JoVE Journal > Medicine
Summary
Abstract
Introduction
Protocol
Results
Discussion
Disclosures
Acknowledgements
Materials
References
Nederlands

Automatically Generated
Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.
Medicine

Chirurgische Fixatie van Sternal Breuken: preoperatieve planning en een veilige chirurgische techniek met behulp opgesloten titanium platen en diepte Limited Drilling

Published: January 05, 2015
doi:
10.3791/52124
, , , , , , ,
1Orthopedic and Trauma Surgery,University Hospital Erlangen, 2Pediatric Surgery,University Hospital Erlangen, 3Orthopedic and Trauma Surgery,St.-Theresien Hospital, 4Institute of Anatomy I,University Erlangen-Nuremberg

Summary

Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.

Abstract

Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.

This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.

Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.

Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.

Introduction

Borstbeen breuken zijn zeldzaam en komen voor bij ongeveer 3-8% van alle slachtoffers trauma 1. Gewoonlijk zijn deze breuken veroorzaakt door bot trauma. De meeste volgens conservatieve behandeld met een voldoende consolidatie van de fractuur. Sommige breuken vertonen langdurige genezing of zelfs een gebrek aan consolidatie met de opeenvolgende ontwikkeling van een pseudartrose en aanhoudende pijnlijke instabiliteit 2,3. In deze gevallen moet chirurgische stabilisatie worden beschouwd. Inachtneming van de verschillende trauma-mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het borstbeen breuken, zoals de directe invloed op de voorste borstwand of de flexie-compressie letsel van de romp, moet vooral een stabilisatie van de fracturen worden beschouwd 4-6. Mogelijke indicaties voor chirurgische behandeling zijn: ernstige of aanhoudende pijn; ademhalingsinsufficiëntie of afhankelijkheid van mechanische ventilatie; verschoven, overlappende of beïnvloed breuken, evenals misvorming of instabiliteit van het borstbeen; gebogen houding en beperktebeweging van de romp 7.

Er moet elke sternale fragment behouden de juiste positie terwijl neutraliseren afschuifkrachten om het borstbeen om anatomische vorm en de normale functie van de voorste borstwand herstellen. In dit verband voorste sternale plating biedt de beste stabiliteit en daardoor toenemende mate gebruikt in de meeste gevallen. Het voordeel stabiliteit door een plaat in plaats van kabels is reeds beschreven in borstbeen sluiting na mediane sternotomie 8. Het gebruik van vergrendelde platen winsten belang vanwege hun voordelen in biologische interne fixatie. Het principe van een gesloten plaat is de hechting tussen de schroefdraad hoofd en de schroefdraad gat van de plaat. Daarbij de vergrendelde plaat fungeert als een interne fixator met het voordeel van een geminimaliseerde plaatvormig botcontact behoud periostale bloedtoevoer onder de plaat 9.

Veel chirurgen reluctant aan borstbeen osteosynthese voeren vanwege mogelijke complicaties. Moeilijkheden bij het ​​preoperatieve planning, kan ernstige verwondingen aan mediastinale organen of falen van de uitgevoerde methode mogelijke redenen 10. Alleen case reports of kleine series worden beschreven voor elke procedure. Tabel 1 toont verschillende chirurgische methodes en een selectie van paden beschrijven en analyseren van hen.

<td> 2
OP-techniek Jaar Auteur Studie Aantal patiënten met chirurgie Resultaat
vergrendelde plaat fixatie
3,5 / 4,0 mm vaste hoek plaat (LCP) 2010 Gloyer et al. [10] Osteosynthese van traumatische manubriosternal dislocaties en borstbeen fractuurs met een 3,5 / 4,0 vaste hoek plaat (LCP) 3 geen functionele beperkingen, geen pijn
vergrendelde plaat (TiFix) 2010 Queitsch et al. [3] Behandeling van posttraumatische borstbeen non-union met een vergrendelde borstbeen-osteosyntheseplaat (TiFix). 12 consolidatie in alle gevallen
low profile titanium plaat (MatrixRib) 2013 Schulz-Drost et al. [11] Chirurgische fixatie van borstbeen breuken: gesloten plaat fixatie door low-profile titanium platen – chirurgische veiligheid door de diepte beperkt boren 10 na 12 weken consolidatie in alle gevallen, geen dislocatie, tevredenheid van de patiënt 1.4, geen complicaties in follow up
SternaLock 2005 Wu et al. [12] Sternal nonunion: een overzicht van de huidige behandelingen en een nieuwe methode van rigide fixatie goede functionele resultaat
Staaldraden
Roestvrij staaldraad 2002 Athanassiadi et al. [1] Borstbeen breuken: retrospectieve analyse van 100 gevallen 2 goede functionele resultaat
Roestvrij staaldraad 2002 Potaris et al. [13] Beheer van borstbeen breuken van 239 gevallen 4 goede functionele resultaat
Borstbeen draad, bottransplantatie 2002 Coons et al. [15] Sternal non union: Case rapport 2 één patiënt met niet-unie
Staaldraden 2009 Abdul Rahman et al. [16] Stukken verdeelt borstbeen fractuur – een sternotomie draad fixatie: verslag van 2 gevallen 2 goede functionele resultaat
Staaldraden 2009 Celik et al. [17] Borstbeen breuken en gevolgen van daarmee samenhangende verwondingen 2 goede functionele resultaat
non slotplaat
Ant. 6 holes plaat, bottransplantatie 2004 Bonney et al. [18] Borstbeen breuken: anterieure plating rationale 3 plaatverwijdering na 12 maanden voor persoonlijk resons
Ant. Cervicale platen met 4 gaten 2009 Ciriaco et al. [6] Vroege reparatie van geïsoleerde traumatische borstbeen breuken unsing een bord systeem 6 één plaat verwijderd borstbeen pijn
Plaat met 3 schroeven aan eachs kant van fractuur 1993 Kitchensens en Richardson [19] Open fixatie van het sternum fracturen 2 good functionele resultaat
T-vormige compressie staalplaat, niet sluitingsschroeven 2006 Al-Qudah [20] Operatieve behandeling van borstbeen fracturen 4 2 platen verwijderd geen redenen genoemd
twee 8 hole een derde buisvormige platen; H-plaat 2006 Kälicke et al. [21] Traumatische manubriosternal dislocatie 2 geen functionele beperkingen, geen pijn
andere toestellen
2 schroefdraad Steinmann pennen, borstbeen draden 2005 Molina [22] Evaluatie en operatieve techniek om geïsoleerde borstbeen breuken repareren 12 pin migratie bij één patiënt
Blount nietjes 2011 Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23] Traumatische manubriosternal dislocatie: Een nieuwe ontmoetinghod van stabilisatie postreduction 1 goede functionele resultaat
Titanium onderkaak platen 2007 Richardson et al. [24] Operatieve fixatie van borstwand fracturen: een procedure van gunning via begrepen? 35 3 platen verwijderd (1 hartchirurgie, 1 klikken sensatie, 1 verzekeringstechnische redenen)

Tabel 1: Bevestiging opties – een selectie van paden gewijzigd van Harston 7..

Recent gepubliceerde onderzoeken meestal beschrijven de succesvolle voorste beplating met een goed resultaat 11.

Het gebruik van low-profile opgesloten titanium platen staat garant voor een goede stabilisatie met een hoog comfort voor de patiënt. Bovendien is de vaststelling van die platen biedt chirurgische veiligheid, zoals de diepte beperkt boren wordt gebruikt 12.

Vandaar dit manusCript beschrijft een optie om verschillende soorten borstbeen breuken te stabiliseren in een stap-voor-stap begeleiding voor anterieure borstbeen plating met behulp van low profile vergrendeling titanium platen. Bovendien wordt preoperatieve planning stap voor stap beschreven.

Diagnose, Evaluatie en Plan:

Elke patiënt opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp in de eerste plaats wordt beheerd door het uitvoeren van de ABCDE-regels, bekend van de Advanced Trauma Life Support, ATLS 25. Daardoor levensgevaarlijke verwondingen moeten worden opgespoord en onmiddellijk worden behandeld of uitgesloten. Daarna een gedetailleerd overzicht van de gehele patiënt moet worden uitgevoerd om schade te detecteren. Als de patiënt lijdt aan pijn in de borst of zelfs toont een instabiele borstwand met paradox ademhalingsbewegingen een sternale breuk moet worden uitgesloten.

Elke patiënt met een vermoedelijke borstbeen fractuur ontvangt spiraalvormige computertomografie van de thorax. In verband met een vermoeden van gelijktijdig injury's, worden alle patiënten onderzocht door een hele lichaam multi-slice CT. Een drie-dimensionale reconstructie van CT-gegevens kan de morfologie van de breuk te beschrijven in detail 6. De getroffen gebied moet ook worden beschreven als de richting van de breuk en de mogelijke ontwrichting van de fragmenten.

Als indicaties voor chirurgische behandeling van de instabiele voorste borstwand moet ook worden beschouwd als breuk verplaatsing en een aanhoudende, pijnlijke instabiliteit van meer dan zeven dagen 7,12. Wanneer de beslissing chirurgie de sternale breuk wordt gedaan dient een herwaardering van schade gelijktijdig worden uitgevoerd, teneinde de behandeling van multipele letsels in een juiste volgorde te zetten.

Het volgende protocol toont een mogelijke standaard voor chirurgische behandeling (geïsoleerd) sternale breuken waarbij de mogelijkheid van een traditionele behandeling bij de meeste soorten fracturen worden gereleveerd op dit punt. In case van gelijktijdige ribfracturen aanvullende overwegingen, die niet hier worden getoond, noodzakelijk geworden.

Protocol

OPMERKING: De volgende procedures werden goedgekeurd door het hoofd van de afdeling en aan alle andere institutionele eisen. 1. Pre-operatieve Computed Tomography OPMERKING: Een spiraalvormige computertomografie van de gehele borstwand wordt genomen naar aanleiding van de plaatselijke normen voordat het protocol begint. Figuur 1: Pre-operatieve CT-scan. (A) Axial weergave toont schuin en longitudinale breuken. (B) Sagittaal weergave toont anterior-posterior dislocatie of borstbeen knikken. (C) coronale uitzicht geeft een overzicht van schuine en longitudinale breuken. (D) Volume rendering techniek (VRT) geeft een overzicht over het gehele voorste borstwand tonen ribfracturen, manubrium en corpus sterni fractuur Scan de borstwandvoor verwondingen. Inspecteer de complete voorste borstwand inclusief onderzoek van zacht weefsel, kraakbeen en botten. Kijk botbreuken in de manubrium, corpus sterni en aangrenzende ribben I tot VII aan beide zijden. Kijk voor kraakbeen verstoring. Wees je bewust van het kraakbeen verstoring en Sternocostal scheiding welke oorzaak van instabiliteit niet te missen. Voer een driedimensionale evaluatie. Bekijk de hele borstwand in de modus van driedimensionale gereconstrueerde beelden door het evalueren van elke axiale, coronale en sagittale foto in detail. Lokaliseren van de breuk: Neem de afstand van de bovenste rand borstbeen (jugulum) de breuk. Gebruik de sagittale weergave voor het meten. In geval van een schuine breuk of meerdere breuken meten beide afstanden naar jugulum, de craniale en caudale rand van de breuken. Neem de afstand tussen die randen. Het extra gebruik van de coronale foto's kunnen nuttig zijn in dit geval. Bepaal de dikte van presternal zacht weefsel. Evalueer en meet de dikte van presternal zacht weefsel op de plaats van de fractuur. Schat de lengte van de mogelijke chirurgische incisie in de middellijn uitgevoerd. OPMERKING: De basisaanpak moet ten minste 60 mm plus dikte presternal zacht weefsel een goede toegang tot een dwarse fractuur krijgen. Bij schuine breuk of meerdere breuken voeg de afstand tussen de craniale en caudale rand van de breuken naar de basisbenadering. OPMERKING: Er kan een behoefte aan een langere incisie in obese patiënten, indien er littekens in de bepaalde regio of om andere redenen. 2. Chirurgische Behandeling Figuur 2: chirurgische aanpak. (A) Plaatsing op de achterzijde geeft toegang tot de entire voorste borstwand en de beide assen; thoraxdrain werden al bilateraal gestoken in dit geval. (b) Na het tekenen van de bezienswaardigheden, zoals jugulum en sternoclaviculaire gewrichten (boven) de middellijn wordt geïdentificeerd en de incisie uitgevoerd. Borstspier werd ontleed vanuit de voorste borstbeen. Een Raspatoren wordt subperiostally ingebracht. (C) De aanpak geeft volledige toegang tot enige breuk geïdentificeerd. In dit geval twee dwarse breuken getoond. 2.1) Initiële chirurgische procedures: Voer de operatie onder narcose na de plaatselijke normen terwijl de patiënt geïntubeerd. Leg de patiënt in liggende positie. Rusten de armen op een arm boord die moet worden geplaatst op minder dan 90 ° ten opzichte van de middellijn van het lichaam en het niveau van de raad van bestuur met de vloer. Dit kan handig zijn als het inbrengen van een kist buis nodig is. Verwijder oppervlakkige grond, puin, sieraden en voorbijgaande microben alvorens antiseptic agenten. Verlaat haar aan de chirurgische site in plaats waar mogelijk. Aanvangen desinfectie volgens de plaatselijke normen. Start van de schoonste gebied, meestal de operatieve en / of incisie en ga op een concentrische wijze bij tot de minst schone omgeving. Laat de desinfecterende oplossing om op natuurlijke wijze volledig drogen. Zorg ervoor dat de antiseptische oplossing in contact blijft met de huid gedurende de vereiste periode van tijd, zoals aanbevolen door de fabrikant. Gratis beveiligde toegang op zijn minst aan de jugulum, de navel en de oksel middellijn aan beide zijden. Mark anatomische oriëntatiepunten zoals sternoclaviculaire gewrichten aan beide zijden, de bovenste borstbeen rand aan de jugulum, de onderste borstbeen rand en xiphoid, de zevende rib bilateraal en de navel met een steriele pen. Teken de middellijn nu tussen jugulum en navel en markeer de craniale en caudale rand van de breuken, zoals gemeten in stap 1.2. Voeg de helft van de fundamentele benadering craniale en de allemaalr helft caudaal van de randen van het gebroken gebied van het borstbeen. Controleer de juiste positie van de breuk (en) en van de middellijn, voer dan de middellijn incisie inachtneming van de anatomische lagen in zacht weefsel. Verwijder presternal hematoom door een verticale insnijding langs de lengte van het hematoom en was zo veel mogelijk met een 0,9% zoutoplossing. Voorzichtig weg te nemen de borstspier bilateraal, te beginnen vanaf de middellijn aan de marge van het borstbeen met inachtneming van de anatomische lagen. Wees je bewust van het aftappen van kleinere schepen en hen tegenhouden. Identificeer de fractuur. Expose de intercostale marge van het borstbeen, zowel, craniale en caudale van de breuk. Voer een insnijding van de sternale periosteum lengterichting langs de voorrand van het borstbeen. Voorzichtig ontleden het periost van het bot lateraal en op het achterste oppervlak van het borstbeen met behulp van een elevatory of Raspatoren apparaat. OPMERKING: Voorbereiding zeer close het bot tijdens deze procedure is zeer belangrijk om verwondingen te voorkomen aan de aangrenzende interne thoracale vaten en mediastinum. Expose de breuk en duidelijk de breuk voorzichtig. Meestal retrosternale hematoom verschijnen op dat moment was zo veel mogelijk met een 0,9% zoutoplossing. Figuur 3: Chirurgische veiligheid (a) meten van de sternale dikte en plaats een elevatorinrichting (b, c) Diepte beperkt boren… Meet de dikte van het borstbeen met een stomp voorwerp. Gebruik geen gewone "veel" vanwege mogelijke retrosternale verwondingen. Bereid een boormachine met een boor van de lengte van het borstbeen dikte of korter als niet duidelijk. Verminder de botfragmenten door het opvoeren van de posterieur depressief fragmenten met een elevator inrichting die via dezelfde subperiostale benadering uit stap 2.1.7 kunnen worden ingebracht. Monteer de lateraal ontwrichte fragment zou moeten zijn door laterale compressie. Gebruik een puntig pincet bal, weller klem of compressie draden indien nodig. Figuur 4: Fixatie opties van de platen (a) Dwarse fractuur bij corpus sterni:.. Fixatie met een puntig pincet bal en vergrendeld schroeven (b) Oblique fractuur bij manubrium: reductie met compressie draden, heeft de eerste plaat werd nog bevestigd (. c) verschillende transversale fractuur; fixatie van de plaat met behulp van compressie draden aan het handvat (boven) en puntige kogel forceps (hieronder). 2.2) Dwarse fracturen en schuine fracturen van het borstbeen lichaam: Markeer de middellijn van het borstbeen met een pen or elektrocauterisatie. Steek een kleine puntige bal tang om het achterste oppervlak van het borstbeen met behulp van de intercostale ruimte naast de breuk, weer houden van zeer dicht bij het borstbeen bot. Gebruik de intercostale ruimte van de depressieve fragment eerste. Zet een langwerpige plaat naast de middellijn en bevestig het met de puntige bal forcipes. LET OP: Ten minste drie schroefgaten van de plaat moet de craniale en het caudale belangrijkste fragment te dekken. Bij een breuk, een zeven of acht-gatenplaat biedt de juiste fixatie. Als u langere platen is nodig meerdere breuken, waar een langere afstand moet worden vastgesteld. Zet de plaat met vergrendelde schroeven, boren van elk gat met behulp van een boor gids en de boor zoals gekozen in stap 2.1.9 waardoor de diepte beperkt boren en een beveiligde gesloten fixatie van elke schroef aan de plaat. Nogmaals, fix elk belangrijkste fragment met minstens drie schroeven. Zet een tweede plaat aan de andere zijde aan Thij middellijn en herhaal de stappen 2.2.2-2.2.3. 2.3) Longitudinale fracturen, schuine manubrium breuken en Sternocostal scheiding: Verminder de breuk zoals aangegeven bij stap 2.1.10. Plaats een kleine puntige bal tang met het achterste oppervlak van het borstbeen aan beide zijden met de intercostale ruimte naast de breuk weer houden dichtbij het borstbeen bot. Zet een dwarse plaat uit rib rib, het overbruggen van het borstbeen met zijn fragmenten en zet deze vast met de puntige bal forcipes. Plaats ten minste drie schroefgaten zijdelings van elke fractuur. OPMERKING: In het geval van een enkel fractuur, een zeven of acht-gat-plaat biedt de juiste fixatie. Het gebruik van langere platen noodzakelijk wordt gewoonlijk meerdere breuken. Zet de plaat met vergrendelde schroeven; Gebruik een boor gids en de boor zoals gekozen in stap 2.1.9 waardoor de diepte beperkt boren. Nogmaals, fix elk van de belangrijkste fragmenten met minstens drie schroeven. <li> Voor osteosynthese van elke gewonde niveau, herhaalt u de stappen 2.3.1-2.3.3. Figuur 5:. Operative resultaten (a) Lange parallelle platen, werd elk fragment vast met 3 schroeven (b) Postoperatieve thoraxfoto die in de lengte sternaal plaat en drie dwarse platen vaststelling schuine manubrium fractuur, Sternocostal scheiding van tweede rib en breuk van. drie ribben rechts. (c) Zijaanzicht van röntgenstraal toont juiste positie van twee parallelle platen vaststelling breuk zich op sternum corpus. Controleer de correcte positie van alle platen. Onderzoek de voorste borstwand voor voldoende stabiliteit. Kijk voor het bloeden en te stoppen. Uitsluiten pleura laesies. Als een pleura laesie wordt aangegeven of vermoed, plaatst u een kist buis in de plEural holte aan de aangedane zijde met behulp van een oksel aanpak. Plaats een subcutane drainage indien nodig. Plaats de buis voor het borstbeen en percutaan afleiden ongeveer 5 cm van de onderkant van de wond. Sluit de wond met respect voor de anatomische lagen. Hechten de periostale incisies te borstbeen bloedtoevoer te behouden. Onderlinge aanpassing van de borstspier aan de middellijn wordt aanbevolen om een ​​goede dekking van de implantaten met weke delen te waarborgen. Neem een ​​röntgenfoto van de borstkas na chirurgische behandeling uit te sluiten pneumothorax en hemothorax. De extra zijaanzicht de positie van de sternale fragmenten en de implantaten.

Representative Results

Het preoperatief uitgevoerd computertomografie geeft een gedetailleerd overzicht van de hele borstbeen en de aangrenzende ribben. Met verschillende vensters van de tijdgegevens kan een gedetailleerde analyse van de botten en de aangrenzende kraakbeen van de ribben en het omliggende weefsel. Alle fracturen van de gewonde voorste borstwand moeten worden gedetecteerd. Axiale foto's laten verwondingen aan kraakbeen in zacht weefsel raam en verstoring van Sternocostal gewrichten. Bovendien is het bot venster toont longitudinale en schuine fracturen van het borstbeen, terwijl dwarse fracturen worden zelden aangetroffen in dit vlak. Coronale gereconstrueerde beelden beschrijven richting van de breuk is van een soortgelijke oogpunt de ene tijdens chirurgische behandeling. De dislocatie van de fragmenten in verhouding tot de middellijn goed kan worden beschreven. De sagittale weergave toont de ontwrichting van de fragmenten in de anterieure – posterieure richting. Een mogelijke verstoring van angulus Sterni, de synchondrosistussen manubrium en corpus sterni wordt getoond beste in dit vlak. Deze stappen worden getoond in Figuur 1a – d. Naar aanleiding van de stappen 1.2-1.4 maakt een beknopte planning van de chirurgische aanpak. De liggende positie geeft volledige toegang tot voorste borstwand en de beide assen (figuur 2a). Markering de oriëntatiepunten vereenvoudigt de identificatie van de middellijn zoals weergegeven in stap 2.3 (Figuur 2b). Alle gewonden delen van het borstbeen en de aangrenzende ribben kan worden bereikt zonder problemen tijdens het uitvoeren van een mediane benadering volgende stappen hierboven (figuur 2c) genoemd. Het uitvoeren van een insnijding van de sternale periosteum lengterichting langs de voorrand van het borstbeen en het invoegen van een elevatorinrichting met het achterste oppervlak zorgt de vermindering van ontwrichte fragment en voorkomt verwondingen aan de aangrenzende interne thoracale vaten en mediastinum zoals weergegeven in figuur 4a. Bovendien beperkte diepte boren kan worden uitgevoerd door meting van de dikte sternale uitgevoerd in eerste (Figuur 3a) en de keuze van een boorkop met de bijbehorende lengte (Figuur 3b, c). Het inbrengen van een puntig bal forceps kan moeilijk zijn in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld in het handvat. In die gevallen naar voren geplaatst compressie draden (lengte = maximale borstbeen dikte) zal helpen om de breuk te verminderen en te repareren tijdelijk de plaat (figuur 4a – c). De bevestiging van elk fragment ten minste drie schroeven toont gewoonlijk een goede stabilisering van transversale en voor schuine en longitudinale breuken (figuur 5a, b). Bevestiging gescheiden ribben aan het borstbeen kan worden uitgevoerd door sterno-ribben plating ook leiden tot een stabiele verbinding 26 (figuur 5b). Op het moment worden alle instabiele delen van de voorste borstwand vastgesteld door platen. De voorste borstwand verschijnt als een stabiele Sternocostal vereniging met fysiologische respiratoire beweging. Respect voor anatomische lagen verkrijgt de meest nauwkeurige wond sluiting; wond complicaties zijn meestal zeldzaam. Postoperatief genomen borst röntgenfoto in twee vlakken geven de goede reductie van de breuk en de juiste positionering van de implantaten die werden toegediend (figuur 5c). De 6 weken follow-up toont meestal eerst eelt rondom de breuk en na twaalf weken consolidatie meestal kan worden waargenomen.

Discussion

Hoewel de meeste van de sternale fracturen conservatief behandeld, soms een chirurgische fixatie noodzakelijk wordt. De sternale anatomie en de stabiliteit van de voorste borstwand worden hersteld door een stabiele fixatie waarbij een vergrendelde plaatosteosynthese. Met zeer dunne platen (1,5 mm of 2,0 mm dikte) verschaft een passende stabiliteit enerzijds en hoog comfort voor de patiënt anderzijds 12. Zeer goede resultaten worden ook beschreven voor de toepassing van een gesloten plaat, bijvoorbeeld LCP System of platen ontwikkeld voor andere botten, zoals de cervicale wervelkolom of de distale radius 6,27.

Vergrendelde kentekenplaten geacht het voordeel van een biologische fixatie verschaffen functioneel als interne fixator met aanzienlijk minder wrijving tussen plaat en bot 9 te zijn. De plaatsing van een dergelijke interne fixator op het voorste sternale oppervlak biedt voldoende fixatie van het convexe oppervlak van het frActure dus trekkrachten reduceren tot de breuk. Tegelijkertijd veroorzaakt elke ademhaling compressie interne sternale cortex en de breuk stimuleren zo botgenezing. Elke schroeven moet stevig worden vergrendeld om de efficiëntie van de interne fixator mogelijk.

Zoals aanbevolen de fixatie van elk fragment met ten minste drie schroeven, kunnen er beperkingen bij zeer korte fragmenten. Mogelijke oplossingen zijn het overbruggen van de fragmenten en het gebruik van speciale platen, waardoor longitudinale en transversale bevestiging ineen. In de toekomst, "T" of "H" -vormige platen kunnen nuttig in die situaties.

Sommige chirurgen tonen een tegenzin om op de borstwand, waarschijnlijk door een gebrek aan ervaring op dit gebied. Er is behoefte aan een eenvoudige en veilige werkwijze voor het sternum stabilisatie 1,12. De hierboven beschreven werkwijze is een mogelijke standard en vermindert de kans op complicaties als gevolg van de operatieve procedure een nauwkeurige preoperatieve planning, subperiostale dissectie van zacht weefsel en beperkte diepte boren. Daar ligt het verschil in het gebruik van andere platen niet verschaffen van de mogelijkheid van een beperkte diepte boren (tabel 1), terwijl de preoperatieve planning, de stappen van bereiding en reductie van de breuk kan analoog worden uitgevoerd aan de beschreven manier van dit manuscript .

Als een driedimensionale reconstructie CT-scan kan de diagnose van fracturen aan borstbeen en gelijktijdige fracturen met een hoge gevoeligheid van de chirurg krijgt nauwkeurige informatie over de blessure 28,29. De CT geeft de specifieke positie en de richting van de breuk en eventuele dislocatie. Deze belangrijke informatie vereenvoudigt het preoperatieve planning van de beoogde chirurgische aanpak zoals in stappen 1,1-1,5. Bovendien kan een nauwkeurige planning van de number en ontwerp van de platen die worden gebruikt voor fixatie zoals in de stappen 2,2-2,3. Een mogelijke beperking van een CT scan ligt in moeilijkheden blijkt undislocated breuken en verstoring van kraakbeen hoewel ze kunnen bijdragen tot de instabiliteit van de borstwand.

De subperiostaal dissectie en beperkte diepte boren zijn de twee belangrijkste stappen voor chirurgische veiligheid.

Vermindering van de sternale fragmenten hun anatomische positie meestal noodzakelijk een benadering van de achterwand van het borstbeen. Deze procedure kan mediastinale organen, omliggende schepen en het borstbeen bloedtoevoer 7,18 verwonden. Uitvoeren strikt subperiostale dissectie rond het borstbeen zie stap 2.1.7 het risico op complicaties te minimaliseren. Fracturen die in laterale dislocatie tonen, hun fragmenten kunnen hebben steeds dichter naar de interne mamma schepen. In die gevallen moet de chirurg zich bewust zijn van enig letsel to de schepen die ernstige bloeden kan veroorzaken. Op het moment dat een bloeden in deze specifieke regio wordt geïdentificeerd, de chirurg nodig heeft om het onmiddellijk te stoppen door middel van een intercostale benadering van de interne mamma vat. De dissectie van de intercostale spieren en het inbrengen van een spreider in het getroffen intercostale ruimte biedt een snelle en goede toegang tot de verwonde vat.

Drilling te diep moet worden vermeden, omdat levensbedreigende verwondingen aan het mediastinum kunnen veroorzaken. Hiervoor zorgt diepte beperkte boren in combinatie met de meting van de sternale dikte en de keuze van een boorkop van overeenkomstige lengte 12.

Een samenvatting van de besproken procedure en eventuele beperkingen, het uitvoeren van anterieure borstbeen plating met een laag profiel opgesloten titanium platen succesvol is te verwachten, als een preoperatieve planning door computertomografie, subperiostale dissectie, en diepte beperkt boren wordt uitgevoerd.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.

Materials

Name of Material/ Equipment Company Catalog Number Comments/Description
MatrixRIB DePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 DePuySynthes CMF only compression wires are employed
DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Athanassiadi, K., Gerazounis, M., Moustardas, M., Metaxas, E. Sternal fractures: retrospective analysis of 100 cases. World J. Surg. 26 (10), 1243-1246 (2002).
  2. Severson, E. P., Thompson, C. A., Resig, S. G., Swiontkowski, M. F. Transverse sternal nonunion, repair and revision: a case report and review of the literature. J. Trauma. 66 (5), 1485-1488 (2009).
  3. Queitsch, C., et al. Treatment of posttraumatic sternal non-union with a locked sternumosteosynthesis plate (TiFix). Injury. 42 (1), 44-46 (2011).
  4. Fowler, A. W. Flexion-compression injury of the sternum. J. Bone Joint Surg Br. 39 (3), 487-497 (1957).
  5. Bailey, J., et al. Thoracic hyperextension injury with complete ‘bony disruption’ of the thoracic cage: Case report of a potentially life-threatening injury. World J. Emerg Surg. 7 (1), 14 (2012).
  6. Ciriaco, P., et al. Early surgical repair of isolated traumatic sternal fractures using a cervical plate system. J. Trauma. 66 (2), 462-464 (2009).
  7. Harston, A., Roberts, C. Fixation of sternal fractures: a systematic review. J. Trauma. 71 (6), 1875-1879 (2011).
  8. Fawzy, H., et al. Sternal plating for primary and secondary sternal closure; can it improve sternal stability. J. Cardiothorac Surg. 4, 19 (2009).
  9. Murphy, W. M. . AO Principles of Fracture Management. , 25-165 (2000).
  10. Mayberry, J. C., Ham, L. B., Schipper, P. H., Ellis, T. J., Mullins, R. J. Surveyed opinion of American trauma, orthopedic, and thoracic surgeons on rib and sternal fracture repair. J. Trauma. 66 (3), 875-879 (2009).
  11. Gloyer, M. A., Frei, H. C., Hotz, T. K., Käch, K. P. Osteosynthesis of traumatic manubriosternal dislocations and sternal fractures with a 3.5/4.0 mm fixed-angle plate (LCP). Arch. Orthop. Trauma Surg. 131 (9), 1261-1266 (2011).
  12. Schulz-Drost, S., Mauerer, A., Grupp, S., Hennig, F. F., Blanke, M. Surgical fixation of sternal fractures: locked plate fixation by low-profile titanium plates–surgical safety through depth limited drilling. Int. Orthop. 38 (1), 133-139 (2014).
  13. Wu, L. C., Renucci, J. D., Song, D. H. Sternalnonunion: a review of currenttreatments and a newmethod of rigidfixation. Ann. Plast. Surg. 54 (1), 55-58 (2005).
  14. Potaris, K., et al. Management of sternal fractures: 239 cases. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 10 (2), 145-149 (2002).
  15. Coons, D. A., Pitcher, J. D., Braxton, M., Bickley, B. T. Sternal nonunion, case report. Orthopedics. 25, 89-91 (2002).
  16. Abdul-Rahman, M. R., et al. Comminuted sternal fracture—a sternotomy wire fixation: report of 2 cases. Heart Surg. Forum. 12 (3), E184-E186 (2009).
  17. Celik, B., Sahin, E., Nadir, A., Kaptanoglu, M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac. Cardiovasc. Surg. 57 (8), 468-471 (2009).
  18. Bonney, S., Lenczner, E., Harvey, E. J. Sternal fractures: anterior plating rationale. J. Trauma. 57 (6), 1344-1346 (2004).
  19. Kitchens, J., Richardson, J. D. Open fixation of sternal fracture. Surg. Gynecol. Obstet. 177 (4), 423-424 (1993).
  20. Al-Qudah, A. Operative treatment of sternal fractures. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 14 (8), 399-401 (2006).
  21. Frangen, T. M., Müller, E. J., Muhr, G., Hopf, F. Traumatic manubriosternal dislocation. Arch. Orthop. Trauma Surg. 126 (6), 411-416 (2006).
  22. Molina, J. E. Evaluation and operative technique to repair isolated stemal fracture. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 445-448 (2005).
  23. El Ibrahimi, A., et al. Traumatic manubriosternal dislocation: A new method of stabilization postreduction. J. Emerg. Trauma Shock. 4 (2), 317-319 (2011).
  24. Richardson, J. D., Franklin, G. A., Heffley, S., Seligson, D. Operative fixation of chest wall fractures: an underused procedure. Am. Surg. 73 (6), 591-596 (2007).
  25. Münzberg, M., Mahlke, L., Bouillon, B., Paffrath, T., Matthes, G., Wölfl, C. G. Six years of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in Germany: the 100th provider course in Hamburg. Unfallchirurg. 113 (7), 561-566 (2010).
  26. Schulz-Drost, S., Syed, J., Besendoerfer, M., Carbon, R. T. Sternocostal Dislocation Following Open Correction of Pectus Excavatum-‘Stairway Phenomenon’: Complication Management by Means of Sternocostal Locking Titanium Plate Osteosynthesis. Thorac Cardiovasc Surg. 62 (3), 245-252 (2013).
  27. Ergene, G., Tulay, C. M., Anasız, H. Sternal fixation with nonspecific plate. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 19 (5), 364-367 (2012).
  28. Kehdy, F., Richardson, J. D. The utility of 3-D CT scan in the diagnosis and evaluation of sternalfractures. J. Trauma. 60 (3), 635-636 (2006).
  29. Alkadhi, H., Wildermuth, S., Marincek, B., Boehm, T. J. Accuracy and time efficiency for the detection of thoracic cage fractures: volume rendering compared with transverse computed tomography images. Comput. Assist. Tomogr. 28 (3), 378-385 (2004).

Tags

Sternal FractureSternal FixationAnterior Sternal PlatingLocked Titanium PlatesDepth Limited DrillingPreoperative PlanningSurgical Technique

Play Video
PDF
DOI
DOWNLOAD MATERIALS LIST
Cite This Article
Schulz-Drost, S., Oppel, P., Grupp, S., Schmitt, S., Carbon, R. T., Mauerer, A., Hennig, F. F., Buder, T. Surgical Fixation of Sternal Fractures: Preoperative Planning and a Safe Surgical Technique Using Locked Titanium Plates and Depth Limited Drilling. J. Vis. Exp. (95), e52124, doi:10.3791/52124 (2015).
Download Citation
Reprints and Permissions

View Video

✖

To prove you're not a robot, please enter the text in the image below

CAPTCHA Image
Play CAPTCHA Audio
Refresh Image