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Medicine

Chirurgische Befestigung der Sternal Frakturen: Präoperative Planung und eine sichere Operationstechnik Mit Locked Titanplatten und Tiefe Begrenzte Bohrungen

Published: January 05, 2015
doi:
10.3791/52124
, , , , , , ,
1Orthopedic and Trauma Surgery,University Hospital Erlangen, 2Pediatric Surgery,University Hospital Erlangen, 3Orthopedic and Trauma Surgery,St.-Theresien Hospital, 4Institute of Anatomy I,University Erlangen-Nuremberg

Summary

Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.

Abstract

Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.

This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.

Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.

Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.

Introduction

Brustbeinfrakturen sind selten und treten bei etwa 3-8% aller Traumaopfer ein. Üblicherweise werden diese Frakturen durch stumpfes Trauma verursacht. Meist kann konservativ mit einer ausreichenden Verfestigung der Fraktur behandelt. Manche Frakturen zeigen längeren Heilungs oder sogar einen Mangel an Konsolidierung mit der laufenden Entwicklung eines Pseudoarthrose und anhaltende schmerzhafte Instabilität 2,3. In diesen Fällen hat chirurgischen Stabilisierung zu berücksichtigen. Die Achtung der verschiedenen trauma Mechanismen zur Brustbeinbrüchen verantwortlich wie die direkten Auswirkungen auf die vorderen Brustwand oder der Beugung-Kompression Verletzungen des Rumpfes sollte ein vor allem die Stabilisierung der Frakturen als 4-6 werden. Mögliche Indikationen für die chirurgische Behandlung sind: schwere oder anhaltende Schmerzen; Atemstillstand oder die Abhängigkeit von der mechanischen Beatmung; verschoben wird, überlappend oder wirkt Frakturen sowie Deformierung oder Instabilität des Brustbeins; gekrümmte Haltung und beschränktBewegung des Rumpfes 7.

Es besteht die Notwendigkeit, jeden sternal Fragment in der korrekten Position zu halten, während die neutralisiereScherKräfte auf das Brustbein, um die anatomische Form und die normale Funktion der vorderen Brustwand wieder herzustellen. In diesem Zusammenhang vorderen Brustbein Überzug stellt die beste Stabilität und ist deshalb immer in der Mehrzahl der Fälle verwendet. Der Vorteil in der Stabilität durch die Verwendung eines Platten Kabel, sondern wurde bereits in Sternumverschluß beschrieben worden, nachdem Längssternotomie 8. Die Verwendung von gesperrten Platten gewinnt an Bedeutung aufgrund ihrer Vorteile in der biologischen Osteosynthese. Das Prinzip einer Regelplatte ist die Fixierung zwischen dem Gewindeschraubenkopf und dem Gewindeschraubenloch der Platte. Dabei wird die Platte verschlossen wirkt als Fixateur intern mit dem Vorteil eines minimierten plattenKnochenKontakt Erhaltung der periostale Blutversorgung unter der Platte 9.

Jedoch sind viele Chirurgen Reluktig, Brustbein Osteosynthese wegen möglicher Komplikationen führen. Schwierigkeiten bei der präoperativen Planung, kann es zu schweren Verletzungen mediastinalen Organe oder Misserfolg der Methode durchgeführt mögliche Gründe 10 sein. Nur Fallberichte oder Kleinserien für jedes Verfahren beschrieben. Tabelle 1 zeigt verschiedene Operationsmethoden und eine Auswahl an Wanderwegen beschrieben und analysiert sie.

<td> 2
OP-Technik Jahr Autor Studie Anzahl der Patienten mit einer Operation Ergebnis
gesperrt Plattenosteosynthese
3.5 / 4.0 mm Festwinkelplatte (LCP) 2010 Gloyer et al. [10] Osteosynthese von traumatischen manubriosternal Versetzungen und Brustbeinfrakturs mit einem 3.5 / 4.0 Festwinkelplatte (LCP) 3 keine Funktionseinschränkungen, keine Schmerzen
gesperrt Platte (tifix) 2010 Queitsch et al. [3] Die Behandlung von posttraumatischen Brustbein nicht gewerkschaftlich mit einem gesperrten Brustbein-Osteosyntheseplatte (tifix). 12 Konsolidierung in allen Fällen
Low-Profile Titanplatte (MatrixRIB) 2013 Schulz-Drost et al. [11] Chirurgische Befestigung der Brustbeinfrakturen: gesperrt Plattenosteosynthese von Low-Profile-Titanplatten – chirurgische Sicherheit durch Tiefe begrenzten Bohrungen 10 nach 12 Wochen Konsolidierung in allen Fällen keine Dislokation, Patientenzufriedenheit 1.4, keine Komplikationen in Follow-up
SternaLock 2005 Wu et al. [12] Brustbein Pseudarthrose: eine Überprüfung der aktuellen Behandlungen und eine neue Methode der starre Fixierung gute funktionelle Ergebnis
Stahldrähte
Draht aus nichtrostendem Stahl 2002 Athanassiadi et al. [1] Brustbeinfrakturen: retrospektive Analyse von 100 Fällen 2 gute funktionelle Ergebnis
Draht aus nichtrostendem Stahl 2002 Potaris et al. [13] Management von Brustbeinbrüchen von 239 Fällen 4 gute funktionelle Ergebnis
Brustbeindraht, Knochentransplantat 2002 Coons et al. [15] Brustbein nicht gewerkschaftlich: Fallbericht 2 ein Patient mit nicht gewerkschaftlich
Stahldrähte 2009 Abdul Rahman et al. [16] Zerkleinert Brustbeinfraktur – eine Sternotomie Draht Fixierung: Bericht von 2 Fällen 2 gute funktionelle Ergebnis
Stahldrähte 2009 Celik et al. [17] Brustbeinbrüchen und Auswirkungen von Begleitverletzungen 2 gute funktionelle Ergebnis
Nichtverriegelungsplatte
Ant. 6-Loch-Platte, Knochentransplantat 2004 Bonney et al. [18] Brustbeinfrakturen: Frontüberzug Begründung 3 Plattenentfernung nach 12 Monaten aus persönlichen resons
Ant. Cervical Platten mit 4 Löchern 2009 Ciriaco et al. [6] Frühe Reparatur isoliert traumaBrustBeinBrüchen unsing ein Plattensystem 6 eine Platte für sternalen Schmerzen entfernt
Platte mit 3 Schrauben an eachs Seite der Fraktur 1993 Kitchensens und Richardson [19] Öffnen Fixierung der Brustbeinbrüchen 2 good funktionelle Ergebnis
T-förmigen Kompressionsstahlplatte, nicht-Verriegelungsschrauben 2006 Al-Qudah [20] Operative Behandlung von Brustbeinbrüchen 4 2 Platten entfernt keine Gründe genannt
zwei 8-Loch ein Drittel Panzerplatten; H-Kennzeichen 2006 Kälicke et al. [21] Traumatische manubriosternal Dislokation 2 keine Funktionseinschränkungen, keine Schmerzen
andere Geräte
2 Gewindesteinmann-Nägel, Brustbeindrähte 2005 Molina [22] Bewertung und Operationstechnik isoliert Brustbeinfrakturen zu reparieren 12 Pin Migration bei einem Patienten
Blount Klammern 2011 Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23] Traumatische manubriosternal Luxation: Eine neue erfüllthod Stabilisierung Postreduktions 1 gute funktionelle Ergebnis
Titanium Kieferplatten 2007 Richardson et al. [24] Operative Fixierung der Brustwand Frakturen: ein verstanden prcedure? 35 3 Platten entfernt (1 Herzchirurgie, 1 Schaltgefühl, ein Versicherungsgründen)

Tabelle 1: Fixierung Optionen – eine Auswahl von Wanderwegen Geändert von Harston 7..

Kürzlich veröffentlichte Studien beschreiben in der Regel die erfolgreiche vorderen Beschichtung mit einem guten Ergebnis 11.

Die Verwendung von Low-Profile-locked Titanplatten gewährleistet eine ordnungsgemäße Stabilisierung mit hohen Patientenkomfort. Darüber hinaus die Fixierung dieser Platten bietet chirurgische Sicherheit, da begrenzte Tiefe Bohren verwendet wird 12.

Daher hat dieses manuscript beschreibt eine Möglichkeit, verschiedene Arten von Brustbeinbrüchen in einer Schritt-für-Schritt-Anleitung für die vorderen Brustbein Beschichtung mit niedrigem Profil Sperrtitanplatten stabilisieren. Zusätzlich wird die präoperative Planung schrittweise beschrieben.

Diagnose, Bewertung, und Plan:

Jeder Patient in die Notaufnahme einge erster Linie wird durch Ausführen der ABCDE-Regeln, von der Advanced Trauma Life Support, ATLS 25 bekannt verwaltet. Dabei sollte lebensgefährlichen Verletzungen erkannt und sofort behandelt oder ausgeschlossen. Danach wird eine detaillierte Übersicht über die gesamte Patient muss durchgeführt, um Verletzungen zu erkennen. Wenn der Patient leidet unter Schmerzen in der Brust oder sogar zeigt eine instabile Brustwand mit Paradox Atembewegungen, muss ein Brustbeinfraktur zu auszuschließen.

Jeder Patient mit Verdacht auf Brustbeinfraktur erhält Wendel Computertomographie des Thorax. In Zusammenhang mit Verdacht auf begleitende inJurys werden alle Patienten mit einem Ganzkörper-Mehrschicht-CT untersucht. Eine dreidimensionale Rekonstruktion von CT-Daten können die Bruchmorphologie detailliert 6 beschreiben. Die betroffene Region muss ebenso beschrieben wie die Richtung des Bruch und etwaigen Verschiebung der Fragmente.

Als Indikationen für die chirurgische Behandlung der instabilen vorderen Brustwand muss ebenfalls berücksichtigt werden, wie Bruchverschiebung und eine anhaltende, schmerzhafte Instabilität der mehr als sieben Tage 7,12. Sobald die Entscheidung zur Operation der Brustbeinfraktur vorgenommen wird, sollte eine erneute Bewertung jeglicher begleitenden Schädigung durchgeführt werden, um die Behandlung von Mehrfachverletzungen in einer geeigneten Reihenfolge gebracht.

Das folgende Protokoll zeigt einen möglichen Standard für die chirurgische Behandlung von (isoliert) Brustbeinfrakturen, wodurch die Möglichkeit einer konservativen Behandlung in den meisten Arten von Frakturen muss an dieser Stelle betont werden. In case der begleitenden Rippenfrakturen zusätzliche Überlegungen, die hier nicht dargestellt sind, erforderlich werden.

Protocol

HINWEIS: Die folgenden Verfahren wurden durch den Leiter der Abteilung genehmigt und erfüllen alle anderen institutionellen Voraussetzungen. 1. präoperative Computertomographie HINWEIS: Eine Schrauben Computertomographie des gesamten Brustwand wird im Anschluss die lokalen Standards, bevor das Protokoll beginnt. Abbildung 1: Die präoperative CT-Scan. (A) Die axiale Ansicht zeigt schräg und Längsbrüche. (B) Sagittal Ansicht zeigt anterior-posterioren Dislokation oder Brustbein Knicken. (C) Koronare Ansicht gibt einen Überblick über schräge und Längsbrüche. (D) Volume-Rendering-Technik (VRT) bietet einen Überblick über den gesamten vorderen Brustwand, die Rippenfrakturen, Manubrium und Corpus sterni Bruch Scannen Sie die Brustwandfür Verletzungen. Überprüfen Sie die komplette vorderen Brustwand einschließlich Prüfung von weichem Gewebe, Knorpel und Knochen. Suchen Sie nach Knochenbrüchen am Hammergriff, corpus sterni und benachbarten Rippen ich auf beiden Seiten VII. Suchen Sie nach Knorpelstörung. Seien Sie sich bewusst von Knorpelaufschluss und Pars sternocostalis Trennung, keine Ursache für Instabilität zu verpassen. Durchführen einer dreidimensionalen Auswertung. Sehen Sie die ganze Brustwand in den Modus der dreidimensionalen rekonstruierten Bilder durch die Auswertung jedes axiale, koronale und sagittale Bild in groß. Punktgenaue die Bruch: Nehmen Sie den Abstand von der oberen Brustbeinrand (jugulum) zum Bruch. Verwenden Sie die Sagittalansicht zur Messung. Bei Schrägfraktur oder mehrere Frakturen messen beide Distanzen zu Jugulum, die Schädel und den kaudalen Rand der Frakturen. Nehmen Sie den Abstand zwischen diesen Kanten. Der zusätzliche Einsatz von koronalen Bilder können in diesem Fall hilfreich sein. Bestimmen Sie die Dicke der prästernalen Weichgewebe. Bewerten und messen die Dicke prästernalen Weichgewebe an der Stelle des Bruchs. Schätzen Sie die Länge der möglichen chirurgischen Eingriff, in der Mittellinie durchgeführt. HINWEIS: Die Grundhaltung muss mindestens 60 mm und Dicke prästernalen Weichgewebe sein, einen angemessenen Zugang zu einer Querfraktur zu bekommen. Im Falle von schrägen Bruch oder mehrere Brüche fügen den Abstand zwischen der kranialen und der kaudalen Rand der Frakturen zu dem Grundansatz. HINWEIS: Es kann eine Notwendigkeit einer längeren Einschnitt in fettleibigen Patienten, wenn es Narben in der Region bestimmt wird oder aus anderen Gründen. 2. Chirurgische Behandlung Abbildung 2: Die chirurgische Vorgehensweise. (A) Positionierung auf der Rückseite ermöglicht den Zugriff auf die Unire vorderen Brustwand und die beiden Achsen; Thoraxdrainage bereits bilateral in diesem Fall eingesetzt wird. (b) Nach den Sehenswürdigkeiten wie jugulum und Sternoklavikulargelenk (oben) die Mittellinie identifiziert wird und der Schnittzeichnung durchgeführt. Brustmuskel wurde aus der vorderen Brustbein seziert. Ein Raspatorium wird subperiostal eingesetzt ist. (C) Der Ansatz bietet vollen Zugriff auf alle Bruch identifiziert. In diesem Fall werden zwei Querfrakturen gezeigt. 2.1) Anfangsoperationsverfahren: Führen Sie die Operation unter Vollnarkose im Anschluss an die lokalen Normen, während der Patient intubiert. Den Patienten in Rückenlage. Ruhen die Arme an einem Arm Platte, die weniger als 90 ° zur Mittellinie des Körpers platziert werden müssen und nivellieren Sie die Platine mit dem Boden. Das kann nützlich sein, wenn Einfügen eines Thoraxdrainage notwendig wird. Entfernen oberflächlichen Schmutz, Teilchen, Schmuck und transiente Mikroben, bevor antiseptic Mittel. Lassen Sie Haare an der Operationsstelle an Ort und Stelle, wenn möglich. Beginnen Desinfektion entsprechend den lokalen Standards. Starten Sie von der saubersten Bereich, in der Regel die operative und / oder Inzisionsstelle und fahren in einem konzentrisch zu der mindestens sauberen Bereich. Lassen Sie das Desinfektionsmittel vollständig zu trocknen. Sicherzustellen, dass die antiseptischen Lösung bleibt in Kontakt mit der Haut für die erforderliche Zeitdauer, wie vom Hersteller empfohlen. Sichern Sie freien Zugang zumindest zu dem jugulum, Nabel und Achselmittellinie auf beiden Seiten. Mark anatomische Orientierungspunkte wie Sternoklavikulargelenk auf beiden Seiten der obere Brustbeinkante am jugulum, die untere Brustbeinrand und Schwertfortsatz, der siebente Rippe bilateral und der Nabel mit einem sterilen Stift. Zeichnen Sie nun die Mittellinie zwischen jugulum und Nabel und markieren Sie die kranialen und kaudalen Rand der Frakturen, wie in Schritt 1.2 gemessen. In der Hälfte der grundlegende Ansatz Schädel und other Halb caudal zu den Kanten der gebrochenen Region Brustbeins. Überprüfen Sie die korrekte Position der Fraktur (en) und der Mittellinie, dann die Mittellinienschnitt unter Beachtung der anatomischen Schichten in Weichgewebe. Entfernen prästernalen Hämatom durch einen senkrechten Schnitt entlang der Länge des Hämatoms und waschen, so viel wie möglich mit 0,9% Kochsalzlösung. Vorsichtig nehmen den Brustmuskel auf bilateraler Ebene, beginnend von der Mittellinie an den Rand des Brustbeins unter Beachtung der anatomischen Schichten. Seien Sie sich bewusst von Blutungen aus kleineren Gefäßen und beenden Sie sie. Identifizieren Sie die Fraktur. Setzen Sie die Zwischenrippenrand des Brustbeins, sowohl, kranial und kaudal der Fraktur. Führen Sie eine Inzision der Brustbeinknochenhaut in Längsrichtung entlang der Vorderkante des Brustbeins. Vorsichtig seziert das Periost vom Knochen lateral und auf der hinteren Oberfläche des Brustbeins mittels eines hebenden oder Raspatoriums Vorrichtung. HINWEIS: Vorbereitung sehr close zum Knochen während dieses Verfahrens ist sehr wichtig, um Verletzungen an den benachbarten inneren Thoraxgefäße und des Mediastinums verhindern. Setzen Sie die Fraktur und deaktivieren Sie die Bruch vorsichtig. Normalerweise retrosternal Hämatom wird zu diesem Zeitpunkt angezeigt wird, waschen Sie so viel wie möglich mit 0,9% Kochsalzlösung. Abbildung 3: Chirurgische Sicherheit (a) Messung der Brustbeinstärke und legen Sie eine Hebevorrichtung (b, c) Tiefe begrenzt Bohren… Die Dicke des Brustbeins mit einem stumpfen Instrument. Verwenden Sie keinen gemeinsamen "Menge" wegen möglicher retrosternal Verletzungen. Bereiten Sie eine Bohrmaschine mit einem Bohrer die Länge des Brustbeinstärke oder kürzer, wenn nicht klar ist. Reduzieren Sie die Knochenfragmente durch Erhöhung der hinten niedergeschlagen Fragmente mit einem elevator Vorrichtung, die durch die im Schritt 2.1.7 dargestellt gleichen subperiostale Ansatz eingeführt werden kann. Montieren Sie die seitlich verschoben Fragment sollte durch seitliche Kompression sein. Mit einem spitzen Kugelzange, weller Klemme oder Druckleitungen, wenn nötig. Abbildung 4: Fixierung Optionen der Platten (a) Querfraktur im corpus sterni:.. Fixierung mit einem spitzen Kugelzange und verriegelt Schrauben (b) Schrägfraktur am Hammergriff: Reduktion mit Druckleitungen hat die erste Platte wurde noch nicht fest (. c) Mehrere Querfraktur; Fixierung der Platte mit Druckleitungen an den Hammergriff (oben) und Spitzkugelzange (unten). 2.2) Querfrakturen und Schrägfrakturen der Brustbeinkörper: Markieren Sie die Mittellinie des Brustbeins mit einem Stift or Elektrokauter. Legen Sie einen kleinen spitzen Kugelzange auf die hintere Fläche des Brustbeins mit dem Zwischenrippenraum neben der Fraktur, wieder halten ganz in der Brustbeinknochen. Verwenden Sie die Zwischenrippenraum der gedrückten Fragment ersten. Setzen Sie ein Längsplatte neben der Mittellinie und befestigen Sie es mit den spitzen Ball forcipes. HINWEIS: Es sind mindestens drei Schraubenlöcher der Platte sollte die Schädel und die Schwanzhauptfragment zu decken. Im Falle einer Einzelkluft bietet eine sieben oder acht Lochplatte die korrekte Fixierung. Mit mehr Platten in mehrere Frakturen, wo eine längere Strecke repariert werden muss notwendig. Die Platte mit winkelstabile Schrauben, Bohren jedes Loch mit einer Bohrschablone und den Bohrer wie unter Punkt 2.1.9 gewählt und sorgt so für Tiefe begrenzten Bohrungen und eine gesicherte gesperrt Fixierung jeder Schraube an der Platte. Wieder zu beheben jedes Hauptfragment mit mindestens drei Schrauben. Legen Sie eine zweite Platte auf der anderen Seite von ter Mittellinie und wiederholen Sie die Schritte 2.2.2-2.2.3. 2.3) Längsfrakturen, schräg Manubrium Frakturen und Pars sternocostalis Trennung: Reduzieren Sie die Bruch wie unter Punkt 2.1.10 gezeigt. Stecken Sie einen kleinen spitzen Kugelzange, um die hintere Fläche des Brustbeins auf jeder Seite mit dem Zwischenrippenraum neben der Fraktur, wieder halten sehr nah an der Brustbeinknochen. Setzen Sie einen Querplatte von Rippe zu Rippe, die Überbrückung der Brustbein mit seiner Fragmente und fixieren Sie es mit den spitzen Ball forcipes. Platzieren Sie mindestens drei Schraubenlöcher seitlich jeder Bruch. HINWEIS: Bei einem einzigen Bruch bietet ein Sieben oder Acht-Loch-Platte die richtige Fixierung. Die Verwendung von längeren Lamellen normalerweise wird für Mehrfachfrakturen notwendig. Die Platte mit Schrauben verschlossen; verwenden Sie eine Bohrschablone und den Bohrer wie unter Punkt 2.1.9 und sorgt so für Tiefe begrenzten Bohrungen ausgewählt. Wieder zu beheben jedes der Hauptfragmente mit mindestens drei Schrauben. <li> Für Osteosynthese jedes verletzt Ebene, wiederholen Sie die Schritte 2.3.1-2.3.3. Abb. 5: Operative Ergebnisse (a) Lang parallelen Platten wurde jedes Fragment mit 3 Schrauben (b) Postoperative Röntgenaufnahme des Thorax zeigt Längs Sternalplatte und drei Querlamellen Befestigung Schräg Manubrium Fraktur, Pars sternocostalis Trennung der zweiten Rippe und Bruch. dritte Rippe auf der rechten Seite. (c) Seitenansicht der Röntgen zeigt korrekte Position von zwei parallelen Platten Fixieren einer Fraktur in sternal Korpus befindet. Überprüfen Sie den korrekten Sitz aller Platten. Untersuchen Sie den vorderen Brustwand für eine ausreichende Stabilität. Geben Sie für jede Blutungen und stoppen. Ausschließen, pleural Läsionen. Wenn eine pleurale Läsionen angegeben ist oder vermutet wird, legen Sie eine Thoraxdrainage in der plEURAL Hohlraum auf der betroffenen Seite mit einem Achsel Ansatz. Legen Sie eine subkutane Drainage, wenn nötig. Das Röhrchen vor dem Brustbein und perkutan abzulenken ca. 5 cm von der Unterkante der Wunde. Schließen Sie die Wunde unter Beachtung der anatomischen Schichten. Nähen Sie die periostale Einschnitte sternalen Blutversorgung zu bewahren. Annäherung an den Brustmuskel zu der Mittellinie wird empfohlen, eine ausreichende Abdeckung der Implantate mit Weichgewebe zu gewährleisten. Nehmen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax nach der chirurgischen Behandlung, um auszuschließen, Pneumothorax und Hämatothorax. Der zusätzliche seitliche Ansicht wird die Position der Sternalpe Fragmente und der Implantate zeigen.

Representative Results

Die präoperativ Computertomographie bietet einen detaillierten Überblick über den gesamten Brustbein und den benachbarten Rippen. Mit verschiedenen Fenstern des CT-Daten erlaubt eine detaillierte Analyse der Knochen als auch die benachbarten Knorpel der Rippen und des umgebenden Gewebes. Alle Frakturen des verletzten vorderen Brustwand sollte festgestellt werden. Axial Bilder zeigen Verletzungen in Weichteilfenster und die Störung der Pars sternocostalis Gelenke Knorpel. Darüber hinaus zeigt die Knochenfenster Längs- und Schrägfrakturen des Sternums, während Querbrüche nur selten in dieser Ebene erfaßt. Koronare rekonstruierten Bilder beschreiben die Richtung des Bruch die aus einem ähnlichen Blickwinkel auf die man während der chirurgischen Behandlung. Die Dislokation der Fragmente in Beziehung zu der Mittellinie ordnungsgemäß beschrieben. Die sagittale Ansicht zeigt die Versetzung der Fragmente in der vorderen – posterioren Richtung. Eine mögliche Störung des Angulus sterni, die Synchondrosezwischen Manubrium und Corpus sterni wird am besten in dieser Ebene angezeigt. Diese Schritte sind in Figur 1a dargestellt – d. Im Anschluss an die Schritte 1,2-1,4 ermöglicht eine übersichtliche Planung der chirurgischen Ansatz. Die Rückenlage ermöglicht vollen Zugriff auf vorderen Brustwand und beide Achsen (Abbildung 2a). In 'Markierung vereinfacht die Identifikation der Mittellinie, wie in Schritt 2.3 (Figur 2b) gezeigt ist. Alle verletzten Teile des Brustbeins und der benachbarten Rippen können problemlos erreicht werden, während eine mittlere Ansatz folgt vor (Abbildung 2c) genannten Schritte. Durchführen eines Schnittes der sternalen Knochenhaut in Längsrichtung entlang der Vorderkante des Brustbeins und Einsetzen eines Hebevorrichtung zur hinteren Fläche ermöglicht die Reduzierung jeglicher luxierte Fragment und verhindert Verletzungen der benachbarten internen thorakalen Gefäßen und den mediastinum, wie in 4a gezeigt. Außerdem Tiefe begrenzt Bohren kann durch Messung der Brustbeindicke am ersten (3a) durchgeführt werden, und die Wahl eines Bohrers mit der entsprechenden Länge (3b, c). Das Einführen eines spitzen Kugelzange schwierig sein könnte, in einigen Fällen, beispielsweise bei den Hammergriff. In den Fällen nach vorn platziert Druckleitungen (Länge = maximale Brustbeinstärke) wird dazu beitragen, den Bruch zu reduzieren und befestigen Sie die Platte vorübergehend (4a – c). Die Befestigung von jedem Fragment mit mindestens drei Schrauben in der Regel zeigt eine richtige Stabilisierung quer als auch für schräg und Längsbrüche (5a, b). Befestigungs getrennten Rippen mit dem Brustbein durch Sterno- costal Plattierung sowie auf eine stabile Verbindung 26 (Figur 5b) führenden geführt werden. Zu dieser Zeit werden alle instabilen Teilen der vorderen Brustwand durch Platten befestigt. Die vorderen Brustwand wird als stabil Pars sternocostalis Vereinigung mit physiologischen Atembewegung. Respektieren anatomischen Schichten erhält die präziseste Wundverschluss; Wundkomplikationen sind in der Regel selten. Postoperativ aufgenommen Bruströntgenstrahlen in zwei Ebenen zeigen die korrekte Reposition der Fraktur und die richtige Positionierung der Implantate, die verabreicht wurden (Abbildung 5c). Die 6 Wochen Follow-up zeigt in der Regel zunächst Kallus um den Bruch und nach 12 Wochen Konsolidierung kann in der Regel eingehalten werden.

Discussion

Obwohl die meisten der Brustbeinfrakturen konservativ behandelt, manchmal eine chirurgische Fixierung notwendig. Die Sternalpe Anatomie und die Stabilität der vorderen Brustwand werden durch eine stabile Fixierung unter Verwendung eines verriegelten Plattenosteosynthese wiederhergestellt. Verwendung von sehr dünnen Platten (1,5 mm bzw. 2,0 mm Dicke), eine günstige Stabilität einerseits und eine hohe Bequemlichkeit für den Patienten auf der anderen Seite 12. Sehr gute Ergebnisse werden auch für die Anwendung entsprechender gesperrt Platte beispielsweise LCP-System oder Platten für andere Knochen wie der Halswirbelsäule oder des distalen Radius 6,27 entwickelt.

Gesperrt Kennzeichen als um den Vorteil einer biologischen Fixierung bereitzustellen funktionelle als Fixateur interne mit deutlich reduzierter Reibung zwischen Platte und Knochen 9 sein. Die Positionierung eines solchen Fixateur intern an der vorderen Brustbeinfläche eine ausreichende Fixierung der konvexen Oberfläche der FRacture und somit Zugkräfte zum Bruch verringert wird. Gleichzeitig jedes Atembewegung induziert Kompressions interne Brustbeinrinde und der Bruch so Stimulierung der Knochenheilung. Jeweils Schrauben muss sicher verriegelt, um die Effizienz der internen Fixateur ermöglichen.

Wie empfehlen wir die Fixierung jedes Fragments mit mindestens drei Schrauben, könnte es Einschränkungen bei sehr kurzen Fragmenten sein. Mögliche Lösungen sind die Überbrückung dieser Fragmente und der Einsatz spezieller Platten, die Längs- und Querfixierung in einer Person zu ermöglichen. In der Zukunft, "T" oder "H" -förmige Platten könnte hilfreich in Situationen sein.

Einige Chirurgen zeigen eine Abneigung, auf der Brustwand zu betreiben, wahrscheinlich aufgrund mangelnder Erfahrung in diesem Bereich. Es besteht ein Bedarf für ein einfaches und sicheres Verfahren für Sternum Stabilisierung 1,12. Das oben beschriebene Verfahren stellt einen möglichen standard und verringert das Risiko von Komplikationen aufgrund der operativen Eingriff durch einen präzisen präoperativen Planung, subperiostale Dissektion von weichem Gewebe und die Tiefe begrenzt Bohren. Dort liegt der Unterschied in der Verwendung von anderen Platten nicht die Möglichkeit bietet, Tiefe begrenzten Bohrungen (Tabelle 1), während der präoperativen Planung, die Schritte der Herstellung und die Verringerung der Bruch kann analog zu der beschriebenen Art und Weise dieses Manuskripts geführt werden .

Als ein dreidimensionales rekonstruiertes CT-Scan ermöglicht die Diagnose von Knochenbrüchen zu Brustbein und Begleitfrakturen mit hoher Empfindlichkeit der Chirurg wird über die Verletzungen 28,29 detaillierte Informationen. Die CT zeigt die besondere Position und die Richtung der Fraktur sowie Dislokation. Diese wichtigen Informationen erleichtert die präoperative Planung der beabsichtigten chirurgischen Ansatz wie in Schritten von 1,1 bis 1,5 gezeigt. Darüber hinaus ermöglicht es eine exakte Planung des number und Gestaltung der Platten, die zur Befestigung verwendet wird, sollte, wie in den Schritten 2,2-2,3 angezeigt. Eine mögliche Begrenzung einer CT liegt in Schwierigkeiten zeigt undislocated Frakturen und Störungen von Knorpel obwohl sie auch auf die Instabilität der Brustwand beizutragen.

Die subperiostale Präparation und die Tiefe begrenzt Bohrungen sind die beiden wichtigsten Schritte für chirurgische Sicherheit.

Reduzieren der Sternalpe Fragmente der anatomischen Position erfordert üblicherweise eine Annäherung an die hintere Wand des Brustbeins. Dieses Verfahren kann mediastinalen Organe umgebenden Gefäße und die Brustbeindurchblutung 7,18 verletzen. Der rein subperiostale Dissektion um das Brustbein, wie in Schritt 2.1.7 dargestellt die Gefahr von Komplikationen zu minimieren. Frakturen, die eine seitliche Verschiebung zeigen, konnten ihre Fragmente bewegen sich sehr eng an die innere Brustgefäße. In diesen Fällen muss der Chirurg sich bewusst sein, Verletzungen t seino dieser Schiffe, die schwere Blutungen verursachen können. Zu der Zeit, eine Blutung in diesem speziellen Bereich identifiziert wird, muss der Chirurg es sofort durch einen Zwischenrippen Ansatz für die innere Brustgefäß zu stoppen. Die Zerlegung der Zwischenrippenmuskeln und das Einfügen eines Treuer in der betroffenen Zwischenrippenraum bietet eine schnelle und korrekte Zugang zu der verletzten Gefäß.

Bohren zu tief ist zu vermeiden, da dies zu lebensgefährlichen Verletzungen auf das Mediastinum verursachen. Dies wird durch Tiefen begrenzte Bohrung in Kombination mit der Messung der Brustbeinstärke und die Wahl eines Bohrers entsprechender Länge 12 sichergestellt.

Zusammenfassung der diskutierten Verfahren und mögliche Einschränkungen, die Durchführung vorderen Brustbein Beschichtung mit niedrigem Profil gesperrt Titanplatten erfolgreich ist zu erwarten, wenn eine präoperative Planung durch Computertomographie, subperiostale Präparation und Tiefe begrenzt Bohrungen durchgeführt wird.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.

Materials

Name of Material/ Equipment Company Catalog Number Comments/Description
MatrixRIB DePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 DePuySynthes CMF only compression wires are employed
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References

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Schulz-Drost, S., Oppel, P., Grupp, S., Schmitt, S., Carbon, R. T., Mauerer, A., Hennig, F. F., Buder, T. Surgical Fixation of Sternal Fractures: Preoperative Planning and a Safe Surgical Technique Using Locked Titanium Plates and Depth Limited Drilling. J. Vis. Exp. (95), e52124, doi:10.3791/52124 (2015).
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