Robotische D3 gedeeltelijke duodenale resectie met primaire zij-aan-zij anastomose

Dit protocol volgt de ethische richtlijnen van Amsterdam UMC. Voor dit artikel en de video is geïnformeerde toestemming van de patiënt verkregen. 1. Preoperatieve behandeling Voer preoperatieve beeldvorming uit met een CT-scan om de lokalisatie en de omvang van de stenose van de twaalfvingerige darm en de relatie met de papil van Vater te beoordelen (Figuur 1). Voer oesofagogastroduodenoscopie uit om de stenose en de locatie ervan te beschrijven. Het lumen van de twaalfvingerige darm moet gedeeltelijk/volledig worden belemmerd door de laesie, waardoor het voor de endoscoop onmogelijk is om een verdere en volledige curatieve endoscopische behandeling uit te voeren (figuur 2). Plaats vóór de stenose een kleine markering van 1 cm met een geïnkte tatoeage op de submucosa voor intraoperatieve identificatie van de laesie. Evalueer de geschiktheid voor de chirurgische benadering en relatieve contra-indicaties (ernstige stenose die dysfagie, pijn, ondervoeding veroorzaakt, haalbaarheid van endoscopische behandeling van de ziekte, stenose van de twaalfvingerige darm ver en distaal van de papil van Vater, geen voorgeschiedenis van abdominale chirurgie, en in meer algemene termen elke goedaardige, premaligne, kwaadaardige lokale entiteit in D3 twaalfvingerige darm die kan worden behandeld met een gedeeltelijke duodenectomie). 2. Anesthesie, positionering van de patiënt en procedures voor veiligheidscontrole Induceer de patiënt met algemene anesthesie met de hulp van een anesthesist. Plaats de patiënt in een Franse positie. Laat de rechterarm naast de patiënt op een armbord zakken terwijl u de linkerarm in een positie van 90° plaatst. Kantel de tafel 20° naar links van de patiënt en in een 20° omgekeerde Trendelenburg-positie. Voer de veiligheidscontroleprocedures uit zoals vereist door de instelling (bijv. voor- en achternaam van de patiënt, geboortedatum, type operatie, profylactische antibioticatherapie, enz.) en creëer een steriele ruimte met behulp van chirurgische chlooroplossing en chirurgische afdeklakens. 3. Pneumoperitoneum ontstaan en plaatsing van trocars Steek een Veress-naald in de punt van Palmer, 2 cm onder de linker kustrand langs de middelste claviculaire lijn, om een pneumoperitoneum te creëren. Vervolgens insufferen tot 10-12 mm CO2. Markeer na insufflatie de posities van de trocars en plaats ze zoals weergegeven in figuur 3 (4 robottrocars, 2 (12 mm) laparoscopische tafeltrocars voor chirurgen).Trek eerst een lijn vanaf een punt, 2 cm rechts van de navel naar de ribbenrand links van de galblaas. Markeer op deze lijn, 11-12 cm naar beneden vanaf de ribbenrand, de robotcameratrocar, nummer 3. Op 7 cm afstand links en rechts van trocar 3, markeer trocars 2 en 4. Mark trocar 1, 7 cm craniolateraal van trocar 2.OPMERKING: Dit volgt de Pittsburgh-benadering voor robotgeassisteerde pancreaticoduodenectomie 4,5,6. Deze procedure kan echter ook worden uitgevoerd met slechts één laparoscopische trocar, die later kan worden gebruikt voor de extractie van het monster. 4. Plaatsing van de poort Insuffeer met een Verres-naald op het punt van de Palmers dat is aangesloten op de CO2 – bron. Plaats een 12 mm tafeltrocar van de chirurg, op 7 cm van beide robottrocars 2 en 3, rechts van de navel. Plaats de vier robotwagens van 8 mm zoals aangegeven na inspectie en verwijdering van de Veress-naald. Plaats een tweede 12 mm chirurgentrocar aan tafel, op 7 cm van beide trocars 3 en 4.OPMERKING: Zorg ervoor dat de afstand tussen alle trocars ongeveer 7 cm is. 5. Aanmeren Installeer de robot over de rechterschouder van de patiënt en koppel de robotarmen aan de robottrocars.NOTITIE: De uiteindelijke operationele instelling wordt weergegeven in afbeelding 3 en afbeelding 4. Om een groot standalone 3D-scherm aan de rechterkant van de patiënt mogelijk te maken, laat u de robot craniaal binnenkomen, over de schouder van de patiënt. Om een comfortabele positie voor de chirurg aan tafel te vergemakkelijken, moet u ervoor zorgen dat deze chirurg gaat zitten met craniaal geplaatste trocars en een gunstige schermpositie. 6. Treitz-mobilisatie Cranialiseer het grotere omentum en de dikke darm door ze opzij te duwen in de richting van het middenrif. Identificeer de eerste jejunale lus van de retroperitoneale holte door het Treitz-ligament. Ontleed de linkerkant van het ligament van Treitz om het meest distale deel van de twaalfvingerige darm en het eerste deel van het jejunum van de aorta te bevrijden met behulp van de robotcauterisatiehaak op arm 4 en de laparoscopische vaatsealer. 7. Mobilisatie van stijgende dikke darm en leverbuiging Voer tunneling uit door het hepatocolische ligament om vasculaire structuren te sparen. Voer mobilisatie uit van de leverbuiging en de opgaande dikke darm met behulp van de robotcauterisatiehaak op arm 4 en het laparoscopische afdichtingsapparaat.LET OP: Let op eventuele vasculaire afwijkingen van de rechter dikke darmslagader. 8. Identificatie en mobilisatie van de alvleesklierkop Voer de Kocher-manoeuvre uit door de twaalfvingerige darm en de kop van de alvleesklier van de caudale naar de schedel te mobiliseren met behulp van de robotcauterisatiehaak en het laparoscopische afdichtingsapparaat. Om dit te doen, snijdt u het buikvlies aan de rechterrand van de twaalfvingerige darm in en verplaatst u de twaalfvingerige darm en de kop van de alvleesklier naar links van de patiënt7. Voer de tractie van de jejunale lus in de retroperitoneale holte uit. 9. Resectie van de twaalfvingerige darm Niet de darmlus, 10 cm distaal, aan de submucosale tatoeage. Maak de twaalfvingerige darm los van zijn mesenterium met behulp van een laparoscopisch afdichtingsapparaat, door een veilige en haalbare dissectie van het mesenterium uit te voeren. Niet de twaalfvingerige darm ter hoogte van de submucosale tatoeage, inclusief de tatoeage in het monster. Er kan ook een gerobotiseerde endo-nietmachine worden gebruikt.OPMERKING: De minimale afstand van de laesie tot de papil van Vater moet 5 cm zijn. In andere situaties (bijv. 2-5 cm) kan een Fogarty-katheter met ballonpunt door de papil van Vater worden geleid. Dit kan intraoperatief worden bevestigd door endoscopie. 10. Duodeno-jejunostomie Maak twee kleine enterotomieën met behulp van een robotschaar met diathermie aan de antimesenteriale zijde van de twaalfvingerige darm en jejunale stomp. Maak een zijwaartse jejuno-jejunostomie van 60 mm met behulp van een endo-nietmachine met een vasculaire cartridge (witte cartridge). Sluit de resterende anastomose-opening met twee lagen lopende 4-0 hechting (~15 cm). 11. Plaatsing van de afvoer In geval van een ontstekingsfout van de nietmachine of in geval van accidentele besmetting van de buik door darmvloeistoffen, plaats een drain.OPMERKING: Afvoer is in dit specifieke geval niet geplaatst. De patiënt onderging een electieve operatie zonder operatieve gebeurtenissen, dus er was geen drain nodig. 12. Postoperatieve behandeling Verwijder de neussonde vroeg in de ochtend van postoperatieve dag 1. Begin met een zacht vloeibaar dieet en ga binnen 24 uur over op een normaal dieet. Beoordeel serum C-reactief proteïne (CRP) en leukocytenspiegels op postoperatieve dag 2, 3 en 4. Voer een CT- of MRI-scan van de buik uit als CRP op dag vier verhoogd is in vergelijking met dag drie of als er ongewenste veranderingen zijn in het postoperatieve beloop (drainkwaliteit, onvoldoende klinische verbetering). Ontsla de patiënt eerder als hij klinisch gezond is, voldoende eet, pijnvrij en CRP <150.OPMERKING: De patiënt werd op postoperatieve dag 3 ontslagen, bijna pijnvrij, klinisch gezond, met een CRP-waarde van 67 mg/L. 13. Beheer na ontslag Voer na 10-14 dagen een medisch vervolgonderzoek uit.