Intraoperatieve beoordeling van resectiemarges bij mondholtekanker: dit is de manier waarop
Summary
Het doel van dit protocol is om een duidelijk overzicht te geven van de specimengestuurde intraoperatieve beoordeling van resectiemarges. Het wordt aangemoedigd om dit protocol te implementeren om de patiëntenzorg bij andere instituten te verbeteren.
Abstract
Het doel van hoofd-hals oncologische chirurgie is volledige tumorresectie met voldoende resectiemarges met behoud van een acceptabele functie en uiterlijk. Voor plaveiselcelcarcinoom van de mondholte (OCSCC) toonden verschillende studies aan dat slechts 15%-26% van alle resecties voldoende is. Een belangrijke reden voor het lage aantal adequate resecties is het gebrek aan informatie tijdens de operatie; de margestatus is pas beschikbaar na de laatste histopathologische beoordeling, dagen na de operatie.
De chirurgen en pathologen van het Erasmus MC Universitair Medisch Centrum in Rotterdam zijn in 2013 gestart met de implementatie van specimen-driven intraoperatieve beoordeling van resectiemarges (IOARM), die in 2015 de standaardzorg werd. Deze methode stelt de chirurg in staat om een ontoereikende resectie om te zetten in een adequate resectie door een extra resectie uit te voeren tijdens de eerste operatie. Intraoperatieve beoordeling wordt ondersteund door een relocatiemethodeprocedure die een nauwkeurige identificatie van ontoereikende marges (gevonden op het monster) in het wondbed mogelijk maakt.
De implementatie van dit protocol resulteerde in een verbetering van adequate resecties van 15%-40%. De specimen-gedreven IOARM wordt echter niet op grote schaal toegepast omdat het grof maken van vers weefsel contra-intuïtief is voor pathologen. De angst bestaat dat het groven van vers weefsel de anatomische oriëntatie, vorm en grootte van het specimen zal verslechteren en daarom de uiteindelijke histopathologische beoordeling zal beïnvloeden. Deze mogelijke negatieve effecten worden tegengegaan door het beschreven protocol. Hier wordt het protocol voor specimen-driven IOARM in detail gepresenteerd, zoals uitgevoerd op het instituut.
Introduction
Jaarlijks worden wereldwijd zo’n 350.000 nieuwe patiënten gediagnosticeerd met kanker in de mondholte; 90% van de gevallen zijn plaveiselcelcarcinoom1. Het sterftecijfer is wereldwijd 175.000 per jaar en de 5-jaarsoverleving is 50% tot 64,8%1,2,3,4.
De primaire behandeling van plaveiselcelcarcinoom van de mondholte (OCSCC) is chirurgie5. Het doel van de operatie is de volledige verwijdering van de tumor met voldoende marges, volgens het Royal College of Pathologists6. Marges >5 mm (duidelijk) worden als voldoende beschouwd, terwijl marges van 0-5 mm als onvoldoende worden beschouwd.
Adequate resectiemarges leiden tot een hogere overleving en een vermindering van de lokale recidiefpercentages van OCSCC7,8,9. Tumorresecties met onvoldoende marges resulteren in de noodzaak van adjuvante therapie (postoperatieve radiotherapie en/of chemotherapie). Dit brengt een extra belasting voor de patiënt met zich mee, waardoor de morbiditeit toeneemt en de kwaliteit van leven afneemt10. De resectiemarge is de enige oncologische prognostische factor die de chirurg en patholoog kunnen beïnvloeden.
Recente rapporten hebben aangetoond dat adequate resecties slechts in 15% -26% van de gevallen7,8,11 wordenbereikt. Deze slechte resultaten worden veroorzaakt door de complexe anatomie van de mondholte en het gebrek aan intraoperatieve begeleiding. Tijdens de operatie kan de chirurg alleen vertrouwen op inspectie, palpatie en preoperatieve beeldvorming.
De definitieve margestatus volgt slechts enkele dagen na de bewerking. Als bij de laatste pathologische beoordeling een onvoldoende marge wordt aangetroffen, is een tweede operatie meestal geen optie, omdat de wondbedreconstructie tegen die tijd meestal is genezen. Bovendien is een tweede operatie meestal niet effectief, omdat de verplaatsing van de ontoereikende marge nog moeilijker is in de postoperatieve setting.
Om het gebrek aan intraoperatieve informatie over de margestatus weg te nemen, is in 2013 een specimengestuurde intraoperatieve beoordeling van de resectiemarges (IOARM) uitgevoerd9. Het werd in 2015 de standaardzorg in het instituut. Hier wordt de IOARM-methode in detail beschreven om collega’s van andere instituten in staat te stellen dit protocol te implementeren.
Protocol
Representative Results
Discussion
Het doel van chirurgische behandeling van OCSCC-patiënten is de volledige verwijdering van de tumor met voldoende marges. Dit wordt te vaak niet bereikt, wat inspireerde tot het ontwerpen van een aangepaste aanpak van kaakkankerchirurgie met een focus op intraoperatieve beoordeling van resectiemarges. Afgezien van resectiemarges, hebben andere nadelige tumorfactoren zoals het patroon van invasie, perineurale invasie en lymfovasculaire invasie ook invloed op het lokale recidief. Van alle ongunstige tumorfactoren kunnen chirurgen en pathologen echter alleen de resectiemarges7,8,11beïnvloeden.
De specimen-driven IOARM-methode is in 2013 geïmplementeerd; dit werd uiteindelijk ondersteund door het bewijs dat specimen-aangedreven IOARM superieur is aan defect-aangedreven IOARM7,13,14,15,16,17. Dit resulteerde in haar aanbeveling door AJCC in 201718. Opmerkelijk is dat de specimengestuurde IOARM-methode in 2015 de standaardzorg in het instituut werd. Van 2013 tot 2020 werd de IOARM uitgevoerd in 304 gevallen met een sterke stijging ten opzichte van 2018.
Het is belangrijk om te beseffen dat bij het ontwikkelen en implementeren van een IOARM-methode veel personeel (pathologen/chirurgen/assistenten/stagiairs/onderzoekers) betrokken is, om deze standaardzorg te maken. Veel professionals waren gedurende vele jaren betrokken bij de ontwikkeling van dit protocol, wat eigenlijk de kracht van de methode is. De ontwikkeling van deze methode startte in 2013 en bereikte een consensus in 2015. Dit werd bereikt op basis van de tweewekelijkse bijeenkomsten waarin discussies plaatsvonden over alle patiënten die met een operatie werden behandeld, inclusief IOARM. Op deze manier was het mogelijk om de procedure tijdig aan te passen en te verfijnen. Bovendien maakten de tweewekelijkse bijeenkomsten prospectieve gegevensverzameling mogelijk, die de basis vormt voor de prestatie- en follow-upstudies9. Bovendien zorgde het team er voor elk geval voor dat de uiteindelijke pathologie niet in gevaar kwam door IOARM. Ten slotte is het belangrijk om te beseffen dat dit soort beoordelingen een dynamisch proces is en altijd veranderingen in de richting van verbetering zal ondergaan.
Met de specimen-driven IOARM-methode worden de marges beoordeeld door inspectie, palpatie en loodrechte incisies (grossisatie). Deze aanpak biedt een zo nauwkeurig mogelijke schatting van marges in millimeters en maakt feedback mogelijk over de vraag of een extra resectie nodig is en wat de afmetingen moeten zijn. Kubik et al. beschreven verschillende redenen (bijv. extra resectie op een onjuiste locatie, de onjuiste oriëntatie van de aanvullende resectie, onjuiste afmetingen van de aanvullende resectie) voor aanvullende resecties om ontoereikend te zijn17. De IOARM is een waardevolle methode, maar alleen wanneer deze gepaard gaat met een zo nauwkeurig mogelijke verplaatsingsmethode met onvoldoende marges om de chirurg in staat te stellen een adequate aanvullende resectie uit te voeren. De ruimtelijke relatie tussen de aanvullende resectie en het hoofdexemplaar is de belangrijkste factor. Daarom is een eenvoudige maar elegante verplaatsingsmethode zoals weergegeven in figuur 1 ontwikkeld en in detail beschreven door Van Lanschot et al.12. Met deze methode kan de chirurg een extra resectie uitvoeren op basis van de verplaatsing van de ontoereikende marge die is gedefinieerd door de tags in het wondbed. Er wordt bijvoorbeeld een marge van 2 mm gevonden tussen tags 1-2-3, de chirurg voert een extra resectie uit rond tags 1-2-3 met een dikte van 4 mm. Deze verplaatsingsmethode blijkt effectief te zijn door de resultaten van Smits et al.9.
Deze IOARM-methode wordt alleen ondersteund door een bevroren sectieprocedure als de tumor niet macroscopisch kan worden onderscheiden van het omliggende weefsel (bijv. fibrose van weefsel na radiotherapie of littekenvorming na eerdere chirurgie, of speekselklierweefsel). Sommige instituten gebruiken een andere benadering, waarbij bevroren secties worden genomen van het monster uit alle kwadranten13,19. Deze methode maakt een meer gestandaardiseerd protocol mogelijk. De volledigheid van deze methode is echter niet altijd efficiënt. Bovendien zijn er meerdere bevroren secties nodig, wat kostbaar, tijdrovend en niet voor alle instituten toegankelijk is. De beschreven methode is efficiënter omdat de regio van belang vooraf is geselecteerd (d.w.z. regio met verdachte onvoldoende marge) en daarom goedkoper, sneller en beschikbaar is voor elk instituut. Dit is in overeenstemming met eerdere bevindingen dat bevroren sectieanalyse de nauwkeurigheid van specimen-aangedreven IOARM op basis van grossisatie in de meeste gevallen niet verbetert en niet kosteneffectief is20,21,22.
Volgens de literatuur >93% van alle ontoereikende marges worden gevonden bij de submucosale resectiemarges23. Dit is in lijn met de bevindingen van het instituut. Mucosale veranderingen met hooggradige dysplasie / CIS zijn vaak gemakkelijk te detecteren tijdens IOARM, slechts in enkele gevallen wordt een bevroren sectie aanbevolen. Tot nu toe zijn in het IOARM-cohort geen mucosale positieve marges met betrekking tot kanker of hooggradige dysplasie / CIS aangetroffen.
Hoewel specimen-driven IOARM de snelheid van adequate resecties bij OCSCC-patiënten aanzienlijk verbetert en bijgevolg de patiëntuitkomstverbetert 7,9,22,21,blijft de brede implementatie achter. De belangrijkste oorzaak hiervan is het feit dat het groven van vers weefsel contra-intuïtief is voor pathologen. De pathologen zijn bang dat het groven van vers weefsel de anatomische oriëntatie, vorm en grootte van het monster zal verslechteren en daarom de uiteindelijke histopathologische beoordeling zal beïnvloeden24,25. De in het protocol voorgeschreven maatregelen voorkomen echter deze mogelijke negatieve effecten. Sinds de implementatie van dit protocol zijn de anatomische oriëntatie, vorm en grootte van het specimen nooit veranderd, noch is de uiteindelijke pathologische beoordeling ooit in gevaar gebracht (manuscript in voorbereiding).
Hoewel er weinig extra tijd nodig is om IOARM uit te voeren, is het duidelijk dat er geen echte obstakels zijn om IOARM te implementeren, maar er moet een bereidheid zijn om een leercurve te doorlopen, met betrekking tot het bruto maken van vers weefsel en het identificeren van ontoereikende marges. De belangrijkste voorwaarde is een toegewijd en coöperatief team van chirurgen en pathologen. In deze studie is een IOARM-methode voor hoofd-halskankerchirurgie beschreven, die gemakkelijk kan worden geïmplementeerd in elk instituut en tijdens elke andere kankeroperatie. Dit protocol verbetert de snelheid van adequate resecties aanzienlijk, terwijl tegelijkertijd de behoefte aan postoperatieve radiotherapie wordt verminderd en de uitkomst van de patiënt wordt verbeterd. De specimen-gedreven IOARM-methode zal chirurgen helpen om de eerste keer juiste chirurgie te bereiken en patiënten zullen hiervan profiteren.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Wij danken Bas J. van Brakel en Roxanna Haak voor hun hulp bij het uitvoeren van IOARM. Klara A. Bouman-Zevenbergen, Ian Overduin en Silvy L. Sabiran – Singoredjo voor hun hulp en ondersteunende rol bij het waarborgen van logistiek, apparatuur en beschikbaarheid van personeel op de afdeling pathologie.
Materials
| Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
| Anatomical tweezers | |||
| Brush | to apply the inc to the tissue | ||
| Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
| Buffered formalin 4% | |||
| Camera | |||
| Computer | |||
| Cork | Thin plates of cork | ||
| Ethanol 70% | |||
| Examination gloves | |||
| Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
| Grossing knife 15cm | |||
| Grossing knife 30cm | |||
| Grossing tabel | |||
| Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
| Labcoat | |||
| Long pins/Sewing pins | |||
| Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
| Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
| Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
| Scalpel | |||
| Surgical tweezers | |||
| Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
| Tap water | |||
| Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |
References
- Bray, F., et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 68 (6), 394-424 (2018).
- Sharma, S. M., Prasad, B. R., Pushparaj, S., Poojary, D. Accuracy of intraoperative frozensection in assessing margins in oral cancer resection. Journal of Maxillofacial and Oral Surgery. 8 (4), 357-361 (2009).
- vander Ploeg, T., Datema, F., Baatenburg de Jong, R., Steyerberg, E. W. Prediction of survival with alternative modeling techniques using pseudo values. PLoS One. 9 (6), 100234 (2014).
- Chen, S. W., et al. Trends in clinical features and survival of oral cavity cancer: fifty years of experience with 3,362 consecutive cases from a single institution. Cancer Management and Research. 10, 4523-4535 (2018).
- Shah, J. P., Gil, Z. Current concepts in management of oral cancer–surgery. Oral Oncology. 45 (4-5), 394-401 (2009).
- Helliwell, T., Woolgar, J. Dataset for histopathology reporting of mucosal malignancies of the oral cavity. Royal College of Pathologists. , (2013).
- Varvares, M. A., Poti, S., Kenyon, B., Christopher, K., Walker, R. J. Surgical margins and primary site resection in achieving local control in oral cancer resections. The Laryngoscope. 125 (10), 2298-2307 (2015).
- Smits, R. W., et al. Resection margins in oral cancer surgery: Room for improvement. Head & Neck. 38, 2197-2203 (2016).
- Smits, R. W. H., et al. Intraoperative assessment of the resection specimen facilitates achievement of adequate margins in oral carcinoma. Frontiers in Oncology. 10, 614593 (2020).
- Lin, A. Radiation therapy for oral cavity and oropharyngeal cancers. Dental Clinics of North America. 62 (1), 99-109 (2018).
- Dik, E. A., et al. Resection of early oral squamous cell carcinoma with positive or close margins: relevance of adjuvant treatment in relation to local recurrence: margins of 3 mm as safe as 5 mm. Oral Oncology. 50 (6), 611-615 (2014).
- van Lanschot, C. G. F., et al. Relocation of inadequate resection margins in the wound bed during oral cavity oncological surgery: A feasibility study. Head & Neck. 41 (7), 2159-2166 (2019).
- Amit, M., et al. Improving the rate of negative margins after surgery for oral cavity squamous cell carcinoma: A prospective randomized controlled study. Head & Neck. 38, 1803-1809 (2016).
- Maxwell, J. H., et al. Early oral tongue squamous cell carcinoma: Sampling of margins from tumor bed and worse local control. JAMA Otolaryngology– Head & Neck Surgery. 141 (12), 1104-1110 (2015).
- Hinni, M. L., Zarka, M. A., Hoxworth, J. M. Margin mapping in transoral surgery for head and neck cancer. Laryngoscope. 123 (5), 1190-1198 (2013).
- Kain, J. J., et al. Surgical margins in oral cavity squamous cell carcinoma: Current practices and future directions. Laryngoscope. 130 (1), 128-138 (2020).
- Kubik, M. W., et al. Intraoperative margin assessment in head and neck cancer: a case of misuse and abuse. Head and Neck Pathology. 14 (2), 291-302 (2020).
- Amin, M. B., et al. The Eighth edition AJCC cancer staging manual: Continuing to build a bridge from a population-based to a more “personalized” approach to cancer staging. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 67 (2), 93-99 (2017).
- Gokavarapu, S., et al. Revision of margins under frozen section in oral cancer: a retrospective study of involved margins in pT1 and pT2 oral cancers. The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 53 (9), 875-879 (2015).
- Chaturvedi, P., et al. Gross examination by the surgeon as an alternative to frozen section for assessment of adequacy of surgical margin in head and neck squamous cell carcinoma. Head & Neck. 36 (4), 557-563 (2014).
- Mair, M., et al. Intraoperative gross examination vs frozen section for achievement of adequate margin in oral cancer surgery. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 123 (5), 544-549 (2017).
- Datta, S., et al. Frozen section is not cost beneficial for the assessment of margins in oral cancer. Indian Journal of Cancer. 56 (1), 19-23 (2019).
- Woolgar, J. A., Triantafyllou, A. A histopathological appraisal of surgical margins in oral and oropharyngeal cancer resection specimens. Oral Oncology. 41 (10), 1034-1043 (2005).
- Umstattd, L. A., Mills, J. C., Critchlow, W. A., Renner, G. J., Zitsch, R. P. Shrinkage in oral squamous cell carcinoma: An analysis of tumor and margin measurements in vivo, post-resection, and post-formalin fixation. American Journal of Otolaryngology. 38 (6), 660-662 (2017).
- Pangare, T. B., et al. Effect of Formalin Fixation on Surgical Margins in Patients With Oral Squamous Cell Carcinoma. Journal of Oral Maxillofacial Surgery: Official Journal of the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 75 (6), 1293-1298 (2017).
