da campioni basata sull’incasso nella maggior parte dei casi e non è conveniente20,21,22.
Secondo la letteratura >93% di tutti i margini inadeguati si trovano ai margini di resezione sottomucosa23. Questo è in linea con i risultati dell’istituto. Le alterazioni della mucosa con displasia/CIS di alto grado sono spesso facili da rilevare durante la IOARM, solo in pochi casi si raccomanda una sezione congelata. Fino ad ora nella coorte IOARM, non sono stati riscontrati margini positivi della mucosa per quanto riguarda il cancro o la displasia/CIS di alto grado.
Anche se la IOARM guidata da campioni migliora significativamente il tasso di resezioni adeguate nei pazienti CON OCSCC e di conseguenza migliora l’esito del paziente7,9,22,21,la sua ampia implementazione è in ritardo. La causa principale di ciò è il fatto che l’incasso del tessuto fresco è controintuitivo per i patologi. I patologi temono che l’incasso di tessuto fresco deteriorerà l’orientamento anatomico, la forma e le dimensioni del campione, e quindi influenzerà la valutazione istopatologica finale24,25. Tuttavia, le misure prescritte nel protocollo prevengono questi possibili effetti negativi. Dall’attuazione di questo protocollo, l’orientamento anatomico, la forma e le dimensioni del campione non sono mai stati alterati né la valutazione patologica finale è mai stata compromessa (manoscritto in preparazione).
Sebbene sia necessario poco tempo aggiuntivo per eseguire IOARM, è chiaro che non esistono ostacoli reali per implementare IOARM, ma ci deve essere la volontà di passare attraverso una curva di apprendimento, per quanto riguarda l’incasso di tessuto fresco e l’identificazione di margini inadeguati. Il prerequisito più importante è un team dedicato e cooperativo di chirurghi e patologi. In questo studio, è stato descritto un metodo IOARM per la chirurgia del cancro della testa e del collo, che può essere facilmente implementato in ogni istituto e durante qualsiasi altro intervento chirurgico contro il cancro. Questo protocollo migliora significativamente il tasso di resezioni adeguate, riducendo contemporaneamente la necessità di radioterapia postoperatoria e migliorando l’esito del paziente. Il metodo IOARM basato su campioni aiuterà i chirurghi a ottenere un intervento chirurgico giusto per la prima volta e i pazienti ne trarranno beneficio.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Ringraziamo Bas J. van Brakel e Roxanna Haak per il loro aiuto nell’esecuzione di IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin e Silvy L. Sabiran – Singoredjo per la loro assistenza e il loro ruolo di supporto nel garantire la logistica, le attrezzature e la disponibilità di personale presso il reparto di patologia.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
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