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Fixação Cirúrgica do esterno Fraturas: planejamento pré-operatório e uma técnica cirúrgica segura Usando placas de titânio bloqueado e profundidade limitada Drilling

Published: January 05, 2015
doi:
10.3791/52124
, , , , , , ,
1Orthopedic and Trauma Surgery,University Hospital Erlangen, 2Pediatric Surgery,University Hospital Erlangen, 3Orthopedic and Trauma Surgery,St.-Theresien Hospital, 4Institute of Anatomy I,University Erlangen-Nuremberg

Summary

Here we present a method to stabilize sternal fractures by using locked titanium plates in a low profile design. Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates provides a safe surgical way.

Abstract

Different ways to stabilize a sternal fracture are described in literature. Respecting different mechanisms of trauma such as the direct impact to the anterior chest wall or the flexion-compression injury of the trunk, there is a need to retain each sternal fragment in the correct position while neutralizing shearing forces to the sternum. Anterior sternal plating provides the best stability and is therefore increasingly used in most cases. However, many surgeons are reluctant to perform sternal osteosynthesis due to possible complications such as difficulties in preoperative planning, severe injuries to mediastinal organs, or failure of the performed method.

This manuscript describes one possible safe way to stabilize different types of sternal fractures in a step by step guidance for anterior sternal plating using low profile locking titanium plates. Before surgical treatment, a detailed survey of the patient and a three dimensional reconstructed computed tomography is taken out to get detailed information of the fracture’s morphology. The surgical approach is usually a midline incision. Its position can be described by measuring the distance from upper sternal edge to the fracture and its length can be approximated by the summation of 60 mm for the basis incision, the thickness of presternal soft tissue and the greatest distance between the fragments in case of multiple fractures.

Performing subperiosteal dissection along the sternum while reducing the fracture, using depth limited drilling, and fixing the plates prevents injuries to mediastinal organs and vessels.

Transverse fractures and oblique fractures at the corpus sterni are plated longitudinally, whereas oblique fractures of manubrium, sternocostal separation and any longitudinally fracture needs to be stabilized by a transverse plate from rib to sternum to rib. Usually the high convenience of a patient is seen during follow up as well as a precise reconstruction of the sternal morphology.

Introduction

Fraturas do esterno são raros e ocorrem em cerca de 3-8% de todas as vítimas de trauma 1. Normalmente, essas fraturas são causadas por trauma fechado. A maioria pode ser tratada de forma conservadora com uma consolidação suficiente da fratura. Algumas fraturas mostrar cura prolongada ou mesmo uma falta de consolidação com o desenvolvimento consecutivo de uma pseudoartrose e persistente 2,3 instabilidade dolorosa. Nesses casos, a estabilização cirúrgica tem de ser considerado. Respeitando as diferentes trauma-mecanismos responsáveis ​​por fraturas do esterno, como o impacto directo à parede anterior do tórax ou a lesão de flexo-compressão do tronco, uma estabilização principalmente das fraturas devem ser considerados 4-6. Possíveis indicações para o tratamento cirúrgico são: dor severa ou persistente; insuficiência respiratória ou dependência de ventilação mecânica; deslocada, fraturas sobrepostos ou impactados, bem como deformidade ou instabilidade do esterno; debruçado postura e restritomovimento do tronco 7.

Existe uma necessidade de reter cada fragmento esternal na posição correcta enquanto neutralizar forças de corte para o esterno, a fim de restaurar a função e forma anatómica normal da parede torácica anterior. Neste contexto chapeamento esternal anterior fornece a melhor estabilidade e, por conseguinte, é cada vez mais usada na maioria dos casos. A vantagem em termos de estabilidade, usando uma placa em vez de fios já foi descrito no fechamento do esterno depois de esternotomia mediana, 8. O uso de placas bloqueado ganha importância devido às suas vantagens na fixação interna biológica. O princípio de uma placa bloqueada é a fixação entre a cabeça do parafuso roscado e o furo roscado da placa. Deste modo, a placa bloqueada actua como um fixador interno com a vantagem de uma placa de contacto de ossos minimizada preservando o fornecimento de sangue periosteal por baixo da placa 9.

No entanto, muitos cirurgiões são Reluctant para realizar osteossíntese esternal devido a possíveis complicações. Dificuldades no planejamento pré-operatório, as lesões graves nos órgãos do mediastino ou falha do método pode ser realizado de 10 possíveis razões. Somente relatos de caso ou pequenas séries são descritas para cada procedimento. A Tabela 1 mostra os métodos cirúrgicos diferentes e uma seleção de trilhas descrevendo e analisando-os.

<td> 2
OP-técnica Ano Autor Estudo Número de pacientes com cirurgia Resultado
fixação de placa bloqueada
3.5 / 4.0 mm Placa de ângulo fixo (LCP) 2010 Gloyer et al. [10] Osteossíntese das luxações traumáticas manúbrio-esternal e fratura esternals com uma placa de 3.5 / 4.0 ângulo fixo (LCP) 3 sem restrições funcionais, sem dor
placa bloqueada (TiFix) 2010 Queitsch et al. [3] Tratamento da pós-traumático esternal não união com uma placa esterno-osteossíntese bloqueado (TiFix). 12 consolidação em todos os casos
de baixo perfil placa de titânio (MatrixRib) 2013 Schulz-Drost et al. [11] A fixação cirúrgica de fraturas do esterno: bloqueada fixação de placa por meio de placas de titânio de baixo perfil – segurança cirúrgica através de profundidade de perfuração limitada 10 Após 12 semanas de consolidação em todos os casos, nenhum deslocamento, a satisfação do paciente 1.4, não há complicações no seguimento
SternaLock 2005 Wu et al. [12] Pseudoartrose Sternal: uma revisão dos tratamentos atuais e um novo método de fixação rígida bom resultado funcional
Cabos de aço
Fios de aço inoxidável 2002 Athanassiadi et ai. [1] Fraturas do esterno: análise retrospectiva de 100 casos 2 bom resultado funcional
Fios de aço inoxidável 2002 Potaris et al. [13] Gestão de fraturas do esterno de 239 casos 4 bom resultado funcional
Wire Sternal, enxerto ósseo 2002 Coons et al. [15] Sternal não união: relato de caso 2 um paciente com a não união
Cabos de aço 2009 Abdul Rahman et al. [16] Tritura fratura esternal – a fixação com fios sternotomy: relato de 2 casos 2 bom resultado funcional
Cabos de aço 2009 Celik et al. [17] Fraturas e os efeitos das lesões associadas esterno 2 bom resultado funcional
placa não bloqueio
Ant. Placa de 6 buracos, enxerto ósseo 2004 Bonney et ai. [18] Fraturas do esterno: rationale chapeamento anterior 3 retirada da placa após 12 meses para resons pessoais
Ant. Placas de colo do útero com 4 furos 2009 Ciriaco et al. [6] Reparação precoce das fraturas do esterno traumáticas isoladas unsing um sistema de placa 6 uma placa removida para a dor esternal
Placa com 3 parafusos na eachs lado de fratura 1993 Kitchensens e Richardson [19] Abrir fixação das fraturas do esterno 2 good resultado funcional
Placa de aço de compressão em forma de T, parafusos sem bloqueio 2006 Al-Qudah [20] O tratamento cirúrgico de fraturas do esterno 4 2 placas removido há razões nomeados
dois 8 buraco de um terço placas tubulares; H-chapa 2006 Kälicke et al. [21] Luxação manúbrio-esternal Traumatic 2 sem restrições funcionais, sem dor
outros dispositivos
2 rosca pinos de Steinmann, fios esternal 2005 Molina [22] Avaliação e técnica operatória para reparar fraturas do esterno isoladas 12 pin migração em um paciente
Grampos de Blount 2011 Abdelhalim El Ibrahimi et al. [23] Luxação manúbrio-esternal Traumatic: Uma nova conheceuHod de estabilização pós-redução 1 bom resultado funcional
Placas de titânio mandibulares 2007 Richardson et al. [24] Fixação operativo de fraturas da parede torácica: um prcedure compreendido? 35 3 placas removidas (1 cirurgia cardíaca, uma sensação de clique, um razões de seguros)

Tabela 1: Opções de fixação – uma seleção de trilhas Modificado de Harston 7..

Estudos publicados recentemente geralmente descrevem o revestimento anterior bem sucedida com um bom resultado 11.

O uso de placas de titânio low-locked-perfil garante uma estabilização adequada com alto conforto do paciente. Além disso, a fixação dessas placas fornece segurança cirúrgica, como a profundidade de perfuração limitada é usado 12.

Assim, este manuscript descreve uma opção para estabilizar diferentes tipos de fraturas do esterno em uma orientação passo-a-passo para a anterior chapeamento esternal usando perfil baixo bloqueio placas de titânio. Além disso, o planeamento pré-operatório é descrito passo a passo.

Diagnóstico, Avaliação e plano:

Qualquer paciente internado no setor de emergência, principalmente é gerido por realizar as regras de ABCDE, conhecidos do Advanced Trauma Life Support, ATLS 25. Desse modo lesões gravíssimas deve ser detectada e tratada imediatamente ou descartada. Depois disso, um levantamento detalhado de toda a paciente precisa ser realizado para detectar qualquer lesão. Se o paciente sofre de dor no peito ou mesmo mostra uma parede torácica instável com movimentos respiratórios paradoxo, uma fratura esternal precisa ser descartada.

Qualquer paciente com suspeita de fratura esternal recebe tomografia computadorizada helicoidal do tórax. No contexto com suspeita concomitantejúris, todos os pacientes são examinados por um corpo inteiro multi-slice CT. Uma reconstrução tridimensional de dados de CT pode descrever a morfologia da fractura 6 em detalhe. A região afetada precisa ser descrita, bem como a direção da fratura e luxação possível dos fragmentos.

Como indicações para o tratamento cirúrgico da parede anterior do tórax instável precisa ser considerada, bem como o deslocamento da fratura e uma instabilidade persistente, dolorosa de mais de sete dias 7,12. Uma vez tomada a decisão para a cirurgia da fratura do esterno, uma reavaliação de qualquer lesão concomitante deve ser realizada, a fim de colocar o tratamento de lesões múltiplas em uma seqüência apropriada.

O protocolo a seguir mostra um padrão possível para tratamento cirúrgico de fraturas (isoladas) esternal em que a possibilidade de um tratamento conservador na maioria dos tipos de fraturas precisa ser enfatizado neste momento. Em case de fraturas de costelas concomitantes considerações adicionais, que não são mostrados aqui, tornam-se necessárias.

Protocol

NOTA: Os seguintes procedimentos foram aprovados pelo chefe de departamento e atender a todas as outras exigências institucionais. 1. Pré-operatório de Tomografia Computadorizada NOTA: A tomografia computadorizada helicoidal da parede torácica inteiro é tomado seguindo as normas locais antes do início do protocolo. Figura 1: pré-operatório CT-Scan. (A) vista Axial mostra oblíqua e fraturas longitudinais. (B) vista sagital mostra deslocamento ântero-posterior ou acotovelamento do esterno. (C) vista Coronal dá uma visão geral sobre oblíqua e fraturas longitudinais. (D) técnica de renderização Volume (VRT) dá uma Visão geral sobre a parede anterior do tórax inteiro mostrando fraturas de costela, manubrium e fratura sterni corpus Digitalizar parede torácicapara os ferimentos. Inspecione a parede anterior do tórax completa incluindo o exame de tecidos moles, cartilagens e ossos. Olhe para as fraturas ósseas no manubrium, sterni corpus e nervuras adjacentes I a VII em ambos os lados. Procure por cartilagem interrupções. Esteja ciente de ruptura da cartilagem e separação sternocostal não perder qualquer causa de instabilidade. Realize uma avaliação tridimensional. Veja a parede inteira peito no modus de três dimensões reconstruídas imagens avaliando cada imagem axial, coronal e sagital em detalhe. Identificar a fratura: Tirar a distância a partir da borda superior do esterno (Jugulum) à fractura. Use a visão sagital para a medição. Em caso de fratura oblíqua ou múltiplas fraturas medir distâncias para ambas Jugulum, o crânio ea borda caudal das fraturas. Tome a distância entre essas arestas. O uso adicional das imagens coronal pode ser útil neste caso. Determinar a espessura do tecido mole pré-esternal. Avaliar e medir a espessura do tecido mole pré-esternal no ponto da fractura. Estimar o comprimento do possível incisão cirúrgica, realizada na linha média. NOTA: A abordagem básica deve ser de pelo menos 60 mm mais espessura do tecido mole pré-esternal para obter um acesso adequado a uma fratura transversa. No caso de fractura ou fracturas múltiplas oblíqua adicionar a distância entre o crânio e a extremidade caudal das fracturas da abordagem básica. NOTA: Pode haver a necessidade de uma maior incisão em pacientes obesos, se houver cicatrizes na região determinada ou por outras razões. 2. Tratamento Cirúrgico Figura 2: A abordagem cirúrgica. (A) Posicionamento na parte traseira dá acesso ao entparede anterior do tórax ire e ambos os eixos; dreno de tórax já foram inseridos bilateralmente neste caso. (b) Depois de desenhar os marcos como Jugulum e articulações esternoclaviculares (acima) da linha média é identificado e a incisão realizada. Músculo peitoral foi dissecada do esterno anterior. A raspatory é inserido subperiostally. (C) A abordagem dá acesso total a qualquer fratura identificado. Neste caso, duas fraturas transversais são mostrados. 2.1) Os procedimentos cirúrgicos iniciais: Realize a operação sob anestesia geral seguindo os padrões locais, enquanto o paciente está entubado. Colocar o paciente numa posição de supinação. Descanse os braços em uma placa de braço, que deve ser colocado a menos de 90 ° em relação à linha média do corpo e nivelar a placa com o chão. Isto pode ser útil se a inserção de um dreno de tórax torna-se necessário. Retire do solo superficial, detritos, jóias e micróbios transitórios antes de aplicar antiseagentes ptic. Deixar o cabelo no local da cirurgia no local sempre que possível. Começar desinfecção seguindo os padrões locais. Iniciar a partir da área mais limpa, geralmente o dispositivo e / ou local da incisão e proceder de forma concêntrica para a área menos limpo. Permitir que a solução desinfetante para secar completamente naturalmente. Assegure-se que a solução anti-séptica permanece em contacto com a pele durante o período de tempo requerido, tal como recomendado pelo fabricante. Garantir o acesso livre, pelo menos para o Jugulum, o umbigo ea linha média axilar em ambos os lados. Marcar pontos anatômicos, como articulações esternoclaviculares de ambos os lados, a borda superior do esterno no Jugulum, a borda esternal inferior e xifóide, a sétima costela bilateralmente eo umbigo usando uma caneta estéril. Desenhe a linha média entre agora Jugulum e umbigo e marcar a borda cranial e caudal das fraturas como medida no passo 1.2. Adicione metade da abordagem de base craniana e outrr metade caudal para as bordas da região fracturada de esterno. Duplo verificar a posição correta da fratura (s) e da linha média, em seguida, realizar a incisão na linha média respeitando as camadas anatômicas em tecidos moles. Remover hematoma pré-esternal por uma incisão vertical ao longo do comprimento do hematoma e lavar para fora tanto quanto possível com 0,9% de soro fisiológico. Cautelosamente tirar o músculo peitoral bilateralmente, a partir da linha média para a margem do esterno, respeitando as camadas anatômicas. Esteja ciente do sangramento de pequenos vasos e detê-los. Identificar a fratura. Expor a margem intercostal do esterno, ambos, cranial e caudal da fratura. Realizar uma incisão do periósteo esterno longitudinalmente ao longo da borda dianteira do esterno. Cautelosamente dissecar o periósteo de osso lateralmente e sobre a superfície posterior do esterno utilizando um dispositivo elevatória ou raspatory. NOTA: Preparação muito close ao osso durante este procedimento é muito importante para evitar lesões aos vasos torácicos internos adjacentes e mediastino. Expor a fratura e limpar a fratura com cautela. Normalmente hematoma retrosternal aparece neste momento, lavar, tanto quanto possível, com 0,9% de solução salina. Figura 3: segurança cirúrgica (a) de medição da espessura do esterno e inserir um dispositivo elevador (b, c) profundidade de perfuração limitada… Meça a espessura do esterno com um instrumento contundente. Não use um "lote" comum devido a possíveis lesões retroesternais. Prepare uma furadeira com uma broca do comprimento da espessura do esterno ou mais curto, se não está claro. Reduzir os fragmentos ósseos por elevar os fragmentos deprimidos posteriormente com uma elevator dispositivo que pode ser inserido através da mesma abordagem subperiostealmente mostrado no passo 2.1.7. Monte o fragmento deslocado lateralmente deve ser por compressão lateral. Use uma pinça de pontas de bola, braçadeira Weller ou fios de compressão, se necessário. Figura 4: As opções de fixação das placas (a) fratura transversa no corpus sterni:.. Fixação com uma pinça de pontas de bola e parafusos bloqueados (b) fratura Oblique em manubrium: redução com fios de compressão, a primeira placa foi corrigido ainda (. c) fractura transversal múltiplo; fixação da placa usando fios de compressão no manubrium (acima) e uma pinça de bola pontiagudos (abaixo). 2.2) Fraturas transversas e fraturas oblíquas do corpo do esterno: Marque a linha média do esterno com uma caneta or eletrocautério. Insira um pequeno fórceps bola apontou para a superfície posterior do esterno utilizando o espaço intercostal ao lado da fratura, novamente mantendo muito fechada para o osso esterno. Use o espaço intercostal do fragmento deprimido primeiro. Coloque uma placa longitudinal junto à linha média e corrigi-lo com os forcipes esferas pontiagudas. NOTA: Pelo menos três orifícios dos parafusos da placa deve cobrir o crânio e o fragmento principal caudal. No caso de uma fractura simples, uma placa de sete ou oito buracos oferece a fixação correcta. Usando placas é mais necessário em múltiplas fraturas, onde uma distância maior precisa ser corrigido. Fixar a placa com parafusos bloqueados, a perfuração de cada buraco usando um guia de perfuração e a broca, escolhida na etapa 2.1.9 garantindo assim a perfuração limitada profundidade e uma fixação segura bloqueado de cada parafuso para a chapa. Mais uma vez, corrigir cada fragmento principal com pelo menos três parafusos. Colocar uma segunda placa sobre o outro lado do tele linha média e repita os passos 2.2.2-2.2.3. 2.3) fraturas longitudinais, fraturas manubrium oblíquas e separação sternocostal: Reduzir a fratura, como mostrado na etapa 2.1.10. Insira um pequeno fórceps bola apontou para a superfície posterior do esterno em cada lado usando o espaço intercostal ao lado da fratura, novamente mantendo muito perto do osso esterno. Coloque uma placa transversal a partir da costela de costela, colmatando o esterno com os seus fragmentos e corrigi-lo com as forcipes esferas pontiagudas. Coloque pelo menos três orifícios de parafuso lateralmente de cada fratura. NOTA: No caso de uma única fratura, um buraco-plate sete ou oito oferece a fixação correta. O uso de placas maiores torna-se geralmente necessário para múltiplas fraturas. Fixar a placa com parafusos bloqueados; usar um guia de perfuração e a broca, escolhida na etapa 2.1.9 garantindo assim a profundidade da perfuração limitada. Mais uma vez, corrigir cada um dos principais fragmentos com pelo menos três parafusos. <li> Para osteossíntese de cada nível ferido, repita os passos 2.3.1-2.3.3. Figura 5:. Resultados operativos (a) placas paralelas longas, cada fragmento foi fixado com três parafusos (b) tórax no pós-operatório de raio-x que mostra a placa esternal longitudinal e três placas transversais de fixação de fratura manubrium oblíqua, separação sternocostal de segunda costela e fratura. terceira costela do lado direito. (c) Visão lateral de raio-x mostra a posição correta de duas placas paralelas de fixação de uma fratura localizada na corpus esternal. Duplo verificar a posição correta de todas as placas. Examine a parede anterior do tórax para a estabilidade suficiente. Procure qualquer sangramento e pará-lo. Descartar lesões pleurais. Se uma lesão pleural é indicada ou suspeita, inserir um tubo para o peito no plcavidade EURAL no lado afetado usando uma abordagem axilar. Inserir uma drenagem subcutânea, se necessário. Colocar o tubo em frente do esterno e percutaneamente desviar cerca de 5 cm de distância do bordo inferior da ferida. Fechar a ferida respeitando as camadas anatômicas. Sutura das incisões periósteo para preservar o suprimento de sangue do esterno. Aproximação do músculo peitoral à linha média é recomendado para garantir uma cobertura adequada dos implantes com tecidos moles. Dê uma radiografia de tórax após o tratamento cirúrgico para descartar pneumotórax e hemotórax. A vista lateral adicional vai mostrar a posição dos fragmentos do esterno e dos implantes.

Representative Results

A tomografia computadorizada no pré-operatório realizado fornece um levantamento detalhado de todo o esterno e as costelas adjacentes. Usando diferentes janelas de dados a CT permite uma análise detalhada dos ossos, bem como a cartilagem adjacente das nervuras e o tecido circundante. Todas as fraturas da parede anterior do tórax feridos devem ser detectados. Imagens axiais apresentam lesões de cartilagem na janela de partes moles e ruptura das articulações sternocostal. Além disso, a janela óssea mostra fraturas longitudinais e oblíquas de esterno, enquanto fraturas transversais são raramente detectado neste plano. Coronais reconstruídas imagens descrever a direção da fratura de um ponto de vista semelhante ao que durante o tratamento cirúrgico. O deslocamento dos fragmentos em relação à linha média pode ser adequadamente descrito. A visão sagital mostra o deslocamento de fragmentos no anterior – direção posterior. A possível interrupção de sterni angulus, o synchondrosisentre manubrium e corpus sterni é mostrado melhor neste plano. Estes passos estão apresentados na Figura 1a – d. Após a 1,2-1,4 passos permite um planejamento conciso da abordagem cirúrgica. A posição supina permite acesso total a parede anterior do tórax e os dois eixos (Figura 2A). Marcando os marcos simplifica a identificação da linha média, como mostrado no passo 2.3 (Figura 2b). Todas as partes lesionadas do esterno e das costelas adjacentes pode ser alcançada sem problemas durante a execução de uma abordagem mediana seguindo os passos mencionados acima (Figura 2c). Realizando uma incisão do periósteo esterno longitudinalmente ao longo da borda dianteira do esterno e a inserção de um dispositivo elevador para a superfície posterior permite a redução de qualquer fragmento deslocado e evita ferimentos aos vasos torácicas internas adjacentes e as mediastinonum como mostrado na Figura 4a. Além disso, a profundidade de perfuração limitada pode ser efectuada por medição da espessura do esterno no primeiro (Figura 3a) e a escolha de uma broca com o comprimento correspondente (Figura 3b, c). A inserção de uma pinça de pontas de bola pode ser difícil em alguns casos, por exemplo, no manubrium. Nesses casos, os fios de compressão anteriormente colocados (comprimento = espessura máxima do esterno) vai ajudar a reduzir a fratura e fixar a placa temporariamente (Figura 4a – c). A fixação de cada fragmento usando pelo menos três parafusos geralmente mostra uma estabilização adequada para transversal assim como para oblíquas e fracturas longitudinais (Figura 5a, b). Fixação nervuras separadas para o esterno pode ser realizada por plaqueamento esterno-costal como bem levando a um conjunto estável 26 (Figura 5b). No momento, todas as partes instáveis ​​da parede anterior do tórax são fixadas por meio de placas. A parede anterior do tórax aparece como uma união estável com sternocostal movimento respiratório fisiológico. Respeitando camadas anatômicas obtém o fechamento da ferida mais precisa; complicações da ferida geralmente são raros. No pós-operatório tiradas radiografias de tórax, em dois planos mostram a redução correta da fratura e do correto posicionamento dos implantes que foram administradas (Figura 5c). A seis semanas de acompanhamento geralmente mostra primeiro calo em torno da fratura e depois de 12 semanas de consolidação geralmente pode ser observado.

Discussion

Embora a maioria das fraturas do esterno são tratados de forma conservadora, por vezes, uma fixação cirúrgica se torna necessária. A anatomia do esterno e a estabilidade da parede anterior do tórax são restaurados por uma fixação estável empregando uma placa de osteossíntese bloqueado. Usando placas muito finas de 1,5 mm (ou 2,0 mm de espessura) fornece uma estabilidade adequada, por um lado e alta conveniência para o paciente, por outro lado 12. Muito bons resultados são também descritos para a aplicação de qualquer placa bloqueada, por exemplo, Sistema de LCP ou placas desenvolvidas para outros ossos, como a espinha cervical ou o raio distai 6,27.

Placas bloqueadas são considerados para fornecer a vantagem de uma fixação biológica para ser funcional como um fixador interno com significativa redução do atrito entre a placa e osso 9. O posicionamento de um tal fixador interno na superfície anterior do esterno proporciona uma fixação suficiente da superfície convexa do fracture e reduzindo, assim, as forças de tracção à fratura. Ao mesmo tempo, cada movimento respiratório induz a compressão do esterno córtex interno e à fratura estimulando, assim, a consolidação óssea. Cada parafuso tem de ser travado de forma segura para permitir a eficiência do fixador interno.

Como recomendamos a fixação de cada fragmento com, pelo menos, três parafusos, pode haver limitações no caso de fragmentos muito curtos. Possíveis soluções são a ponte desses fragmentos e a utilização de placas especiais, que permitem a fixação longitudinal e transversal em um. No futuro, "T" ou "H" placas -shaped poderia ser útil nessas situações.

Alguns cirurgiões mostram uma certa relutância em operar na parede torácica, provavelmente devido a uma falta de experiência nesta região em particular. Existe uma necessidade de um método simples e seguro para esternal 1,12 estabilização. O método acima descrito representa uma das possíveis standard e reduz o risco de complicações devido ao procedimento cirúrgico por um planejamento preciso pré-operatório, a dissecção subperiosteal de tecidos moles, e profundidade de perfuração limitada. Aí reside a diferença no uso de quaisquer outras placas não fornecem a possibilidade de perfuração profundidade limitada (Tabela 1), enquanto que o planeamento pré-operatório, as etapas de preparação, e a redução da fractura pode ser realizada analogamente ao modo descrito deste manuscrito .

Como dimensional TC três reconstruído permite o diagnóstico de fraturas ao esterno e fraturas concomitantes com alta sensibilidade, o cirurgião fica informações detalhadas sobre a lesão 28,29. A TC mostra a posição particular e a direcção da fractura, bem como qualquer deslocamento. Esta informação importante simplifica o planejamento pré-operatório da abordagem cirúrgica destinada como mostrado nos passos 1,1-1,5. Além disso, ele permite um planeamento preciso do númer e desenho das placas que devem ser empregues para a fixação, como mostrado na 2,2-2,3 passos. Uma possível limitação de uma tomografia computadorizada encontra-se em dificuldades, apresentando fraturas undislocated e rompimento da cartilagem embora pudessem contribuir para a instabilidade da parede torácica.

A dissecção subperiosteal ea perfuração limitada profundidade são os dois mais importantes passos para a segurança cirúrgica.

Reduzir os fragmentos do esterno à sua posição anatômica geralmente necessita de uma abordagem para a parede posterior do esterno. Este procedimento pode ferir órgãos do mediastino, vasos circundantes e do fornecimento de sangue 7,18 esternal. Executando dissecção estritamente subperiostealmente em torno do esterno, como mostrado no passo 2.1.7 irá minimizar o risco de complicações. Fraturas, que mostram um deslocamento lateral, poderiam ter seus fragmentos se mover muito de perto aos vasos mamários internos. Nesses casos, o cirurgião precisa estar ciente de qualquer lesão to aos navios que poderia causar hemorragia grave. Na época um sangramento nesta região em particular é identificado, o cirurgião precisa pará-lo imediatamente através de uma abordagem intercostal à embarcação mamária interna. A dissecação dos músculos intercostais e a inserção de um espaçador no espaço intercostal afectado proporciona um acesso rápido e adequado para o vaso lesionado.

Perfuração muito profunda tem que ser evitado, pois pode causar lesões gravíssimas para o mediastino. Isto é assegurado pela profundidade de perfuração limitada em combinação com a medição da espessura do esterno e a escolha de uma broca de comprimento correspondente 12.

Resumindo as limitações do procedimento e possíveis discutidos, realizando chapeamento esternal anterior com perfil bloqueado placas baixas de titânio é de se esperar de sucesso, se um planejamento pré-operatório através de tomografia computadorizada, dissecção subperiostal, e profundidade de perfuração limitada é realizada.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

This article is dedicated to the specialist in pediatric surgery, Professor Dr. R.T. Carbon (Erlangen, Germany) with heartfelt gratitude for his educational impact. We thank the Radiological Institute of the Erlangen University Hospital (Director: Prof. Michael Uder) for providing the X-rays and CT scans.

Materials

Name of Material/ Equipment Company Catalog Number Comments/Description
MatrixRIB DePuySynthes CMF
LCP Forefood/Middlefood 2.4/2.7 DePuySynthes CMF only compression wires are employed
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References

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Schulz-Drost, S., Oppel, P., Grupp, S., Schmitt, S., Carbon, R. T., Mauerer, A., Hennig, F. F., Buder, T. Surgical Fixation of Sternal Fractures: Preoperative Planning and a Safe Surgical Technique Using Locked Titanium Plates and Depth Limited Drilling. J. Vis. Exp. (95), e52124, doi:10.3791/52124 (2015).
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