JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
Materials
References
עברית

Automatically Generated
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicine

קיבוע ניתוחי של שברי sternal: תכנון לפני ניתוח וטכניקה כירורגית בטוחה באמצעות צלחות טיטניום נעולות ועומק קידוח מוגבל

Published: January 05, 2015
doi:
10.3791/52124
, , , , , , ,
1Orthopedic and Trauma Surgery,University Hospital Erlangen, 2Pediatric Surgery,University Hospital Erlangen, 3Orthopedic and Trauma Surgery,St.-Theresien Hospital, 4Institute of Anatomy I,University Erlangen-Nuremberg

Summary

Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.

Abstract

Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.

This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.

Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.

Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.

Introduction

השברים sternal הם נדירים ומתרחשים בכ 3-8% מכלל נפגעי הטראומה 1. בדרך כלל, שברים אלו נגרמים על ידי טראומה קהה. רוב ניתן לטפל באופן שמרני עם איחוד מספק של שבר. השברים חלק להראות ריפוי ממושך או אפילו חוסר איחוד עם ההתפתחות רצופה של pseudarthrosis ו2,3 חוסר יציבות המתמשך הכואב. במקרים אלה ייצוב כירורגי יש לשקול. כיבוד-טראומת המנגנונים השונים אחראים לשברי sternal כגון השפעה הישירה לקיר החזה הקדמי או פציעת כיפוף-הדחיסה של תא המטען, ייצוב בעיקר שברים יש לשקול 4-6. סימנים אפשריים לטיפול כירורגים הם: כאב חמור או מתמשך; כשל נשימתי או תלות באוורור מכאני; עבר, שברים חופפים או השפיעו, כמו גם עיוות או חוסר יציבות של עצם החזה; כפוף יציבה ומוגבלתתנועה של תא המטען 7.

יש צורך לשמור על כל בר sternal במיקום הנכון תוך נטרול כוחות גז לעצם החזה כדי להחזיר צורה אנטומית ותפקוד תקין של בית החזה הקדמי. בהקשר זה ציפוי sternal קדמי מספק היציבות הטובה ביותר, ולכן הוא משמש יותר ויותר ברוב המכריע של המקרים. היתרון ביציבות באמצעות צלחת במקום כבלים כבר תואר בסגירת עצם חזה לאחר חציון sternotomy 8. השימוש בחשיבות רווחי צלחות נעולות בשל יתרונותיהם בקיבעון פנימי ביולוגי. העיקרון של צלחת נעולה הוא הקיבעון בין ראש בורג הליכי וחור בורג הליכי של הצלחת. כך הצלחת הנעולה פועלת כקיבוע פנימי עם היתרון של מגע צלחת עצם ממוזער שמירה על אספקת דם periosteal מתחת לצלחת 9.

עם זאת, מנתחים רבים reluctant לבצע osteosynthesis sternal בשל סיבוכים אפשריים. קשיים בתכנון לפני ניתוח, פציעות חמורות לאיברים או כישלון של השיטה שבוצעה mediastinal עשויות להיות סיבות אפשריות 10. דיווחי מקרה היחידים או סדרה קטנה מתוארים ביחס לכל הליך. טבלת 1 מראה שיטות ניתוחיות שונות ומבחר של מסלולי תיאור וניתוחם.

<tד> 2
OP-טכניקה שנה מחבר מחקר מספר החולים עם ניתוח תוצאה
קיבעון צלחת נעול
3.5 / 4.0 מ"מ צלחת זווית קבועה (LCP) 2,010 Gloyer et al. [10] Osteosynthesis של נקעי manubriosternal טראומתיים ושבר sternalים עם צלחת זווית קבועה 3.5 / 4.0 (LCP) 3 אין הגבלות תפקודיות, ללא כאב
צלחת נעולה (TiFix) 2,010 Queitsch et al. [3] טיפול באיחוד הלא sternal פוסט-טראומטי עם צלחת נעולה עצם החזה-osteosynthesis (TiFix). 12 איחוד בכל המקרים
צלחת טיטניום פרופיל נמוך (MatrixRib) 2,013 שולץ-Drost et al. [11] קיבעון כירורגית של שברים sternal: קיבעון צלחת ננעל על-ידי לוחות טיטניום פרופיל נמוך – בטיחות כירורגית באמצעות קידוח מוגבל עומק 10 לאחר איחוד 12 שבועות בכל המקרים, לא נקע, שביעות רצון של מטופלים 1.4, אין סיבוכים במעקב
SternaLock 2,005 וו et al. [12] אינו שייך לאיגוד sternal: סקירה של טיפולים שוטפים ושיטה חדשה של קיבעון נוקשה תוצאה תפקודית טובה
חוטי פלדה
חוטי נירוסטה 2,002 Athanassiadi et al. [1] שברים sternal: ניתוח רטרוספקטיבי של 100 מקרים 2 תוצאה תפקודית טובה
חוטי נירוסטה 2,002 Potaris et al. [13] ניהול של שברים sternal של 239 מקרים 4 תוצאה תפקודית טובה
חוט sternal, שתל עצם 2,002 הדביבונים et al. [15] איגוד אינו sternal: דו"ח Case 2 חולה אחד עם איגוד שאינו
חוטי פלדה 2,009 עבדול רחמן ואח '. [16] בר Comminutes sternal – קיבעון חוט sternotomy: דו"ח של 2 מקרים 2 תוצאה תפקודית טובה
חוטי פלדה 2,009 Celik et al. [17] שברים והשפעות של פציעות הקשורות עצם חזה 2 תוצאה תפקודית טובה
צלחת נעילה שאינה
נמלה. צלחת חור 6, שתל עצם 2,004 הבונים et al. [18] שברים sternal: רציונל ציפוי קדמי 3 הסרת צלחת אחרי 12 חודשים לresons אישי
נמלה. צלחות צוואר רחם עם 4 חורים 2,009 Ciriaco et al. [6] תיקון מוקדם של שברים sternal טראומתיים מבודדים unsing מערכת צלחת 6 צלחת אחת שהוסרה לכאב sternal
צלחת עם 3 ברגים בeachs צד של שבר 1,993 Kitchensens וריצ'רדסון [19] קיבעון פתוח לשברי sternal 2 good תוצאה תפקודית
צלחת בצורת אות T דחיסת פלדה, ברגי נעילה שאינן 2,006 אל-Qudah [20] טיפול אופרטיבי של שברים sternal 4 2 צלחות הוסרו אין סיבות שם
שני 8 חור שליש צלחות צינורי; H-צלחת 2,006 Kälicke et al. [21] נקע manubriosternal טראומטי 2 אין הגבלות תפקודיות, ללא כאב
מכשירים אחרים
2 הליכי סיכות שטיינמן, חוטי sternal 2,005 מולינה [22] הערכה וטכניקה ניתוחית לתיקון שברים sternal מבודדים 12 הגירת סיכה בחולה אחד
סיכות בלאונט 2,011 עבדלחלים אל et al איברהימי. [23] נקע manubriosternal טראומטי: נפגש חדשיםהוד של postreduction הייצוב 1 תוצאה תפקודית טובה
צלחות בלסת תחתונה, טיטניום 2,007 ריצ'רדסון et al. [24] קיבעון אופרטיבי של דופן בית חזה שברים: prcedure הבין? 35 3 צלחות הוסרו (1 ניתוח לב, תחושת לחיצה 1, מסיבות ביטוח 1)

טבלת 1: אפשרויות קיבוע – מבחר של מסלולים שונה מ 7 HARSTON..

סקרים שפורסמו לאחרונה בדרך כלל לתאר את הציפוי הקדמי המוצלח עם תוצאה טובה 11.

השימוש בצלחות טיטניום נמוך-נעול פרופיל מבטיח התייצבות נכונה עם נוחות מטופל גבוהה. יתר על כן קביעת הלוחות אלה מספקת בטיחות כירורגית, כקידוח מוגבל עומק משמש 12.

מכאן, מאנוס זהcript מתאר אפשרות אחת כדי לייצב סוגים שונים של שברים sternal בהדרכת צעד-אחר-צעד לציפוי sternal קדמי באמצעות פרופיל נמוך נעילת צלחות טיטניום. בנוסף, תכנון לפני ניתוח מתואר צעד אחר צעד.

אבחון, הערכה, ותכנית:

כל חולה שאושפז במחלקה לרפואה הדחופה בעיקר מנוהל על ידי ביצוע ABCDE-הכללים, ידועים מהחיים התמיכה מתקדם בטראומה, ATLS 25. וכך צריכה להיות מזוהות פציעות מסכנות חיים וטופלו או לשלול באופן מיידי. לאחר מכן, סקר מפורט של כל החולה צריך להיות מבוצע כדי לאתר את כל פציעה. אם המטופל סובל מכאבים בחזה או אפילו מראה חזה בלתי יציב עם תנועות נשימה פרדוקס, שבר sternal צריך לשלול.

כל חולה עם שבר sternal חשוד מקבל טומוגרפיה ממוחשבת סליל של בית החזה. בהקשר עם נלווה חשודים במושבעים, כל החולים שנבדקו על ידי CT רב-פרוסה כל גוף. שחזור תלת ממדי של נתונים CT יכול לתאר מורפולוגיה של שבר בפירוט 6. האזור המושפע צריך להיות מתואר כמו גם הכיוון של שבר ועקירה אפשרית של שברים.

כאינדיקציות לטיפול כירורגי החזה קדמי יציב צריך להיחשב כמו גם עקירה שבר וחוסר יציבות מתמשכת, כואבת של יותר משבעה ימים 7,12. לאחר ההחלטה לניתוח של שבר sternal הוא עשה, הערכה מחודשת של כל פגיעה נלווית צריכה להתבצע, על מנת לשים את הטיפול בפציעות מרובות ברצף מתאים.

הפרוטוקול הבא מציג סטנדרטי אפשרית אחד לטיפול כירורגים לשברים (מבודדים) sternal לפי האפשרות של טיפול שמרני ברוב הסוגים של שברים שצריכה להדגיש בנקודה זו. בע"אse שיקולי שברים בצלעות במקביל נוספים, שאינם מוצגים כאן, יהיה צורך.

Protocol

הערה: ההליכים הבאים אושרו על ידי ראש המחלקה ולעמוד בכל הדרישות מוסדיות האחרות. 1. טרום ניתוחי טומוגרפיה ממוחשבת הערה: טומוגרפיה ממוחשבת סליל של דופן בית החזה כולו נלקחה הבאה תקנים המקומיים לפני הפרוטוקול מתחיל. איור 1: לפני הניתוח CT-Scan. (א) תצוגה צירית תערוכות אלכסונית ושברים אורך. (ב) יכול לצפות sagittal תערוכות נקע קדמי, אחורי או מסתלסלים sternal. צפה בעטרה (ג) נותנת סקירה על אלכסוני ושברים אורך. (ד) טכניקת נפח טיוח (VRT) נותנת שברים סקירה על קיר החזה הקדמי כולו מראה צלעות, שבר וmanubrium sterni קורפוס סרוק את דופן בית החזהלפציעות. בדוק את דופן בית החזה הקדמי המלאה כולל בדיקה של רקמות רכות, סחוס ועצמות. תראה לשברים בעצמות בmanubrium, sterni קורפוס וצלעות הסמוכות לVII בשני הצדדים. חפש שיבוש סחוס. להיות מודע לשיבוש סחוס והפרדת sternocostal לא לפספס סיבה של חוסר יציבות. לבצע הערכה תלת ממדים. לראות את כל קיר החזה בפעולה של שלוש תמונות משוחזרות ממדיות על ידי הערכת כל תמונה צירית, העטרה וsagittal בפירוט. לאתר את השברים: קח את המרחק מהקצה העליון sternal (jugulum) לבר. השתמש בתצוגת sagittal למדידה. במקרה של שבר אלכסוני או שברים מרובים למדוד שני מרחקים לjugulum, הגולגולת וקצה הזנב של השברים. קח את המרחק בין הקצוות אלה. השימוש נוסף של תמונות העטרה עשוי להיות מועיל במקרה זה. לקבוע את העובי של רקמה רכה presternal. להעריך ולמדוד את העובי של רקמה רכה presternal בנקודת השבר. להעריך את אורכו של החתך הניתוחי האפשרי, שבוצע בקו האמצע. הערה: הגישה הבסיסית צריכה להיות לפחות 60 מ"מ בתוספת עובי של רקמה רכה presternal כדי לקבל גישה ראויה לבר רוחבי. במקרה של שבר אלכסוני או שברים מרובים להוסיף את המרחק בין הגולגולת וקצה הזנב של השברים לגישה הבסיסית. הערה: ייתכן שצורך של חתך ארוך יותר בחולים שמנים, אם יש צלקות באזור שנקבע, או מסיבות אחרות. 2. טיפול כירורגי איור 2: גישה ניתוחית. (א) מיקום על הגב נותן גישה לאף אוזן הגרוןקיר זעם חזה קדמי ושני סרנים; צינור חזה כבר הוכנסו בילטרלי במקרה זה. (ב) לאחר ציור ציוני הדרך כמו jugulum ומפרקי sternoclavicular (לעיל) קו האמצע מזוהה והחתך שבוצע. שריר חזה היה גזור מעצם החזה הקדמי. Raspatory מוכנס subperiostally. (ג) הגישה נותנת גישה מלאה לכל שבר שזוהה. במקרה זה שני שברים רוחביים מוצגים. 2.1) ניתוחים ראשוניים: לבצע את הפעולה בהרדמה כללית הבא התקנים המקומיים ואילו החולה מונשם. הנח את המטופל במצב שכיבה. לנוח נשק על לוח זרוע אשר חייב להיות ממוקמים פחות מ -90 מעלות לקו האמצע של הגוף ואת רמת הלוח עם הרצפה. זה יכול להיות שימושי אם החדרת צינור חזה הופכת להכרחית. הסר אדמה שטחית, פסולת, תכשיטים וחיידקים חולפים לפני יישום antiseסוכני ptic. מותיר את שיער באתר כירורגית במקום בכל הזדמנות אפשרית. להתחיל חיטוי הבא הסטנדרטים המקומיים. התחל מהאזור הנקי, בדרך כלל האופרטיבי ו / או אתר חתך ולהמשיך באופן קונצנטריים לאזור לפחות הנקי. אפשר פתרון החיטוי להתייבש לחלוטין באופן טבעי. ודא שתמיסת החיטוי נשארת במגע עם העור לתקופה הנדרשת של זמן כפי שהומלץ על ידי היצרן. להבטיח גישה חופשית לפחות לjugulum, הטבור וקו אמצע בית השחי בשני הצדדים. ציוני דרך אנטומי מארק כגון מפרקי sternoclavicular בשני הצדדים, בקצה העליון sternal בjugulum, קצה sternal הנמוך וxiphoid, הצלע השביעית בילטרלי והטבור באמצעות עט סטרילי. צייר את קו האמצע בין החברה jugulum וטבור ולסמן את קצה הגולגולת וזנב של השברים כפי שנמדד בשלב 1.2. להוסיף מחצית מהגישה הבסיסית גולגולת והטיהור המיםr מחצית הזנב לקצוות של האזור שבר של עצם חזה. בדוק את המיקום הנכון של השבר (ים) ושל קו האמצע, ולאחר מכן לבצע חתך קו האמצע כיבוד השכבות אנטומיים ברקמות רכות. הסר שטף דם presternal על ידי חתך אנכי לאורכו של שטף הדם ולשטוף את ככל האפשר עם מי מלח 0.9%. בזהירות לקחת את שריר החזה דו-צדדי, החל מקו האמצע לשוליים של עצם החזה תוך כיבוד השכבות אנטומיים. להיות מודע לדימום מכלי דם קטן יותר ולעצור אותם. לזהות את השבר. לחשוף את מרווח הצלע של עצם החזה, שני, גולגולת וזנב של שבר. בצע חתך של קרום עצם sternal longitudinally לאורך הקצה הקדמי של עצם החזה. בזהירות לנתח את periosteum מהעצם רוחבי ועל פני השטח האחורי של עצם החזה באמצעות מכשיר elevatory או raspatory. הערה: הכנה מאוד CLOSE לעצם במהלך הליך זה הוא מאוד חשוב כדי למנוע פציעות לכולים הסמוכים הפנימיים של בית החזה וחלל החזה. לחשוף את השברים ולנקות את שבר בזהירות. בדרך כלל שטף דם retrosternal יופיע בשלב זה, לשטוף את ככל האפשר עם מי מלח 0.9%. איור 3: בטיחות כירורגי (א) מדידת עובי sternal ולהכניס מכשיר מעלית (ב, ג) קידוח מוגבל עומק… למדוד את העובי של עצם החזה עם מכשיר קהה. אל תשתמש ב" הרבה "נפוץ עקב פציעות retrosternal אפשריות. הכן מכונת קידוח עם מקדחה של אורך עובי sternal או קצר יותר אם לא ברור. להפחית את שברי עצמות על ידי הרמת הברים מדוכאים בדיעבד עם elevatoמכשיר r שיכול להיות מוכנס דרך אותה הגישה subperiosteal מוצגת בשלב 2.1.7. להרכיב את בר נקע רוחבי צריך להיות על ידי דחיסת רוחב. השתמש במלקחיים מחודדים כדור, מהדק ולר או חוטי דחיסה במידת צורך. איור 4: אפשרויות קיבוע של הצלחות (א) שבר רוחבי בsterni קורפוס:.. קיבעון עם מלקחיים כדור מחודדים וברגים נעולים (ב) שבר אלכסוני בmanubrium: ירידה עם חוטי דחיסה, הצלחת הראשונה תוקנה עדיין (. ג) שבר רוחבי מרובה; קיבעון של הצלחת באמצעות חוטי דחיסה בmanubrium (לעיל) ומלקחי כדור מחודדים (להלן). 2.2) שברים רוחביים ואלכסוניים שברי גוף sternal: סמן את קו האמצע של עצם החזה באמצעות עט oelectrocautery r. הכנס מלקחיים כדור קטנים ומחודדים אל פני השטח האחורי של עצם החזה באמצעות חלל הצלע ליד הבר, שמירה מאוד סגור שוב לעצם sternal. השתמש בחלל הצלע של הבר המדוכא הראשונה. שים צלחת אורך ליד קו האמצע ולתקן אותה עם forcipes הכדור המחודד. הערה: לפחות שלושה חורי ברגים של הצלחת צריכים לכסות את הגולגולת ושהבר העיקרי הזנב. במקרה של שבר אחד, צלחת שבעה או שמונה-חור מציעה קיבעון הנכון. שימוש בצלחות יותר יש צורך בשברים מרובים, שבו מרחק גדול יותר צריך להיות קבוע. תקן את הצלחת עם ברגים נעולים, קידוח כל חור באמצעות מדריך קידוח ולקדוח כפי שנבחר תחת צעד 2.1.9 ובכך להבטיח קידוח מוגבל עומק וקיבעון נעול מאובטח של כל אחד מברגים לצלחת. שוב, לתקן את כל קטע עיקרי עם לפחות שלושה ברגים. שים צלחת שנייה בצד השני של t האחרהוא קו האמצע ולחזור על שלבי 2.2.2-2.2.3. 2.3) שברים אורך, שברים manubrium אלכסוניים והפרדת sternocostal: להפחית את השבר כפי שמוצג תחת צעד 2.1.10. הכנס מלקחיים קטן מחודדים כדור אל פני השטח האחורי של עצם החזה בכל צד השימוש בחלל הצלע ליד הבר, שמירה שוב קרוב מאוד לעצם sternal. שים צלחת רוחבית מצלע לצלע, גישור עצם החזה עם שברים שלה ולתקן אותה עם forcipes הכדור המחודד. הנח לפחות שלושה חורי ברגים רוחבי של כל שבר. הערה: במקרה של שבר אחד, חור-צלחת שבע או שמונה מציעה קיבעון הנכון. השימוש בצלחות יותר בדרך כלל הופכים להכרחיות לשברים מרובים. תקן את הצלחת עם ברגים נעולים; להשתמש במדריך קידוח ולקדוח כפי שנבחר תחת צעד 2.1.9 ובכך להבטיח קידוח מוגבל עומק. שוב, לתקן את כל אחד מהברים העיקריים עם לפחות שלושה ברגים. <li> לosteosynthesis של כל רמה נפצעה, חזור על השלבים 2.3.1-2.3.3. איור 5:. תוצאות הפעלה () לוחות מקבילים ארוכים, כל בר היה קבוע עם 3 ברגים (ב) לאחר ניתוח החזה רנטגן מראה צלחת אורך sternal ושלוש צלחות רוחבי תיקון שבר manubrium אלכסוני, הפרדת sternocostal של צלעות ושבר של שנייה. צלע שלישית בצד ימין. (ג) יכול לצפות ברוחב של x-ray תערוכות מיקום נכון של שני לוחות מקבילים תיקון שבר הממוקם בקורפוס sternal. בדוק את המיקום הנכון של כל הצלחות. לבחון את דופן בית החזה הקדמית ליציבות מספקת. חפש כל דימום ולעצור אותו. לשלול נגעי pleural. אם נגע pleural מצויינים או חשוד, להכניס צינור לתוך חזה plחלל eural בצד הפגוע באמצעות גישה בבית השחי. הכנס ניקוז תת-עורי במידת צורך. מניחים את הצינור מול עצם החזה וpercutaneously להסיט כ -5 סנטימטרים מהקצה התחתון של הפצע. לסגור את הפצע שמכבד את השכבות אנטומיים. לתפור את החתכים periosteal לשמר את אספקת דם sternal. קירוב לשריר החזה לקו האמצע מומלץ כדי להבטיח כיסוי נאות של השתלים עם רקמות רכות. קח חזה רנטגן לאחר טיפול כירורגים כדי לשלול pneumothorax וhemothorax. התצוגה לרוחב נוספת תציג את עמדתו של שברי sternal ושל השתלים.

Representative Results

טומוגרפיה ממוחשבת שבוצעה לפני הניתוח מספקת סקירה מפורטת של כל עצם החזה והצלעות הסמוכות. שימוש בחלונות שונים של נתונים CT מאפשר ניתוח מפורט של העצמות, כמו גם את הסחוס הסמוך הצלעות ורקמה הסובבות. כל השברים של קיר החזה הקדמי נפצע אמורים לזהות. תמונות ציריות להראות פציעות לסחוס בחלון רקמה רכה ושיבוש של מפרקי sternocostal. יתר על כן, חלון עצם תערוכות שברים אורך והאלכסוניים של עצם חזה, ואילו שברים רוחביים מזוהים לעתים רחוקות במישור זה. תמונות משוחזרות העטרה לתאר הכיוון של שבר מנקודת מבט דומה לזו במהלך טיפול כירורגים. פריקה של שברים במערכת יחסים לקו האמצע יכולה להיות מתוארת כראוי. מבט sagittal מציג את פריקה של שברים בקדמיים – כיוון אחורי. שיבוש אפשרי של sterni angulus, חִבּוּר חַסחוּסִיבין manubrium וsterni קורפוס מוצג הטוב ביותר במישור זה. צעדים אלה מוצגים באיור 1 א – ד. בעקבות 1.2-1.4 צעדים מאפשר תכנון תמציתי של הגישה הניתוחית. מיקום פרקדן מאפשר גישה מלאה לקיר חזה קדמי ושני הסרנים (איור 2 א). סימון נקודות הציון מפשט את זיהוי של קו האמצע, כפי שמוצג ב2.3 (איור 2b) הצעד. ניתן להגיע אל כל חלקיו הפצועים של עצם החזה והצלעות הסמוכות ללא בעיות בעת ביצוע גישת חציון ביצוע שלבים שהוזכרו לעיל (איור 2 ג). ביצוע חתך של קרום עצם sternal longitudinally לאורך הקצה הקדמי של עצם החזה והחדרת מכשיר מעלית אל פני השטח האחוריים מאפשרת ההפחתה של כל בר שיצא ממקום ומונע פציעות לכולים הסמוכים הפנימיים של בית החזה וmediastinum כפי שמוצג באיור 4 א. יתר על כן, קידוח מוגבל עומק יכול להתבצע על ידי מדידה של עובי sternal ב( איור 3 א) הראשון והבחירה של מקדח עם האורך המקביל (3 ב איור, ג). החדרת מלקחיים כדור מחודד עלולה להיות קשה ובמקרים מסוימים, לדוגמא, בmanubrium. במקרים אלה חוטי דחיסה להציב anteriorly (אורך = עובי sternal מרבי) יעזור להפחית את השבר ולתקן את הצלחת באופן זמני (איור 4 א – ג). הקיבעון של כל בר באמצעות לפחות שלושה ברגים בדרך כלל מציג ייצוב ראוי לרוחבי, כמו גם לשברים אלכסוניים ואורכים (איור 5 א, ב). תיקון צלעות נפרדות לעצם החזה יכול להתבצע על ידי ציפוי סטרנו-costal כמו גם מוביל לשיתוף יציב 26 (איור 5). באותו הזמן, כל חלקים בלתי יציבים של דופן בית החזה הקדמית קבועים על ידי צלחות. קיר החזה הקדמי מופיע כאיגוד sternocostal יציב עם תנועה בדרכי הנשימה פיזיולוגית. כיבוד שכבות אנטומיים משיגה סגירת פצעים המדויקת ביותר; סיבוכי פצע הם בדרך כלל נדירים. צילומי חזה לאחר הניתוח נלקחו בשני מישורים להראות ירידה הנכונה של השבר והמיקום הנכון של השתלים אשר מנוהל (5 ג 'איור). השבוע 6 מעקב בדרך כלל תערוכות יבלת ראשונה המקיפה את השבר ולאחר איחוד עשרה שבועות בדרך כלל ניתן לצפות.

Discussion

למרות שרוב השברים sternal מטופלים באופן שמרני, לפעמים קיבעון כירורגית הופך להכרחי. האנטומיה sternal והיציבות של דופן בית החזה הקדמית משוחזרות על ידי קיבוע יציב העסקת osteosynthesis צלחת נעולה. שימוש בצלחות רזה מאוד (1.5 מ"מ או 2.0 מ"מ עובי) מספקת יציבות נאותה על היד אחת וגבוהה נוחות לחולה מצד השני 12. תוצאות טובות מאוד גם מתוארות לבקשתו של כל צלחת נעולה, עבור מערכת LCP דוגמא או צלחות שפותחו עבור עצמות אחרות כמו עמוד השדרה הצווארי או הרדיוס הדיסטלי 6,27.

צלחות נעולות נחשבות לספק את היתרון של קיבעון ביולוגי להיות פונקציונלי כמו, קיבוע פנימי עם חיכוך מופחת באופן משמעותי בין הצלחת ועצם 9. המיצוב של קיבוע פנימי כגון על פני השטח sternal הקדמי מספק קיבעון מספק של המשטח הקמור של fracture וכך מקטין את כוחות מתיחה לבר. באותו הזמן בכל תנועה בדרכי הנשימה גורמת לדחיסה לפנימית קליפת sternal ושהבר בכך מגרה ריפוי עצם. כל ברגים צריך להיות נעולים כדי לאפשר את היעילות של הקיבוע הפנימי.

כפי שאנו ממליצים על הקיבעון של כל בר עם לפחות שלושה ברגים, יכולה להיות שיש מגבלות במקרה של שברים קצרים מאוד. פתרונות אפשריים הם הגישור של שברים אלה ושימוש בצלחות מיוחדות, המאפשרות קיבוע אורכי ורוחבי אחד התגלגל. בעתיד, "T" או "H" צלחות הצלבה יכולות להיות מועילות במצבים אלה.

ישנם מנתחים להראות חוסר רצון לפעול על קיר החזה, ככל הנראה בשל חוסר הניסיון באזור המסוים הזה. יש צורך בשיטה פשוטה ובטוחה ל1,12 ייצוב sternal. השיטה שתוארה לעיל מייצגת sta אחד אפשריndard ומפחית את הסיכון לסיבוכים כתוצאה מההליך האופרטיבי על ידי תכנון מדוקדק לפני ניתוח, לנתיחה subperiosteal של רקמות רכות, וקידוח מוגבל עומק. שם טמונת ההבדל בשימוש בכל לוחות אחרים לא מספקים את האפשרות של קידוח לעומק מוגבל (טבלת 1), ואילו תכנון לפני הניתוח, את הפעולות של הכנה, והפחתה של שבר יכולה להתבצע באנלוגיה לאופן שתואר בכתב היד הזה .

כשלוש סריקה CT משוחזרת ממדית מאפשרת האבחנה של שברים לעצם חזה ושברים במקביל עם רגישות גבוהה המנתח מקבל מידע מפורט על הפגיעה 28,29. CT מציג את עמדה מסוימת וכיוון שבר וכן כל נקע. מידע חשוב זה מפשט את התכנון לפני הניתוח של הגישה הניתוחית שנועדה, כפי שמוצג בצעדים 1.1-1.5. יתר על כן, היא מאפשרת תכנון מדויק של number ועיצוב של הצלחות שאמורה להיות מועסק על קיבעון כפי שמוצג ב2.2-2.3 צעדים. מגבלה אפשרית של סריקת CT נמצאת בקשיים מראים שברים ושיבוש של סחוס undislocated למרות שהם יכולים לתרום לחוסר היציבות של קיר החזה.

נתיחת subperiosteal והקידוח המוגבל העומק הם שני הצעדים החשובים ביותר לבטיחות כירורגית.

צמצום שברי sternal לעמדה האנטומי שלהם בדרך כלל מחייב גישה לקיר האחורי של עצם החזה. הליך זה עשוי לפגוע באיברי mediastinal, כלי שמסביב ו7,18 אספקת דם sternal. ביצוע נתיחת subperiosteal בהחלט סביב עצם החזה כפי שמוצג בצעד 2.1.7 יהיה למזער את הסיכון לסיבוכים. שברים אשר מראים נקע רוחב, יכול להיות שברים שלהם לעבור לכלי החלב הפנימיים מאוד הדוק. במקרים אלה המנתח צריך להיות מודע לכל t פציעהo כלי אלה שהיו יכולים לגרום לדימום חמור. בזמן דימום באזור המסוים הזה מזוהה, המנתח צריך לעצור את זה באופן מיידי באמצעות גישת צלע לכלי החלב הפנימי. הנתיחה של שרירים הבין- וההחדרה של מפזר בחלל הצלע המושפע מספקת גישה מהירה ונכונה לכלי השיט נפגע.

קידוח עמוק מדי יש להימנע, כפי שהוא עלול לגרום לפציעות מסכנות חיים לחלל החזה. זה מובטח על ידי קידוח מוגבל עומק בשילוב עם מדידת עובי sternal והבחירה של מקדח באורך מקביל 12.

בסיכום מגבלות הליך ואפשרי דנו, ביצוע ציפוי sternal קדמי עם צלחות טיטניום פרופיל נעולות נמוכות הוא צפויים מוצלח, אם תכנון לפני ניתוח על ידי טומוגרפיה ממוחשבת, לנתיחה Subperiostal, וקידוח מוגבל עומק מתבצע.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.

Materials

Name of Material/ Equipment Company Catalog Number Comments/Description
MatrixRIB DePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 DePuySynthes CMF only compression wires are employed
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
  2. Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
  3. Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
  4. Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
  5. Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete ‘bony disruption’ of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14 (2012).
  6. Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
  7. Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
  8. Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19 (2009).
  9. Murphy, W. M. . AO Principles of Fracture Management. , 25-165 (2000).
  10. Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
  11. Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
  12. Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates–surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
  13. Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
  14. Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
  15. Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
  16. Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
  17. Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
  18. Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
  19. Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
  20. Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
  21. Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
  22. Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
  23. El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
  24. Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
  25. Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
  26. Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-‘Stairway Phenomenon’: Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
  27. Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
  28. Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
  29. Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).

Tags

Sternal FractureSternal FixationAnterior Sternal PlatingLocked Titanium PlatesDepth Limited DrillingPreoperative PlanningSurgical Technique

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Cite This Article
Schulz-Drost, S., Oppel, P., Grupp, S., Schmitt, S., Carbon, R. T., Mauerer, A., Hennig, F. F., Buder, T. Surgical Fixation of Sternal Fractures: Preoperative Planning and a Safe Surgical Technique Using Locked Titanium Plates and Depth Limited Drilling. J. Vis. Exp. (95), e52124, doi:10.3791/52124 (2015).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image