Resección duodenal parcial robótica D3 con anastomosis primaria de lado a lado

El presente protocolo sigue las directrices éticas de la UMC de Ámsterdam. Se obtuvo el consentimiento informado de la paciente para este artículo y el video. 1. Manejo preoperatorio Realizar imágenes preoperatorias con TAC para valorar la localización y extensión de la estenosis duodenal y su relación con la papila de Vater (Figura 1). Realizar una esofagogastroduodenoscopia para describir la estenosis y su localización. La luz duodenal debe estar parcial o totalmente obstruida por la lesión, lo que imposibilita que el endoscopio continúe con un tratamiento endoscópico curativo completo (Figura 2). Colocar, antes de la estenosis, una pequeña marca de 1 cm con un tatuaje entintado en la submucosa para la identificación intraoperatoria de la lesión. Evaluar la elegibilidad para el abordaje quirúrgico y las contraindicaciones relativas (estenosis severa causante de disfagia, dolor, desnutrición, factibilidad de tratar la enfermedad por vía endoscópica, estenosis duodenal lejana y distal de la papila de Vater, sin antecedentes de cirugía abdominal y, en términos más generales, cualquier entidad local benigna, premaligna y maligna en duodeno D3 que pueda ser tratada con una duodenectomía parcial). 2. Anestesia, posicionamiento del paciente y procedimientos de control de seguridad Inducir al paciente con anestesia general con la ayuda de un anestesiólogo. Coloque al paciente en una posición francesa. Baje el brazo derecho junto al paciente sobre una tabla de brazos mientras coloca el brazo izquierdo en una posición de 90°. Incline la mesa 20° a la izquierda del paciente y en una posición de Trendelenburg inversa de 20°. Realizar los procedimientos de control de seguridad requeridos por la Institución (por ejemplo, nombre y apellidos del paciente, fecha de nacimiento, tipo de cirugía, antibioticoterapia profiláctica, etc.) y crear un área estéril con solución quirúrgica de cloruro y paños quirúrgicos. 3. Creación de neumoperitoneo y colocación de trócares Insertar una aguja Veress en la punta de Palmer, 2 cm por debajo del margen costero izquierdo siguiendo la línea media clavicular, para crear un neumoperitoneo. A continuación, insufla a 10-12 mm de CO2. Después de la insuflación, marque las posiciones de los trócares y colóquelos como se muestra en la Figura 3 (4 trócares robot, 2 trócares de cirujano laparoscópicos de mesa (12 mm)).Primero, dibuje una línea desde un punto, 2 cm a la derecha del ombligo hasta el margen costal izquierdo de la vesícula biliar. En esta línea, a 11-12 cm hacia abajo del margen costal, marque el trocar de la cámara robótica, el número 3. A 7 cm de distancia izquierda y derecha del trócar 3, marque los trócares 2 y 4. Marca trocar 1, 7 cm craneolateral del trocar 2.NOTA: Esto sigue el enfoque de Pittsburgh para la pancreaticoduodenectomía asistida por robot 4,5,6. Sin embargo, este procedimiento también se puede realizar con un solo trócar laparoscópico, que posteriormente se puede utilizar para la extracción de la muestra. 4. Ubicación de puertos Infular con una aguja Verres en el punto de Palmers conectado al recurso deCO2 . Coloque un trocar cirujano de mesa de 12 mm, a 7 cm de los trocares robóticos 2 y 3, a la derecha del ombligo. Coloque los cuatro trócares robóticos de 8 mm como se indica después de la inspección y extracción de la aguja Veress. Coloque un segundo trocar cirujano de 12 mm junto a la mesa, a 7 cm de los trócares 3 y 4.NOTA: Asegúrese de que la distancia entre todos los trócares sea de aproximadamente 7 cm. 5. Acoplamiento Instale el robot sobre el hombro derecho del paciente y acople los brazos robóticos a los trócares robóticos.NOTA: La configuración operativa final se muestra en la Figura 3 y la Figura 4. Para facilitar una gran pantalla 3D independiente a la derecha del paciente, haga que el robot entre cranealmente, por encima del hombro del paciente. Para facilitar una posición cómoda para el cirujano junto a la mesa, asegúrese de que este cirujano se siente con los trócares colocados cranealmente y una posición favorable de la pantalla. 6. Movilización de Treitz Cranee el epiplón mayor y el colon empujándolos hacia un lado hacia el diafragma. Identificar el primer asa yeyunal desde la cavidad retroperitoneal a través del ligamento de Treitz. Diseccionar el lado izquierdo del ligamento de Treitz para liberar la parte más distal del duodeno y la primera parte del yeyuno de la aorta utilizando el gancho de cauterización robótico en el brazo 4 y el sellador de vasos laparoscópicos. 7. Movilización ascendente del colon y de la flexión hepática Realizar un túnel a través del ligamento hepatocólico para preservar las estructuras vasculares. Realizar la movilización de la flexión hepática y del colon ascendente utilizando el gancho de cauterización robótico en el brazo 4 y el dispositivo de sellado laparoscópico.NOTA: Preste atención a cualquier anomalía vascular de la arteria colónica derecha. 8. Identificación y movilización de la cabeza pancreática Realice la maniobra de Kocher movilizando el duodeno y la cabeza del páncreas de la caudal al cráneo utilizando el gancho de cauterización robótico y el dispositivo de sellado laparoscópico. Para ello, incidir el peritoneo en el borde derecho del duodeno y mover el duodeno y la cabeza del páncreas hacia la izquierda del paciente7. Realizar la tracción del asa yeyunal en la cavidad retroperitoneal. 9. Resección duodenal Engrapar el asa intestinal, 10 cm distalmente, al tatuaje submucoso. Separe el duodeno de su mesenterio utilizando un dispositivo de sellado laparoscópico, realizando una disección segura y factible del mesenterio. Engrapa el duodeno a nivel del tatuaje submucoso, incluyendo el tatuaje en la muestra. También se puede utilizar una grapadora endoscópica robótica.NOTA: La distancia mínima de la lesión a la papila de Vater debe ser de 5 cm. En otras situaciones (p. ej., 2-5 cm), se puede pasar un catéter con punta de balón de Fogarty a través de la papila de Vater. Esto se puede confirmar intraoperatoriamente mediante endoscopia. 10. Duodeno-yeyunostomía Cree dos enterotomías pequeñas utilizando tijeras robóticas con diatermia en el lado antimesentérico del muñón duodenal y yeyunal. Realizar una yeyuno-yeyunostomía de lado a lado de 60 mm utilizando una endograpadora con cartucho vascular (cartucho blanco). Cierre la abertura de anastomosis restante con dos capas de sutura 4-0 (~15 cm). 11. Colocación de desagües En caso de fallo de encendido de la grapadora o en caso de contaminación accidental del abdomen por fluidos intestinales, coloque un drenaje.NOTA: El drenaje no se colocó en este caso específico. El paciente fue sometido a una operación electiva sin eventos quirúrgicos, por lo que no fue necesario drenaje. 12. Manejo postoperatorio Retirar la sonda nasogástrica a primera hora de la mañana del día postoperatorio 1. Comience una dieta de líquidos blandos y pase a una dieta normal en 24 h. Evaluar los niveles séricos de proteína C reactiva (PCR) y leucocitos en los días 2, 3 y 4 del postoperatorio. Realizar una tomografía computarizada o una resonancia magnética del abdomen si la PCR en el cuarto día está elevada en comparación con el tercer día o cuando hay cambios no deseados en el curso postoperatorio (calidad del drenaje, mejoría clínica insuficiente). Dar de alta al paciente antes si se encuentra clínicamente bien, comiendo lo suficiente, sin dolor y con PCR <150.NOTA: El paciente fue dado de alta en el día 3 del postoperatorio, casi sin dolor, clínicamente bien, con un valor de PCR de 67 mg/L. 13. Gestión posterior al alta Realice un examen médico de seguimiento después de 10-14 días.