التثبيت الجراحي للكسور القصية: التخطيط قبل الجراحة وتقنية جراحية آمنة باستخدام لوحات التيتانيوم مغلق وعمق الحفر المحدودة
Summary
Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.
Abstract
Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.
This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.
Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.
Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.
Introduction
الكسور القصية نادرة وتحدث في حوالي 3-8٪ من جميع ضحايا الصدمات 1. عادة، هي سبب هذه الكسور التي كتبها صدمة حادة. الأكثر يمكن علاج متحفظ مع توحيد كاف من الكسر. وتشير بعض الكسور الشفاء لفترات طويلة أو حتى عدم وجود التوحيد مع تطور متتالية من المفصل الموهم واستمرار عدم الاستقرار 2،3 مؤلمة. في هذه الحالات لديها استقرار جراحية لأخذها بعين الاعتبار. احترام مختلف الصدمة الآليات المسؤولة عن الكسور القصية مثل تأثير مباشر على جدار الصدر الأمامي أو إصابة انثناء ضغط من الجذع، وينبغي النظر لتحقيق الاستقرار في المقام الأول من كسور 4-6. مؤشرات محتملة لتلقي العلاج الجراحية هي: ألم شديد أو مستمر. فشل في الجهاز التنفسي أو الاعتماد على التهوية الميكانيكية. تحولت وكسور متداخلة أو أثر، فضلا عن التشوه أو عدم استقرار القص. منحنية الموقف والمقيدةالحركة من الجذع 7.
هناك حاجة للاحتفاظ كل جزء القصية في الموضع الصحيح في حين تحييد قوى القص إلى القص من أجل استعادة الشكل التشريحي وظيفة طبيعية من جدار الصدر الأمامي. وفي هذا السياق يوفر الطلاء القصية الأمامي أفضل الاستقرار، وبالتالي يستخدم بشكل متزايد في غالبية الحالات. وقد تم بالفعل وصف ميزة في الاستقرار باستخدام لوحة بدلا من الأسلاك في إغلاق القص بعد القص متوسط 8. استخدام مقفل لوحات مكاسب أهمية نظرا لمزاياها في التثبيت الداخلي البيولوجي. مبدأ لوحة مقفل هو تثبيت بين رئيس المسمار الخيوط وثقب المسمار الخيوط من لوحة. وبالتالي تعمل لوحة مقفل باعتبارها التبعي الداخلي مع الاستفادة من الحد الأدنى اتصال لوحة العظام الحفاظ على إمدادات الدم السمحاق أدناه لوحة 9.
ومع ذلك، فإن العديد من الجراحين relucتانت لأداء تثبيت طرفي العظم القصية بسبب المضاعفات المحتملة. صعوبات في التخطيط قبل الجراحة، والإصابات الشديدة إلى أجهزة المنصفية أو فشل طريقة تنفيذها قد تكون الأسباب المحتملة 10. وصفت تقارير الحالة الوحيدة أو سلسلة صغيرة لكل إجراء. ويبين الجدول 1 الأساليب الجراحية المختلفة ومجموعة مختارة من مسارات وصف وتحليلها.
| OP-تقنية | عام | مؤلف | دراسة | عدد مرضى جراحة | نتيجة |
| مقفل لوحة التثبيت | |||||
| 3.5 / 4.0 ملم لوحة زاوية ثابتة (نظام الإجراءات الجزائية) | 2010 | Gloyer وآخرون. [10] | تثبيت طرفي العظم من الاضطرابات القبضوي القصي الصدمة والكسور القصيةالصورة مع 3.5 / 4.0 لوحة زاوية ثابتة (نظام الإجراءات الجزائية) | 3 | أي قيود وظيفية، أي ألم |
| لوحة مقفل (TiFix) | 2010 | Queitsch وآخرون. [3] | علاج ما بعد الصدمة القصية غير الاتحاد مع لوحة القص-تثبيت طرفي العظم مقفل (TiFix). | 12 | التوحيد في جميع الحالات |
| الانظار لوحة التيتانيوم (MatrixRib) | 2013 | شولتز-انريكو دروست وآخرون. [11] | تثبيت جراحي الكسور القصية: مقفل لوحة التثبيت من قبل لوحات من التيتانيوم الأضواء – السلامة الجراحية من خلال عمق الحفر محدود | 10 | بعد 12 أسبوعا التوحيد في جميع الحالات، لا التفكك، ورضا المريض 1.4، أي مضاعفات في متابعة |
| SternaLock | 2005 | وو وآخرون. [12] | عدم الانجبار القصية: استعراض العلاجات الحالية وطريقة جديدة لتثبيت جامدة | <tد> 2نتائج وظيفية جيدة | |
| أسلاك الفولاذ | |||||
| أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ | 2002 | Athanassiadi وآخرون. [1] | الكسور القصية: تحليل بأثر رجعي من 100 حالة | 2 | نتائج وظيفية جيدة |
| أسلاك الفولاذ المقاوم للصدأ | 2002 | Potaris وآخرون. [13] | إدارة الكسور القصية من 239 حالات | 4 | نتائج وظيفية جيدة |
| سلك القصية، الكسب غير المشروع العظام | 2002 | كونز وآخرون. [15] | القصية غير نقابيين: تقرير حالة | 2 | مريض واحد مع غير النقابة |
| أسلاك الفولاذ | 2009 | عبد الرحمن وآخرون. [16] | Comminutes كسر القصية – لتثبيت الأسلاك القص: تقرير من 2 الحالات | 2 | نتائج وظيفية جيدة |
| أسلاك الفولاذ | 2009 | سيليك وآخرون. [17] | كسور عظمة القص وآثار الإصابات المرتبطة بها | 2 | نتائج وظيفية جيدة |
| غير قفل لوحة | |||||
| النملة. لوحة 6 حفرة، والكسب غير المشروع العظام | 2004 | بوني وآخرون. [18] | الكسور القصية: الأمامي الطلاء الأساس المنطقي | 3 | إزالة لوحة بعد 12 شهرا لresons الشخصية |
| النملة. لوحات عنق الرحم مع 4 فتحات | 2009 | سيرياكو وآخرون. [6] | إصلاح المبكر لعزل الكسور القصية المؤلمة unsing نظام لوحة | 6 | لوحة واحدة كل البعد عن الألم القصية |
| لوحة مع 3 مسامير على eachs جانب من الكسر | 1993 | Kitchensens وريتشاردسون [19] | تثبيت مفتوح الكسور القصية | 2 | زالعود نتائج وظيفية |
| لوحة الصلب ضغط على شكل T، مسامير غير قفل | 2006 | آل القضاة [20] | المعالجة الجراحية لكسور القصية | 4 | لوحات 2 إزالة أي أسباب اسمه |
| اثنين من 8 فتحة واحدة الثالثة لوحات أنبوبي. H-لوحة | 2006 | Kälicke وآخرون. [21] | خلع القبضوي القصي الصدمة | 2 | أي قيود وظيفية، أي ألم |
| أجهزة أخرى | |||||
| 2 الخيوط دبابيس شتاينمان، والأسلاك القصية | 2005 | مولينا [22] | التقييم وتقنية فعالة لإصلاح الكسور القصية معزولة | 12 | الهجرة دبوس في مريض واحد |
| المواد الغذائية بلونت | 2011 | عبد الحليم شركة الإبراهيمي وآخرون. [23] | خلع القبضوي القصي الصدمة: التقى جديدةهود الاستقرار postreduction | 1 | نتائج وظيفية جيدة |
| لوحات من التيتانيوم الفك السفلي | 2007 | ريتشاردسون وآخرون. [24] | تثبيت منطوق كسور جدار الصدر: على prcedure يفهم؟ | 35 | 3 لوحات إزالة (1 جراحة القلب (1)، النقر الإحساس، 1 أسباب التأمين) |
الجدول 1: خيارات التثبيت – مجموعة مختارة من مسارات معدلة من هارستون 7.
عادة ما تصف الاستطلاعات التي نشرت مؤخرا في الطلاء الأمامي ناجحة مع نتيجة جيدة 11.
استخدام لوحات من التيتانيوم مقفل الأضواء، ويضمن استقرار السليم مع راحة عالية للمرضى. وعلاوة على ذلك تحديد تلك اللوحات يوفر السلامة الجراحية، كما يستخدم عمق الحفر محدود 12.
وبالتالي، فإن هذه اليديصف cript خيار واحد لتحقيق الاستقرار في أنواع مختلفة من الكسور القصية في التوجيه خطوة بخطوة لالأمامي الطلاء القصية باستخدام الانظار تأمين لوحات من التيتانيوم. وبالإضافة إلى ذلك، يتم وصف تخطيط قبل الجراحة خطوة بخطوة.
التشخيص والتقييم، والخطة:
أي مريض أدخل إلى قسم الطوارئ في المقام الأول تدار عن طريق تنفيذ ABCDE-قواعد، والمعروف من دعم الحياة المتقدم الصدمة، ATLS 25. وبالتالي يجب أن يتم الكشف عن الإصابات التي تهدد الحياة ومعاملة أو استبعاده على الفور. بعد ذلك، مسح تفصيلي للمريض كله يحتاج إلى القيام بها لاكتشاف أي إصابة. إذا كان المريض يعاني من ألم في الصدر أو حتى يظهر جدار الصدر غير مستقرة مع مفارقة الحركات الجهاز التنفسي، ويحتاج إلى كسر القصية ليتم استبعاده.
أي مريض مع المشتبه كسر القصية يتلقى التصوير المقطعي الحلزوني من القفص الصدري. في السياق مع ما يصاحب ذلك يشتبه فيهيئات المحلفين، يتم فحص جميع المرضى من قبل الجسم كله متعددة شريحة-CT. في نموذج ثلاثي الأبعاد للبيانات CT يمكن أن تصف مورفولوجيا الكسر بالتفصيل 6. تحتاج المنطقة المتضررة لوصفها وكذلك اتجاه الكسر والخلع ممكن من شظايا.
كما مؤشرات للعلاج الجراحي يحتاج غير مستقر جدار الصدر الأمامي للنظر وكذلك النزوح كسر والمستمر وعدم الاستقرار مؤلمة من أكثر من سبعة أيام 7،12. مرة واحدة تم اتخاذ القرار لإجراء عملية جراحية لكسر القصية، ينبغي إجراء إعادة تقييم أي إصابة ما يصاحب ذلك، من أجل وضع علاج إصابات متعددة في تسلسل المناسب.
ويبين بروتوكول التالية واحد مستوى ممكن لتلقي العلاج الجراحي لل(معزولة) الكسور القصية حيث إمكانية العلاج المحافظ في معظم أنواع الكسور بد من التأكيد على هذه النقطة. في كاليفورنياتصبح ذاتها من كسور في الأضلاع ما يصاحب ذلك الاعتبارات الإضافية، والتي لا تظهر هنا، ضرورية.
Protocol
Representative Results
Discussion
على الرغم من أن يتم التعامل مع معظم الكسور القصية متحفظ، وأحيانا يصبح التثبيت الجراحي ضروريا. تتم استعادة التشريح القصية والاستقرار في جدار الصدر الأمامي قبل تثبيت مستقر توظيف لوحة تثبيت طرفي العظم مؤمن. باستخدام لوحات ضئيلة جدا (1.5 ملم أو 2.0 ملم سمك) يوفر الاستقرار السليم من جهة والراحة العالية للمريض من ناحية أخرى 12. وصفت نتائج جيدة جدا أيضا لتطبيق أي لوحة مقفل، على سبيل المثال نظام الإجراءات الجزائية أو لوحات وضعت للعظام أخرى مثل العمود الفقري العنقي أو في دائرة نصف قطرها 6،27 البعيدة.
وتعتبر لوحات مغلق لتوفير الاستفادة من التثبيت البيولوجي لتكون وظيفية باعتبارها التبعي الداخلي مع انخفاض كبير الاحتكاك بين لوحة والعظام 9. تحديد المواقع من مثل هذا التبعي الداخلي على سطح القصية الأمامي يوفر تثبيت كاف من السطح المحدب من الابacture وبالتالي تقليل قوات الجر إلى الكسر. في نفس الوقت كل حركة الجهاز التنفسي يستحث ضغط على القشرة القصية الداخلية وبالتالي كسر تحفيز التئام العظام. كل مسامير يحتاج إلى أن يكون مؤمنا بشكل آمن لتمكين كفاءة التبعي الداخلي.
كما نوصي تثبيت كل جزء مع لا يقل عن ثلاثة مسامير، ويمكن أن تكون هناك قيود في حالة شظايا قصيرة جدا. الحلول الممكنة هي سد تلك الشظايا واستخدام لوحات خاصة، والتي تسمح توالت تثبيت الطولي والعرضي في واحد. في المستقبل، "T" أو "H" يمكن أن يكون على شكل لوحات مفيدة في تلك الحالات.
تظهر بعض الجراحين تردد بالعمل على جدار الصدر، وربما يرجع ذلك لعدم وجود الخبرة في هذه المنطقة بالذات. وهناك حاجة إلى طريقة بسيطة وآمنة لالقصية 1،12 الاستقرار. يمثل الطريقة الموصوفة أعلاه واحد ستا الممكنndard ويقلل من خطر حدوث مضاعفات بسبب الإجراء الجراحي من قبل التخطيط الدقيق قبل الجراحة، تشريح تحت السمحاق من الأنسجة اللينة، وعمق الحفر محدود. هناك يكمن الفرق في استخدام أي لوحات أخرى عدم توفير إمكانية عمق الحفر محدود (الجدول 1)، في حين أن التخطيط قبل الجراحة، والخطوات من التحضير، ويمكن أن يؤديها الحد من كسر بالقياس إلى الطريقة وصف هذه المخطوطة .
ونتيجة لأعيد بناؤها الأبعاد الاشعة المقطعية ثلاث يسمح للتشخيص كسور في القص وكسور مصاحبة مع حساسية عالية يحصل الجراح معلومات مفصلة حول إصابة 28،29. يظهر CT موقف معين واتجاه الكسر وكذلك أي التفكك. هذه المعلومات الهامة يبسط التخطيط قبل الجراحة للنهج الجراحي المقصود كما هو موضح في الخطوات 1،1-1،5. وعلاوة على ذلك، فإنه يسمح لتخطيط دقيق للكم رقمص وتصميم لوحات التي ينبغي استخدامها لتثبيت كما هو موضح في 2،2-2،3 الخطوات. وجود قيود ممكن من الاشعة المقطعية يكمن في الصعوبات تظهر كسور undislocated وتعطيل الغضروف على الرغم من أنها يمكن أن تسهم في عدم الاستقرار في جدار الصدر.
تشريح تحت السمحاق وحفر عمق محدود نوعان من أهم الخطوات للسلامة الجراحية.
الحد من شظايا القصية إلى وضعها التشريحي عادة ما يتطلب نهجا على الجدار الخلفي من القص. هذا الإجراء قد تصيب أجهزة المنصفية والأوعية المحيطة والقصية 7،18 إمدادات الدم. أداء تشريح تحت السمحاق بدقة حول القص كما هو موضح في الخطوة 2.1.7 من شأنها أن تقلل من خطر حدوث مضاعفات. الكسور التي تظهر خلع الجانبي، ويمكن أن يكون شظاياها تتحرك بشكل وثيق جدا في الأوعية الثديية الداخلية. في تلك الحالات يحتاج الجراح ليكون على بينة من أي إصابة رس تلك السفن التي يمكن أن تسبب نزيف حاد. في الوقت الذي يتم التعرف على النزيف في هذه المنطقة بالذات، يحتاج الجراح لوقفه فورا من خلال نهج وربي إلى السفينة الثديية الداخلية. تشريح العضلات الوربية والإدراج من رش في الفضاء وربي المتضررين يوفر الوصول السريع والسليم للسفينة المصابين.
الحفر العميقة جدا لابد من تجنبها، لأنها قد تسبب إصابات تهدد الحياة إلى المنصف. يتم ضمان ذلك من خلال عمق الحفر المحدود في تركيبة مع قياس سمك القصية واختيار مثقاب من المقابلة طول 12.
يلخص الإجراءات والقيود المحتملة التي نوقشت، وأداء الطلاء القصية الأمامي مع الملف مقفل منخفضة لوحات من التيتانيوم هو متوقع ناجحة، إذا تم تنفيذ عملية التخطيط قبل الجراحة بواسطة التصوير المقطعي، تشريح subperiostal، وعمق الحفر محدود.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.
Materials
| Name of Material/ Equipment | Company | Catalog Number | Comments/Description |
| MatrixRIB | DePuySynthes CMF | ||
| LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 | DePuySynthes CMF | only compression wires are employed |
References
- Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
- Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
- Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
- Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
- Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete ‘bony disruption’ of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14 (2012).
- Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
- Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
- Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19 (2009).
- Murphy, W. M. . AO Principles of Fracture Management. , 25-165 (2000).
- Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
- Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
- Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates–surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
- Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
- Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
- Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
- Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
- Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
- Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
- Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
- Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
- Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
- Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
- El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
- Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
- Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
- Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-‘Stairway Phenomenon’: Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
- Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
- Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
- Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).
