Sternum Fraktürlerinde Cerrahi Sabitleme: Ameliyat Öncesi Planlama ve Kilitli Titanyum Tabaklar ve Derinlik Sınırlı Sondaj kullanarak Güvenli Cerrahi Tekniği
Summary
Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.
Abstract
Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.
This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.
Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.
Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.
Introduction
Sternum kırıkları nadirdir ve tüm travma mağdurlarının 1 yaklaşık% 3-8 görülür. Genellikle, bu kırıklar künt travma kaynaklanır. Çoğu kırık yeterli konsolidasyon ile konservatif tedavi edilebilir. Bazı kırıklar uzun süreli iyileşme veya psödoartroz ardışık gelişimi ve kalıcı ağrılı istikrarsızlık 2,3 ile konsolidasyon bile eksikliği göstermektedir. Bu durumda, cerrahi stabilizasyon dikkate alınmalıdır. Böyle göğüs ön duvarı ya da gövde fleksiyon-sıkıştırma yaralanma doğrudan etkisi olarak sternum kırıkları sorumlu farklı travma mekanizmaları saygı, kırık öncelikle istikrar 4-6 düşünülmelidir. Cerrahi tedavi için olası endikasyonları şunlardır: şiddetli veya inatçı ağrı; Solunum yetmezliği veya mekanik ventilasyon bağımlılık; , örtüşen veya etkilenen kırıkları, yanı sıra deformite veya sternum istikrarsızlık kaymıştır; duruş eğilmiş ve kısıtlıgövde 7 hareketi.
Anatomik şekil ve göğüs ön duvarında normal işlevini geri yüklemek için sternum kesme kuvvetlerini nötralize ederken doğru konumda her sternum fragmanı korumak için bir ihtiyaç vardır. Bu bağlamda, ön sternum kaplama iyi bir denge sağlar ve bu nedenle giderek artan bir vakaların çoğunda kullanılır. ortalama 8 sternotomi sonra tellerin yerine plaka ile stabilite avantajı zaten sternum kapağın tarif edilmiştir. nedeniyle biyolojik internal tespit kendi avantajları kilitli plakalar önem kazanmaktadır kullanımı. Bir kilitli plaka ilkesi dişli vida baş ve plaka dişli vida deliği arasındaki tespit olduğunu. Böylece kilitli plaka plaka 9 altında periost kan akımını koruyarak bir küçültülmüş plaka kemik temas avantajı ile iç fiksatör gibi davranır.
Bununla birlikte, birçok cerrah reluc olantant nedeniyle olası komplikasyonlar sternal osteosentez gerçekleştirmek için. Preoperatif planlama zorluklar, mediastinal organ ya da yapılan yöntemin başarısızlık ağır yaralanmalar olası nedenler 10 olabilir. Sadece olgu sunumları veya küçük seriler. Her işlem için açıklanan Tablo 1 farklı cerrahi yöntemler ve açıklayan ve bunları analiz yollar bir seçim gösterir.
| PÇ-tekniği | Yıl | Yazar | Çalışma | Cerrahi hastaların sayısı | Sonuç |
| kilitli plak tespiti | |||||
| 3.5 / 4.0 mm sabit açılı plaka (LCP) | 2010 | Gloyer ve diğ. [10] | Travmatik manubriosternal çıkıkları ve sternum kırığı osteosentez3.5 / 4.0 sabit açılı plaka ile s (LCP) | 3 | hiçbir fonksiyonel kısıtlamalar, ağrı yok |
| kilitli plak (TiFix) | 2010 | Queitsch ve ark. [3] | Bir kilitli sternum-osteosentez plakası (TiFix) ile posttravmatik sternum olmayan birlik tedavisi. | 12 | Tüm olgularda konsolidasyon |
| Düşük profilli titanyum plaka (MatrixRib) | 2013 | Schulz-Drost ark. [11] | Sternum kırıklarının cerrahi fiksasyon: düşük profilli titanyum plakalar tarafından kilitli plak tespiti – derinlik sınırlı sondaj yoluyla cerrahi güvenlik | 10 | her durumda 12 hafta konsolidasyon, hiçbir çıkığı, hasta memnuniyeti 1.4, takip kadar hiçbir komplikasyon sonrası |
| SternaLock | 2005 | Wu ve ark. [12] | Sternal kaynamama: Mevcut tedavilerin yorum ve rijit fiksasyon yeni bir yöntem | <td> 2iyi fonksiyonel sonuç | |
| Çelik teller | |||||
| Paslanmaz çelik teller | 2002 | Athanassiadi ve ark., [1] | Sternum kırıkları: 100 olgunun retrospektif analizi | 2 | iyi fonksiyonel sonuç |
| Paslanmaz çelik teller | 2002 | Potaris ve ark., [13] | 239 olgunun sternum kırıklarının Yönetimi | 4 | iyi fonksiyonel sonuç |
| Sternal tel, kemik grefti | 2002 | Coons ve ark., [15] | Sternal olmayan sendika: Olgu sunumu | 2 | olmayan sendika ile bir hasta |
| Çelik teller | 2009 | Abdul Rahman ve ark. [16] | Parçalanan sternum kırığı – Bir sternotomi teli ile tespit: 2 olgu sunumu | 2 | iyi fonksiyonel sonuç |
| Çelik teller | 2009 | Çelik ve ark. [17] | Sternum kırıkları ve ilişkili yaralanmaların etkileri | 2 | iyi fonksiyonel sonuç |
| sigara kilitleme plakası | |||||
| Ant. 6 delikli levha, kemik grefti | 2004 | Bonney ve ark., [18] | Sternum kırıkları: ön kaplama gerekçesi | 3 | Kişisel resons için 12 ay sonra plaka kaldırma |
| Ant. 4 delikli Servikal plakalar | 2009 | Ciriaco ve diğ. [6] | Bir plaka sistemi unsing izole travmatik sternum kırıklarının erken onarım | 6 | sternum ağrısı için kaldırılmıştır bir tabak |
| Kırık eachs tarafında 3 vida ile Plaka | 1993 | Kitchensens ve Richardson [19] | Sternum kırıklarının Açık tespit | 2 | good fonksiyonel sonuç |
| T-şekilli sıkıştırma çelik levha, olmayan kilitleme vidaları | 2006 | Al-Qudah [20] | Sternum kırıklarının Operatif tedavi | 4 | 2 tabak adlı gerekçe kaldırıldı |
| İki 8 delik üçte tübüler plaklar; H-plaka | 2006 | Kälicke ve ark., [21] | Travmatik manubriosternal çıkık | 2 | hiçbir fonksiyonel kısıtlamalar, ağrı yok |
| diğer cihazlar | |||||
| 2 Steinmann işaretçilerine, sternum telleri dişli | 2005 | Molina [22] | Değerlendirme ve operatif tekniği izole sternum kırıkları onarmak için | 12 | Bir hastada pim göç |
| Blount zımba | 2011 | Abdelhalim El İbrahimi ve diğ. [23] | Yeni buluştu: Travmatik manubriosternal çıkığıstabilizasyon postreduction ve hod | 1 | iyi fonksiyonel sonuç |
| Titanyum alt çene plakaları | 2007 | Richardson ve ark. [24] | Göğüs duvarı kırıklarının Operatif tespit: Bir anlaşılan prcedure? | 35 | Kaldırıldı 3 tabak (1 kalp cerrahisi, 1 klik hissi, 1 sigorta nedenleri) |
Tablo 1: Sabitleme seçenekleri – parkurları Harston 7 den Modifiye bir seçim..
Son zamanlarda yayınlanan anketler genellikle iyi sonuç 11 ile başarılı ön kaplama tarif.
Düşük profilli kilitli titanyum plakaların kullanımı, yüksek hasta konforu ile uygun stabilizasyon garanti. Derinlik sınırlı sondaj 12 kullanıldığı gibi ayrıca bu plakaların tespit, cerrahi güvenlik sağlar.
Bu nedenle, bu manuscript titanyum plakaları kilitleme düşük profili kullanarak ön sternum kaplama için bir adım-adım rehberlik sternum kırıkları farklı stabilize bir seçenek anlatılmaktadır. Buna ek olarak, preoperatif planlama adım adım anlatılmıştır.
Tanı, Değerlendirme ve Planı:
Acil servise başvuran her hasta öncelikle İleri Travma Yaşam Desteği, ATL'ler 25 bilinen ABCDE-kurallar, performans yönetilmektedir. Böylece hayatı tehdit eden yaralanmalar tespit edilmeli ve derhal tedavi veya dışladı. Daha sonra, tüm hastanın detaylı bir araştırma herhangi bir yaralanma saptanması için gereklidir. Hasta göğüs ağrısı muzdarip ya da paradoks solunum hareketleri ile kararsız göğüs duvarı gösterirse, bir sternum kırığı ekarte edilmesi gerekir.
Şüpheli sternum kırığı olan her hasta toraks spiral bilgisayarlı tomografi alır. Şüpheli eşlik eden aynı bağlamdajüriler, tüm hastalar bir bütün vücudu çok kesitli BT ile incelenmiştir. BT verileri üç boyutlu rekonstrüksiyon detaylı 6 Kırılma en morfoloji tanımlayabiliriz. etkilenen bölge bir kırık yönü ve parçalarının mümkün çıkık gibi tarif edilmesi gerekmektedir.
Cerrahi tedavi endikasyonları olarak kararsız göğüs ön duvarı kırık deplasman fazla yedi gün 7,12 olan kalıcı, ağrılı istikrarsızlık yanı sıra dikkate alınması gerekmektedir. Sternum kırığı ameliyatı için karar sonra, herhangi eşlik yaralanma yeniden değerlendirme, uygun bir sırayla birden fazla yaralanma tedavi koymak amacıyla, yapılmalıdır.
Aşağıdaki protokol kırıklarının en tiplerinde bir konservatif tedavi olasılığı bu noktada vurgulanması gereken sayede (izole) sternum kırıklarının cerrahi tedavisinde olası bir standardı gösterir. CaBurada gösterilmeyen eşlik kaburga kırıkları ek hususlar, se gerekli hale gelir.
Protocol
Representative Results
Discussion
Sternum kırıklarının çoğu konservatif olarak tedavi olmasına rağmen, bazen cerrahi tespit gerekli olur. sternum anatomi ve göğüs ön duvarında istikrar kilitli plak osteosentez kullanan bir stabil fiksasyon tarafından restore edilmiştir. Çok ince plakalar (1.5 mm veya 2.0 mm kalınlığında) kullanan diğer yandan 12 hasta için, bir yandan, yüksek rahatlık üzerinde uygun bir stabilite sağlar. Çok iyi sonuçlar, aynı zamanda, örneğin, LCP Sistemi ya da servikal omurgada veya distal radius 6,27 gibi diğer kemik için geliştirilmiş levhalar için, herhangi bir kilitli plakanın uygulama için tarif edilmektedir.
Kilitli plakalar plaka ve kemik 9 arasında önemli ölçüde düşük sürtünme ile bir iç fiksatör olarak işlevsel olması için, bir biyolojik tespitin avantaj temin etmek üzere kabul edilir. ön sternum yüzeye, bir iç fiksatör konumlandırma fr konveks yüzeyinin yeterli bir tespit sağlamaktadıracture ve böylece kırılma çekiş kuvvetlerini azaltır. Aynı zamanda, her bir solunum hareketinin iç sternum kortekse ve kırılma, dolayısıyla kemik iyileşmesinin sıkıştırma neden olur. Her vidalar iç fiksatör etkinliğini sağlamak için güvenli kilitli gerekmektedir.
En az üç vida ile her parçanın tespit tavsiye olarak, çok kısa fragmanlar halinde sınırlamalar olabilir. Olası çözümler bu parçaların köprü ve boyuna ve enine tespit içine yuvarlandı sağlayan özel plakalar, kullanımı vardır. Gelecekte, "T" veya "H" de şeklindeki plakalar bu durumlarda yararlı olabilir.
Bazı cerrahlar bir isteksizlik muhtemelen bu özel bölgede tecrübe eksikliği nedeniyle, göğüs duvarında faaliyet göstermektedir. Sternum sabitleme 1,12 için basit ve güvenilir bir yöntem için bir ihtiyaç vardır. Yukarıda tarif edilen yöntem, bir olası sta temsilard nedeniyle kesin bir preoperatif planlama, yumuşak doku diseksiyonu subperiostal ve derinlik sınırlı sondaj ile operatif prosedür komplikasyon riskini azaltır. Orada derinliği kısıtlı delme (Tablo 1) imkanı veren herhangi bir başka plakalarının kullanılması farkı öncesi planlama, hazırlık aşamaları ise uzanır ve kırılma azaltılması Bu yazıda tarif edilen şekilde benzer şekilde yapılabildi .
Üç boyutlu yeniden CT taraması yüksek hassasiyet ile sternal kırıklar ve eşlik eden kırık teşhisini sağlar gibi cerrah yaralanma 28,29 hakkında ayrıntılı bilgi alır. BT özellikle konumu ve kırık yönünü yanı sıra herhangi bir çıkık gösterir. Adımlarda 1.1-1.5 gösterildiği gibi bu önemli bilgiler amaçlanan cerrahi yaklaşımın preoperatif planlama kolaylaştırır. Ayrıca, bu numbe kesin bir planlama veriyorr ve basamak 2,2-2,3 gösterildiği gibi tespit için kullanılması gereken levha tasarımı. CT taraması olası bir sınırlama da göğüs duvarının istikrarsızlık katkıda rağmen undislocated kırıkları ve kıkırdak bozulması gösteren zorluklar yatıyor.
Subperiostal diseksiyonu ve derinlik sınırlı sondaj cerrahi güvenliği için en önemli iki adım vardır.
Kendi anatomik pozisyonuna sternum parçaları azaltılması genellikle sternum posterior duvarında bir yaklaşım gerektirmektedir. Bu prosedür mediastinal organları, çevredeki damarları ve sternum kanlanma 7,18 yaralayabilir. Komplikasyon riskini en aza indirecek adım 2.1.7 gösterildiği gibi sternum etrafında kesinlikle subperiostal diseksiyonu yapılması. Onların parçaları olabilir, bir yanal çıkık göstermek Kırıklar iç meme damarları çok yakın hareket. Bu durumlarda cerrah herhangi bir yaralanma t farkında olması gerekirBu gemiler o şiddetli kanamaya neden olabilecek. Bu belirli bir bölgede bir kanama tespit anda, cerrah iç meme kaba bir interkostal yaklaşımla hemen durdurmak gerekiyor. interkostal kasların diseksiyonu ve etkilenen interkostal uzayda bir serpme ekleme yaralanan damar hızlı ve doğru erişim sağlar.
Bu mediastene yaşamı tehdit yaralanmalara neden olabileceğinden çok derin sondaj, kaçınılmalıdır. Bu sternum kalınlığı ölçümü ve karşılık gelen uzunluk 12'nin bir matkap seçimi ile bir arada derinliği kısıtlı delme ile sağlanır.
Düşük profilli kilitli titanyum plakaları ile ön sternum kaplama yapılması, tartışılan prosedür ve olası sınırlamaları özetleyen bilgisayarlı tomografi, subperiostal diseksiyon ve derinlik sınırlı sondaj tarafından ameliyat öncesi planlama yapılır ise, başarılı beklenebilir.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.
Materials
| Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
| MatrixRIB | DePuySynthes CMF | ||
| LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes CMF | only compression wires are employed |
References
- Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
- Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
- Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
- Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
- Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete ‘bony disruption’ of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14 (2012).
- Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
- Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
- Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19 (2009).
- Murphy, W. M. . AO Principles of Fracture Management. , 25-165 (2000).
- Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
- Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
- Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates–surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
- Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
- Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
- Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
- Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
- Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
- Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
- Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
- Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
- Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
- Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
- El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
- Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
- Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
- Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-‘Stairway Phenomenon’: Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
- Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
- Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
- Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).
