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Medicine

Resezione duodenale parziale robotica D3 con anastomosi primaria da lato a lato

Published: December 15, 2023
doi:
10.3791/65742
, , , , , , , ,
1Amsterdam UMC, Department of Surgery,University of Amsterdam, 2Cancer Center Amsterdam, 3Department of General and Pancreatic Surgery, The Pancreas Institute,University of Verona Hospital Trust, 4Department of General Surgery,University Hospital of Heraklion Crete, 5Department of Surgery,OLVG, 6Amsterdam UMC, Department of Gastroenterology,University of Amsterdam, 7Amsterdam UMC, Department of Surgery,Vrije Universiteit

Summary

Questo protocollo presenta un caso di resezione duodenale parziale robotica con ricostruzione duodeno-digiunale primaria da lato a lato in un paziente con stenosi duodenale di 5 cm. Questo viene fatto al terzo segmento duodenale (D3) dopo una resezione endoscopica della mucosa (EMR) per un polipo duodenale.

Abstract

La stenosi duodenale è una condizione che può essere correlata a diverse malattie, sia intrinseche, come la neoplasia e la stenosi infiammatoria, sia estrinseche, come la pseudocisti pancreatica, la sindrome dell’arteria mesenterica superiore e i corpi estranei. I trattamenti attuali vanno da approcci endoscopici, come la resezione endoscopica e il posizionamento di stent, ad approcci chirurgici, tra cui la resezione duodenale, la duodenectomia pancreatica e il bypass gastrointestinale. La chirurgia mini-invasiva assistita da robot sta acquisendo importanza grazie al suo potenziale di ridurre lo stress chirurgico, la perdita di sangue intraoperatoria e il dolore postoperatorio, mentre i suoi strumenti e la visione 3D facilitano la dissezione fine e la sutura intra-addominale, il tutto portando a una riduzione dei tempi di recupero funzionale e a una degenza ospedaliera più breve. Presentiamo il caso di una donna di 75 anni sottoposta a resezione duodenale parziale D3 robotica con anastomosi duodeno-digiunale primaria da lato a lato per un adenoma di 5 cm con displasia focale di alto grado.

Introduction

Le indicazioni per la resezione duodenale parziale sono poche e molto specifiche. Questi si basano principalmente sul trattamento dei tumori stromali gastrointestinali (GIST), dei carcinomi duodenali precoci e degli adenomi duodenali che non possono essere rimossi per via endoscopica. La resezione duodenale parziale ha acquisito rilevanza come alternativa a procedure più invasive come la duodenectomia pancreatica. La complessità anatomica della giunzione delle vie biliari, del pancreas e del tratto gastrointestinale, nonché le particolari funzioni fisiologiche del duodeno, rendono difficile per qualsiasi chirurgo avvicinarsi ad esso durante l’intervento chirurgico. Pertanto, come per qualsiasi tecnica chirurgica complessa, è difficile avere un consenso di scelta 1,2. A causa della sua complessità e delle strette indicazioni chirurgiche, la resezione duodenale parziale deve essere eseguita solo nei centri che eseguono pancreatoduodenectomie.

Negli ultimi decenni, c’è stato un rapido sviluppo della chirurgia mini-invasiva robot-assistita con l’obiettivo di ridurre il dolore e migliorare il recupero rispetto alle procedure chirurgiche a cielo aperto. Al giorno d’oggi, quando si tratta di resezione duodenale parziale, la ricostruzione con anastomosi Roux-en-Y è fattibile e affidabile. Anche se l’escissione parziale del duodeno interessato con anastomosi duodeno-digiunale da lato a lato sembra ugualmente efficace, la difficoltà tecnica e l’esito delle metodiche non sono stati descritti in dettaglio 2,3.

Presentiamo il caso di una donna di 75 anni che è stata sottoposta a resezione endoscopica della mucosa (EMR) per un adenoma di 5 cm con displasia focale di alto grado, che si traduce in stenosi reattiva. A causa della grave disfagia, dell’incapacità di curare la stenosi con l’endoscopia e dell’assenza di relazione con la papilla di Vater (nessuna ostruzione nell’albero pancreatobiliare), il team multidisciplinare ha deciso di arruolare il paziente in una resezione duodenale parziale robotica D3 con anastomosi duodeno-digiunale primaria da lato a lato.

Protocol

Il presente protocollo segue le linee guida etiche dell’UMC di Amsterdam. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente per questo articolo e per il video. 1. Gestione preoperatoria Eseguire l’imaging preoperatorio con una TAC per valutare la localizzazione e l’estensione della stenosi duodenale e la sua relazione con la papilla di Vater (Figura 1). Eseguire l’esofagogastroduodenoscopia per descrivere la stenosi e la sua localizzazione. Il lume duodenale deve essere parzialmente o completamente ostruito dalla lesione, rendendo impossibile per l’endoscopio procedere a qualsiasi ulteriore e completo trattamento endoscopico curativo (Figura 2). Posizionare, prima della stenosi, un piccolo segno di 1 cm con un tatuaggio inchiostrato sulla sottomucosa per l’identificazione intraoperatoria della lesione. Valutare l’eleggibilità all’approccio chirurgico e le relative controindicazioni (stenosi grave che causa disfagia, dolore, malnutrizione, fattibilità di trattare la malattia per via endoscopica, stenosi duodenale lontana e distale dalla papilla di Vater, nessuna storia di chirurgia addominale, e in termini più generali qualsiasi entità locale benigna, premaligna, maligna nel duodeno D3 che può essere trattata con una duodenectomia parziale). 2. Anestesia, posizionamento del paziente e procedure di controllo di sicurezza Indurre il paziente con anestesia generale con l’aiuto di un anestesista. Posizionare il paziente in posizione francese. Abbassare il braccio destro accanto al paziente su una tavola del braccio mentre si posiziona il braccio sinistro in posizione di 90°. Inclinare il lettino di 20° a sinistra del paziente e in posizione di Trendelenburg inverso di 20°. Eseguire le procedure di controllo di sicurezza richieste dall’Istituto (es. nome e cognome del paziente, data di nascita, tipo di intervento, terapia antibiotica profilattica, ecc.) e creare un’area sterile utilizzando soluzione chirurgica cloruro e teli chirurgici. 3. Creazione di pneumoperitoneo e posizionamento dei trocar Inserire un ago di Veress sulla punta di Palmer, 2 cm sotto il margine costiero sinistro seguendo la linea medio-clavicolare, in modo da creare uno pneumoperitoneo. Quindi insufflare a 10-12 mm di CO2 . Dopo l’insufflazione, segnare le posizioni dei trocar e posizionarli come mostrato nella Figura 3 (4 trocar robotici, 2 trocar chirurgici laparoscopici da tavolo (12 mm)).Per prima cosa, traccia una linea da un punto, 2 cm a destra dell’ombelico, al margine costale a sinistra della cistifellea. Su questa linea, 11-12 cm verso il basso dal margine costale, segna il trocar della fotocamera robotica, numero 3. A 7 cm di distanza a sinistra e a destra dal trocar 3, segnare i trocar 2 e 4. Segna trocar 1, 7 cm craniolaterale dal trocar 2.NOTA: Questo segue l’approccio di Pittsburgh per la duodenectomia pancreatica robot-assistita 4,5,6. Tuttavia, questa procedura può essere eseguita anche con un solo trocar laparoscopico, che può essere successivamente utilizzato per l’estrazione del campione. 4. Posizionamento delle porte Insufflare con un ago di Verres nel punto di Palmers collegato alla risorsa CO2 . Posizionare un trocar chirurgo da tavolo da 12 mm, a 7 cm da entrambi i trocar robot 2 e 3, a destra dell’ombelico. Posizionare i quattro trocar robotici da 8 mm come contrassegnato dopo l’ispezione e la rimozione dell’ago di Veress. Posizionare un secondo trocar chirurgo da tavolo da 12 mm, a 7 cm da entrambi i trocar 3 e 4.NOTA: Assicurarsi che la distanza tra tutti i trocar sia di circa 7 cm. 5. Attracco Installare il robot sulla spalla destra del paziente e agganciare i bracci robotici ai trocar robotici.NOTA: L’impostazione operativa finale è mostrata nella Figura 3 e nella Figura 4. Per facilitare un grande schermo 3D autonomo alla destra del paziente, fai in modo che il robot entri cranialmente, sopra la spalla del paziente. Per facilitare una posizione comoda per il chirurgo al tavolo, assicurarsi che questo chirurgo si sieda con i trocar posizionati a cranio e una posizione favorevole dello schermo. 6. Mobilitazione di Treitz Cranializzare l’omento maggiore e il colon spingendoli di lato verso il diaframma. Identificare la prima ansa digiunale dalla cavità retroperitoneale attraverso il legamento di Treitz. Sezionare il lato sinistro del legamento di Treitz per liberare la parte più distale del duodeno e la prima parte del digiuno dall’aorta utilizzando il gancio robotico per cauterizzazione sul braccio 4 e il sigillante vascolare laparoscopico. 7. Mobilizzazione del colon ascendente e della flessura epatica Eseguire il tunneling attraverso il legamento epatocolico per risparmiare le strutture vascolari. Eseguire la mobilizzazione della flessura epatica e del colon ascendente utilizzando il gancio per cauterizzazione robotica sul braccio 4 e il dispositivo di sigillatura laparoscopica.NOTA: Prestare attenzione a eventuali anomalie vascolari dell’arteria del colon destro. 8. Identificazione e mobilizzazione della testa pancreatica Eseguire la manovra di Kocher mobilizzando il duodeno e la testa del pancreas dalla caudale al craniale utilizzando il gancio robotico per cauterizzazione e il dispositivo di sigillatura laparoscopica. Per fare ciò, incidere il peritoneo sul bordo destro del duodeno e spostare il duodeno e la testa del pancreas a sinistra del paziente7. Eseguire la trazione dell’ansa digiunale nella cavità retroperitoneale. 9. Resezione duodenale Fissare l’ansa intestinale, 10 cm distale, al tatuaggio sottomucoso. Staccare il duodeno dal suo mesentere utilizzando un dispositivo di sigillatura laparoscopica, eseguendo una dissezione sicura e fattibile del mesentere. Pinzare il duodeno a livello del tatuaggio sottomucoso, compreso il tatuaggio nel campione. È possibile utilizzare anche una cucitrice endodontica robotica.NOTA: La distanza minima della lesione dalla papilla di Vater deve essere di 5 cm. In altre situazioni (ad esempio, 2-5 cm), un catetere con punta a palloncino di Fogarty può essere fatto passare attraverso la papilla di Vater. Questo può essere confermato intraoperatoriamente dall’endoscopia. 10. Duodeno-digiunostomia Creare due piccole enterotomie utilizzando forbici robotiche con diatermia sul lato antistenenterico del moncone duodenale e digiunale. Eseguire una digiuno-digiunostomia da lato a lato di 60 mm utilizzando una cucitrice endo-suturatrice con cartuccia vascolare (cartuccia bianca). Chiudere l’apertura di anastomosi rimanente con due strati di sutura 4-0 in esecuzione (~15 cm). 11. Posizionamento dello scarico In caso di mancata accensione della cucitrice o in caso di contaminazione accidentale dell’addome da liquidi intestinali, posizionare uno scarico.NOTA: Lo scarico non è stato posizionato in questo caso specifico. Il paziente è stato sottoposto a intervento chirurgico elettivo senza eventi operativi, quindi non è stato necessario alcun drenaggio. 12. Gestione postoperatoria Rimuovere il sondino nasogastrico la mattina presto del giorno 1 postoperatorio. Inizia una dieta liquida morbida e passa a una dieta normale in 24 ore. Valutare i livelli sierici di proteina C-reattiva (PCR) e leucociti nei giorni postoperatori 2, 3 e 4. Eseguire una TAC o una risonanza magnetica dell’addome se la PCR al quarto giorno è elevata rispetto al terzo giorno o quando ci sono cambiamenti indesiderati nel decorso postoperatorio (qualità del drenaggio, miglioramento clinico insufficiente). Dimettere il paziente prima se clinicamente bene, mangiando a sufficienza, senza dolore e PCR <150.NOTA: Il paziente è stato dimesso il 3° giorno postoperatorio, quasi indolore, clinicamente bene, con un valore di PCR di 67 mg/L. 13. Gestione post-dimissione Eseguire una visita medica di follow-up dopo 10-14 giorni.

Representative Results

I risultati rappresentativi sono riportati nella Tabella 1. Il tempo operatorio è stato di 84 minuti con 20 ml di perdita di sangue. Il decorso postoperatorio del paziente è stato tranquillo. Il sondino nasogastrico (NGT) è stato rimosso la mattina presto del giorno 1 postoperatorio (POD1). Il paziente ha ripreso l’alimentazione al POD2 ed è stato dimesso in buone condizioni al POD3. La valutazione patologica ha riportato l’asportazione di un adenoma di 5 cm con displasia focale di alto grado e margini negativi. La paziente è stata sottoposta a una visita di follow-up due settimane dopo l’intervento, dove ha riferito dolore postprandiale associato a episodi di vomito ed episodi occasionali di febbre (T°< 38 °C). È stata sottoposta a una TAC, che non ha riportato alcuna raccolta di liquido nell'addome e nessun segno di sofferenza al fegato, al pancreas, allo stomaco e all'intestino tenue (Figura 5 e Figura 6). In un’ulteriore visita di follow-up, il paziente ha riportato una riduzione totale dei sintomi precedentemente riportati. Il follow-up chirurgico è stato quindi interrotto. Figura 1: Valutazione preoperatoria. Imaging preoperatorio con TAC per valutare la localizzazione e l’estensione della stenosi duodenale. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 2: Valutazione preoperatoria. Gastroscopia preoperatoria per descrivere la stenosi, la sua posizione e la sua relazione con la papilla di Vater. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 3: Posizionamento dei trocar. Rosso: trocar robotici da 8 mm, blu: trocar laparoscopici da 12 mm, giallo: trocar da 5 mm per divaricatore stomaco/fegato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 4: Configurazione del robot durante l’intervento chirurgico. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura. Figura 5: Scansione TC del piano coronale eseguita due settimane dopo l’intervento. Piano coronale a livello dell’anastomosi duodeno-digiunale Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura. Figura 6: Scansione TC sul piano assiale eseguita due settimane dopo l’intervento chirurgico. Piano assiale a livello dell’anastomosi duodeno-digiunale Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura. Intraoperatorio Tempo di funzionamento, minuti 84 Perdita di sangue intraoperatoria, ml 20 Postoperatorio Complicanze postoperatorie nessuno Durata della degenza ospedaliera, giorni 4 Dimissione, giorno postoperatorio 3 Patologia Asportazione radicale di un adenoma di 5 cmDisplasia di alto grado Tabella 1: Risultati rappresentativi dell’intervento.

Discussion

La stenosi del duodeno produce sintomi vaghi e confondenti la cui gravità è principalmente correlata alla sua gravità (stenosi parziale, ostruzione totale) ed è spesso resistente ai tentativi precoci di diagnosi. Date le complessità anatomiche sottostanti, la scelta delle opzioni terapeutiche è difficile e, se possibile, dovrebbe essere intrapresa solo da un adeguato team multidisciplinare (MDT)3,8,9 con esperienza nella pancreatoduodenectomia robotica 10,11.

L’esecuzione di un’adeguata indagine preoperatoria è fondamentale. Infatti, le procedure endoscopiche, come l’enteroscopia e l’ecografia endoscopica (EUS), sono obbligatorie per studiare l’estensione della stenosi e la sua relazione con la papilla di Vater. Durante la procedura endoscopica, la marcatura con un piccolo tatuaggio con inchiostro sottomucoso di 1 cm, prossimalmente alla lesione, supporta l’identificazione intraoperatoria e l’ottenimento di margini chirurgici negativi.

Il vero vantaggio della resezione limitata è la possibilità di evitare procedure invasive, come la pancreaticoduodenectomia (PD), senza aumentare la morbilità postoperatoria e diminuire la sopravvivenza a lungo termine12. Per questo motivo, la chirurgia mini-invasiva dovrebbe essere presa in considerazione. Infatti, sia l’approccio laparoscopico che quello robotico potrebbero essere utilizzati per eseguire questo tipo di resezione intestinale. Tuttavia, l’approccio robotico presenta diversi vantaggi rispetto all’approccio laparoscopico. Infatti, la visione 3D ad alta definizione facilita e ingrandisce il movimento dello strumento, mentre gli strumenti da polso consentono una sutura intra-addominale più facile rispetto alla laparoscopia.

Nel 2021, uno studio retrospettivo monocentrico in pazienti con tumori duodenali a cellule stromatemporali gastrointestinali ha riportato i benefici dell’approccio robotico, rispetto all’approccio aperto, in termini di tempo operatorio più breve, meno sanguinamento intraoperatorio e incisioni chirurgiche più piccole2. L’escissione parziale del duodeno interessato con anastomosi duodeno-digiunale laterale rimane controversa a causa della difficoltà tecnica di questa procedura2,3, in particolare per quanto riguarda l’anastomosi. In effetti, una duodenectomia parziale è principalmente combinata con un’anastomosi Roux-en-Y poiché è fattibile e affidabile. Tuttavia, va tenuto in considerazione che la ricostruzione Roux-en-Y potrebbe comportare un aumento del rischio di perdite gastrointestinali a causa dell’esecuzione di un’anastomosi aggiuntiva rispetto all’anastomosi duodeno-digiunale laterale.

Per quanto riguarda le malattie maligne, la scelta del tipo di intervento chirurgico è controversa. Alcuni chirurghi preferiscono la pancreatoduodenectomia per ridurre il rischio di malattia residua, anche se ciò comporta una morbilità e una mortalità postoperatoria significativamente più elevate13. Oltre ai più elevati tassi di morbilità e mortalità perioperatoria, è obbligatorio considerare che la pancreatoduodenectomia viene eseguita principalmente quando si ha a che fare con malattie avanzate come il carcinoma, che di per sé ha un alto tasso di recidiva14. Recentemente, è stato riportato che la segmentectomia limitata per il carcinoma duodenale limitato sembra offrire tassi di sopravvivenza a lungo termine statisticamente equivalenti con una morbilità notevolmente inferiore15. Inoltre, specifici fattori preoperatori come lo stadio del tumore, dei linfonodi e delle metastasi (TNM), il grado del tumore al rapporto istologico e la radioterapia preoperatoria sembrano essere predittori più affidabili degli esiti del paziente rispetto al tipo di resezione15.

Una recente revisione sistematica ha riportato che nei pazienti con ostruzione dello sbocco gastrico correlata al cancro, il posizionamento endoscopico dello stent è associato a molti esiti positivi rispetto alla gastrodigiunostomia, tra cui una riduzione delle degenze ospedaliere, una minore mortalità postoperatoria e un sollievo più rapido dei sintomi, nonostante benefici e tassi di complicanze comparabili16. Tuttavia, nei pazienti con prognosi più lunga, la recidiva dei sintomi ostruttivi sembra essere significativamente più probabile dopo il posizionamento dello stent17. Questo scenario può incoraggiare una maggiore considerazione degli approcci chirurgici per evitare la necessità di un reintervento endoscopico.

Il principale limite di questa tecnica chirurgica è legato all’identificazione dell’ansa malata. In effetti, un piccolo tatuaggio inchiostrato è l’unico modo per definire dove si trova la lesione ed eseguire la resezione. Tuttavia, l’inchiostro può diffondersi troppo lungo la sottomucosa e segnare l’intera ansa, rendendo quasi impossibile identificare le linee corrette di resezione. Per ridurre questo rischio, il tatuaggio a inchiostro deve essere il più piccolo possibile, e questo deve essere comunicato, prima dell’endoscopia, al gastroenterologo responsabile.

In conclusione, è possibile la resezione duodenale parziale robotica con anastomosi duodeno-digiunale primaria side-to-side, soprattutto se eseguita in pazienti con malattia benigna (es. stenosi duodenale infiammatoria) e in centri altamente specializzati. Futuri studi prospettici più ampi dovrebbero confermare la sicurezza e l’efficacia di questo approccio.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

La ricerca clinica è stata resa possibile da HPB-Amsterdam e F de Graaf, sale operatorie Amsterdam UMC.

Materials

SYSTEM
da Vinci Surgeon Console  IS  SS999  Used to control the surgical robot. 
da Vinci Vision Cart  IS VS999  The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components 
da Vinci Xi  IS  K131861  The surgical robot: ’patient side-cart’ 
INSTRUMENTS 
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex  CareFusion  89-6216  Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site. 
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°  IS 470027 The camera of the da Vinci robot. 
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°  Olympus WA50042A  Toseewithintheintra-abdominal cavity. 
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps  IS 470205 Used for dissection and coagulation 
ENDOWRIST HOT SHEARS  IS  470179 Used for cutting and coagulation. 
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver  IS 470309 Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook  IS  470183 Used for coagulation. 
ENDOWRIST PROGrasp Forceps IS 470093 Used for dissection.
LigaSure Maryland Jaw Medtronic  LF1937 Used for vessel sealing 
SUTURES
Vicryl 2-0  x2
V-loc barbed 4-0 15 cm x2 
Monocryl 4-0 x2
STAPLER
Echelon 60mm white cartridge  Ethicon GST60W Used for stapling
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References

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Montorsi, R. M., Xenaki, S., Festen, S., Fockens, P., Bastiaansen, B. A. J., Daams, F., Busch, O. R., Besselink, M. G., Robotic D3 Partial Duodenal Resection with Primary Side-to-Side Anastomosis. J. Vis. Exp. (202), e65742, doi:10.3791/65742 (2023).
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