Robotik D3 Primer Yan Yana Anastomozlu Parsiyel Duodenal Rezeksiyon

Bu protokol, Amsterdam UMC’nin etik yönergelerini takip eder. Bu makale ve video için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı. 1. Ameliyat öncesi yönetim Duodenal stenozun lokalizasyonunu ve derecesini ve Vater papillası ile ilişkisini değerlendirmek için BT taraması ile preoperatif görüntüleme yapın (Şekil 1). Darlığı ve yerini tanımlamak için özofagogastroduodenoskopi yapın. Duodenal lümenin lezyon tarafından kısmen/tamamen bloke edilmiş olması gerekir, bu da endoskopun daha ileri ve tam küratif endoskopik tedaviye devam etmesini imkansız hale getirir (Şekil 2). Darlıktan önce, lezyonun intraoperatif tanımlanması için submukoza üzerinde mürekkepli dövme bulunan 1 cm’lik küçük bir işaret yerleştirin. Cerrahi yaklaşım için uygunluğu ve göreceli kontrendikasyonları değerlendirin (disfajiye neden olan ciddi darlık, ağrı, malnütrisyon, hastalığın endoskopik olarak tedavi edilmesinin fizibilitesi, Vater papillasından uzak ve distal duodenal stenoz, abdominal cerrahi öyküsü yok ve daha genel anlamda D3 duodenumda parsiyel duodenektomi ile tedavi edilebilecek herhangi bir benign, premalign, malign lokal antite). 2. Anestezi, hastanın pozisyonlanması ve güvenlik kontrol prosedürleri Anestezi uzmanı yardımı ile hastayı genel anestezi ile indükleyin. Hastayı Fransız pozisyonuna getirin. Sol kolu 90° pozisyonda yerleştirirken sağ kolu hastanın yanında bir kol tahtası üzerinde indirin. Masayı hastanın 20° soluna ve 20° ters Trendelenburg pozisyonunda eğin. Kurumun gerektirdiği güvenlik kontrol prosedürlerini (örn. hastanın adı ve soyadı, doğum tarihi, ameliyat şekli, profilaktik antibiyotik tedavisi vb.) gerçekleştirin ve klorürlü cerrahi solüsyon ve cerrahi örtüler kullanarak steril bir alan oluşturun. 3. Pnömoperitoneum oluşturulması ve trokarların yerleştirilmesi Bir pnömoperitoneum oluşturmak için orta klaviküler çizgiyi takip eden sol kıyı kenarının 2 cm altına Palmer noktasına bir Veress iğnesi yerleştirin. Daha sonra 10-12 mm CO2’ye kadar şişirin. İnsüflasyondan sonra, trokarların pozisyonlarını işaretleyin ve Şekil 3’te gösterildiği gibi yerleştirin (4 robot trokar, 2 (12 mm) laparoskopik masa başı cerrah trokarları).İlk olarak, göbek deliğinin 2 cm sağındaki bir noktadan safra kesesinin solundaki kostal kenara bir çizgi çizin. Bu çizgide, kostal kenardan 11-12 cm aşağıya doğru, 3 numaralı robotik kamera trokarını işaretleyin. Trokar 3’ten sola ve sağa 7 cm mesafede, trokar 2 ve 4’ü işaretleyin. Trokar 1’i işaretleyin, trokar 2’den 7 cm kraniyolateral.NOT: Bu, robot yardımlı pankreatikoduodenektomiiçin Pittsburgh yaklaşımını takip eder 4,5,6. Bununla birlikte, bu prosedür daha sonra numunenin çıkarılması için kullanılabilecek tek bir laparoskopik trokar ile de gerçekleştirilebilir. 4. Bağlantı noktası yerleşimi CO2 kaynağına bağlı Palmers noktasında bir Verres iğnesi ile şişirin. Göbek deliğinin sağına, 2 ve 3 numaralı robot trokarlardan 7 cm uzakta 12 mm’lik bir masa başı cerrah trokarı yerleştirin. Veress iğnesinin incelenmesi ve çıkarılmasından sonra dört adet 8 mm’lik robotik trokarı işaretlendiği gibi yerleştirin. 3 ve 4 numaralı trokarların 7 cm uzağında, 12 mm’lik ikinci bir masa başı cerrah trokarı yerleştirin.NOT: Tüm trokarlar arasındaki mesafenin yaklaşık 7 cm olduğundan emin olun. 5. Yerleştirme Robotu hastanın sağ omzuna takın ve robot kollarını robotik trokarlara yerleştirin.NOT: Son çalışma ayarı Şekil 3 ve Şekil 4’te gösterilmiştir. Hastanın sağında büyük bir bağımsız 3D ekranı kolaylaştırmak için, robotun hastanın omzunun üzerinden kafatası olarak gelmesini sağlayın. Masa başı cerrahı için rahat bir pozisyon sağlamak için, bu cerrahın kraniyal olarak yerleştirilmiş trokarlar ve uygun bir ekran pozisyonu ile oturduğundan emin olun. 6. Treitz seferberliği Büyük omentum ve kolonu diyaframa doğru iterek kraniyalize edin. Retroperitoneal boşluktan Treitz ligamenti boyunca ilk jejunal döngüyü tanımlayın. Duodenumun en distal kısmını ve jejunumun ilk kısmını aorttan kurtarmak için Treitz bağının sol tarafını koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik damar kapatıcıyı kullanarak inceleyin. 7. Artan kolon ve hepatik fleksura mobilizasyonu Vasküler yapıları korumak için hepatokolik ligament boyunca tünel açma yapın. 4. koldaki robotik koter kancasını ve laparoskopik sızdırmazlık cihazını kullanarak hepatik fleksura ve çıkan kolonun mobilizasyonunu gerçekleştirin.NOT: Sağ kolon arterdeki vasküler anormalliklere dikkat edin. 8. Pankreas başı tanımlama ve mobilizasyon Robotik koter kancası ve laparoskopik mühürleme cihazını kullanarak duodenum ve pankreasın başını kaudalden kraniyal hale getirerek Kocher manevrasını gerçekleştirin. Bunu yapmak için, duodenumun sağ kenarındaki peritonu kesin ve duodenumu ve pankreasın başını hastanın soluna doğru hareket ettirin7. Retroperitoneal boşlukta jejunal döngünün çekişini gerçekleştirin. 9. Duodenal rezeksiyon Bağırsak halkasını 10 cm distal olarak submukozal dövmeye zımbalayın. Mezenterin güvenli ve uygulanabilir bir diseksiyonunu gerçekleştirerek laparoskopik bir sızdırmazlık cihazı kullanarak duodenumu mezenterinden ayırın. Duodenumu, numunedeki dövme de dahil olmak üzere submukozal dövme seviyesinde zımbalayın. Robotik bir endo zımba da kullanılabilir.NOT: Lezyonun Vater papillasından minimum mesafesi 5 cm olmalıdır. Diğer durumlarda (örneğin, 2-5 cm), Fogarty balon uçlu bir kateter Vater’in papillasından geçirilebilir. Bu intraoperatif olarak endoskopi ile doğrulanabilir. 10. Duodeno-jejunostomi Duodenal ve jejunal güdüğün antimesenterik tarafında diatermi ile robotik makas kullanarak iki küçük enterotomi oluşturun. Vasküler kartuşlu (beyaz kartuş) bir endo-zımba kullanarak 60 mm’lik yan yana jejuno-jejunostomi yapın. Kalan anastomoz ağzını iki kat akan 4-0 dikiş (~15 cm) ile kapatın. 11. Drenaj yerleştirme Zımbanın teklemesi durumunda veya karnın bağırsak sıvılarından kazara kirlenmesi durumunda, bir drenaj yerleştirin.NOT: Bu özel durumda drenaj yerleştirilmemiştir. Elektif olarak ameliyat edilen hastaya herhangi bir ameliyat olmadı, bu nedenle dren gerekmedi. 12. Ameliyat sonrası yönetim Nazogastrik tüpü ameliyat sonrası 1. günün sabahı erken saatlerde çıkarın. Yumuşak bir sıvı diyete başlayın ve 24 saat içinde normal bir diyete geçin. Postoperatif 2, 3 ve 4. günlerde serum C-reaktif protein (CRP) ve lökosit düzeylerini değerlendirin. Dördüncü gündeki CRP, üçüncü güne göre yükselirse veya postoperatif seyirde istenmeyen değişiklikler olduğunda (dren kalitesi, yetersiz klinik iyileşme) karın BT veya MRI taraması yapın. Klinik olarak iyiyse, yeterince besleniyorsa, ağrısızsa ve CRP <150 ise hastayı daha erken taburcu edin.NOT: Hasta postoperatif 3. günde neredeyse ağrısız, klinik olarak iyi, CRP değeri 67 mg/L olarak taburcu edildi. 13. Taburculuk sonrası yönetim 10-14 gün sonra takip tıbbi muayenesi yapın.