原発性側から側への吻合を伴うロボットD3十二指腸部分切除術

現在のプロトコルは、アムステルダムUMCの倫理ガイドラインに従います。この記事とビデオについて、患者からインフォームドコンセントが得られました。 1. 術前管理 CTスキャンで術前画像検査を行い、十二指腸狭窄症の局在と程度、およびファーター乳頭との関係を評価します(図1)。 食道胃十二指腸鏡検査を実行して、狭窄とその位置を説明します。十二指腸内腔は病変によって部分的または完全に閉塞されている必要があり、内視鏡がそれ以上完全に治癒的な内視鏡治療を進めることは不可能です(図2)。狭窄の前に、病変の術中識別のために粘膜下層にインクの入れ墨が入った小さな1cmのマークを置きます。 外科的アプローチの適格性と相対的な禁忌(重度の狭窄症、嚥下障害、痛み、栄養失調、内視鏡による疾患治療の実現可能性、十二指腸狭窄症 ファーター乳頭から遠く離れた遠位、腹部手術の病歴なし、およびより一般的には、十二指腸部分切除術で治療できるD3十二指腸の良性、前悪性、悪性の局所実体)。 2.麻酔、患者のポジショニング、および安全チェック手順 麻酔科医の助けを借りて全身麻酔で患者を誘導します。 患者をフランス姿勢にします。左腕を90°の位置に置きながら、アームボード上で患者と一緒に右腕を下げます。テーブルを患者の左側に20°傾け、20°逆トレンデレンブルグ体位にします。 施設が要求する安全確認手順(例:患者の姓名、生年月日、手術の種類、予防的抗生物質療法など)を実行し、塩化物手術液と外科用ドレープを使用して無菌領域を作成します。 3. 気腹の生成とトロカールの留置 鎖骨中央線に続く左海岸縁から2cm下のパーマーのポイントにベレス針を挿入して、気腹を作ります。次に、10〜12mmのCO2に膨張します。 送気後、トロカールの位置に印を付け、 図3に示すように配置します(4つのロボットトロカール、2(12 mm)腹腔鏡下テーブルサイド外科医用トロカール)。まず、臍の右2cmの点から胆嚢の左の肋骨縁まで線を引きます。この線で、肋骨縁から11〜12 cm下向きに、ロボットカメラトロカール、番号3をマークします。 トロカール3から左右7cmの距離で、トロカール2と4に印を付けます。 トロッカー1、トロカール2から7cmの頭蓋外側をマークします。注:これは、ロボット支援膵十二指腸切除術4,5,6のピッツバーグアプローチに従います。しかし、この手順は、後で標本の抽出に使用することができる腹腔鏡トロカールを1つだけで実行することもできます。 4. ポートの配置 CO2資源に接続されたパーマーズのポイントにVerres針で吹き込みます。ロボットトロカール2と3の両方から7cm離れた12mmのテーブルサイド外科医用トロカールを、臍の右側に配置します。 4つの8mmロボットトロカールを、Veress針の検査と取り外し後にマークされたとおりに配置します。 2つ目の12mmのテーブルサイド外科医用トロカールを、トロカール3と4の両方から7cm離して置きます。注意: すべてのトロカール間の距離が約7cmであることを確認してください。 5.ドッキング ロボットを患者の右肩に装着し、ロボットアームをロボットトロカールにドッキングします。メモ: 最終的な動作設定を図 3 および 図4に示します。患者の右側に大きなスタンドアロンの3Dスクリーンを配置しやすくするために、ロボットを患者の肩越しに頭蓋側から入ってもらいます。テーブル側の外科医が快適な姿勢で座れるように、この外科医は頭蓋側に配置されたトロカールと好ましいスクリーン位置で座るようにしてください。 6. Treitzの動員 大網と結腸を横隔膜に向かって脇に押しのけて頭蓋化します。 後腹膜腔からトレイツ靭帯を通る最初の空腸ループを特定します。 Treitzの靭帯の左側を解剖し、アーム4のロボット焼灼フックと腹腔鏡下血管シーラーを使用して、十二指腸の最も遠位部分と空腸の最初の部分を大動脈から解放します。 7.上行結腸および肝屈曲の動員 血管構造を温存するために、肝結腸靭帯を通るトンネリングを行います。 アーム4のロボット焼灼フックと腹腔鏡シール装置を使用して、肝屈曲と上行結腸の動員を行います。注意: 右結腸動脈の血管異常に注意してください。 8.膵頭部の識別と動員 十二指腸と膵臓の頭を尾側から頭蓋まで、ロボット焼灼フックと腹腔鏡シーリング装置を使用して動員することにより、コッヘル操作を実行します。これを行うには、十二指腸の右端の腹膜を切開し、十二指腸と膵臓の頭を患者の左側に移動します7。 後腹腔内の空腸ループの牽引を行います。 9. 十二指腸切除術 腸のループを10cmの遠位で粘膜下の入れ墨にホチキス止めします。 腹腔鏡下シーリング装置を使用して、腸間膜の安全で実行可能な解剖を行うことにより、十二指腸を腸間膜から切り離します。 十二指腸を粘膜下の入れ墨のレベルでステープル留めし、標本の入れ墨を含めます。ロボットエンドステープラーも使用できます。注:Vaterの乳頭からの病変の最小距離は5cmでなければなりません。他の状況(例:.、2〜5 cm)では、フォガティバルーンチップカテーテルをVaterの乳頭に通すことができます。これは、内視鏡検査によって術中に確認することができます。 10.十二指腸空腸瘻造設術 十二指腸と空腸断端の腸内背に麻痺を伴うロボットハサミを使用して、2つの小さな腸切開術を作成します。 血管カートリッジ(白いカートリッジ)付きのエンドステープラーを使用して、60mmの左右の空腸瘻造設術を行います。 残りの吻合口を2層のランニング4-0縫合糸(~15cm)で閉じます。 11. 排水管の配置 ホッチキスの失火や腸液による腹部の偶発的な汚染の場合には、ドレーンを置きます。注:このケースではドレンは配置されていません。患者は待機的手術を受けたが、手術イベントはなかったため、ドレーンは必要なかった。 12. 術後管理 術後1日目の早朝に経鼻胃管を抜去します。柔らかい流動食を開始し、24時間で通常の食事に移行します。 術後 2、3、および 4 日目の血清 C 反応性タンパク質 (CRP) および白血球レベルを評価します。4日目のCRPが3日目と比較して上昇している場合、または術後の経過に望ましくない変化(ドレーンの質、不十分な臨床的改善)がある場合は、腹部のCTまたはMRIスキャンを実行します。 臨床的に良好で、十分な食事をし、痛みがなく、CRPが<150の場合は、患者を早期に退院させます。注:患者は術後3日目に退院し、ほとんど痛みがなく、臨床的に良好で、CRP値は67 mg / Lでした。 13.退院後の管理 10〜14日後にフォローアップの健康診断を行います。