כריתה רובוטית של תריסריון חלקי D3 עם אנסטומוזה ראשונית מצד לצד

הפרוטוקול הנוכחי עוקב אחר הנחיות האתיקה של אמסטרדם UMC. התקבלה הסכמה מדעת של המטופל לכתבה זו ולסרטון. 1. ניהול טרום ניתוחי בצע הדמיה לפני הניתוח עם סריקת CT כדי להעריך את הלוקליזציה ואת מידת ההיצרות של התריסריון ואת הקשר שלה עם הפפילה של Vater (איור 1). בצע esophagogastroduodenoscopy כדי לתאר את ההיצרות ואת מיקומה. לומן התריסריון חייב להיות חסום חלקית/מלאה על-ידי הנגע, מה שלא מאפשר לאנדוסקופ להמשיך בטיפול אנדוסקופי מרפא נוסף ומלא (איור 2). הניחו, לפני ההיצרות, סימן קטן של 1 ס”מ עם קעקוע דיו על התת רירית לזיהוי תוך ניתוחי של הנגע. להעריך את הזכאות לגישה הניתוחית והתוויות נגד יחסיות (היצרות קשה הגורמת לדיספגיה, כאבים, תת תזונה, היתכנות לטיפול אנדוסקופי במחלה, היצרות התריסריון רחוק ודיסטלי מהפפילה של וטר, ללא היסטוריה של ניתוחי בטן, ובאופן כללי יותר כל ישות מקומית שפירה, טרום ממאירה, ממאירה בתריסריון D3 שניתן לטפל בה בכריתת תריסריון חלקית). 2. הרדמה, מיקום המטופל ונהלי בדיקת בטיחות לגרום למטופל בהרדמה כללית בעזרת רופא מרדים. הניחו את המטופל בתנוחה צרפתית. הורידו את זרוע ימין לצד המטופל על לוח זרוע תוך הנחת זרוע שמאל במצב של 90 מעלות. הטה את השולחן 20° משמאל למטופל ובתנוחת Trendelenburg הפוכה של 20°. לבצע את הליכי בדיקת הבטיחות כנדרש על ידי המוסד (למשל, שם המטופל ושם משפחתו, תאריך לידה, סוג הניתוח, טיפול אנטיביוטי מניעתי וכו ‘) וליצור אזור סטרילי באמצעות תמיסה כירורגית כלוריד ווילונות כירורגיים. 3. יצירת Pneumoperitoneum ומיקום הטרוקרים הכנס מחט ורס בנקודת פאלמר, 2 ס”מ מתחת לשולי החוף השמאלי בעקבות הקו האמצעי, על מנת ליצור pneumoperitoneum. לאחר מכן לנפח ל 10-12 מ”מ CO2. לאחר האינופלציה, סמנו את מיקומי הטרוקרים ומקמו אותם כפי שמוצג באיור 3 (4 טרוקרים רובוטיים, 2 (12 מ”מ) טרוקרים לפרוסקופיים לצד השולחן).ראשית, ציירו קו מנקודה, 2 ס”מ מימין לטבור לשוליים הקוסטליים משמאל לכיס המרה. בקו זה, 11-12 ס”מ כלפי מטה מהשוליים הקוסטליים, מסמנים את טרוקאר המצלמה הרובוטית, מספר 3. במרחק 7 ס”מ שמאלה וימינה מטרוקאר 3, סמנו טרוקארים 2 ו-4. מארק טרוקאר 1, 7 ס”מ craniolateral מ trocar 2.הערה: זה עוקב אחר גישת פיטסבורג עבור כריתת לבלב בסיוע רובוט 4,5,6. עם זאת, הליך זה יכול להתבצע גם עם טרוקאר לפרוסקופי אחד בלבד, אשר יכול לשמש מאוחר יותר עבור חילוץ של הדגימה. 4. מיקום יציאות יש להסתפק במחט Verres בנקודת פאלמרס המחוברת למשאבCO2 . הניחו טרוקאר מנתח בקוטר 12 מ”מ בצד השולחן, 7 ס”מ משני הטרוקרים הרובוטיים 2 ו-3, מימין לטבור. הניחו את ארבעת הטרוקרים הרובוטיים בקוטר 8 מ”מ כפי שסומנו לאחר בדיקה והסרה של מחט ורס. הניחו טרוקאר מנתח נוסף בקוטר 12 מ”מ בצד השולחן, 7 ס”מ משני הטרוקרים 3 ו-4.הערה: יש לוודא שהמרחק בין כל הטרוקרים הוא כ-7 ס”מ. 5. עגינה התקן את הרובוט מעל כתפו הימנית של המטופל ועגן את זרועות הרובוט למכנסיים הרובוטיים.הערה: ההגדרה האופרטיבית הסופית מוצגת באיור 3 ובאיור 4. כדי לאפשר מסך תלת-ממדי עצמאי גדול מימין למטופל, בקשו מהרובוט להיכנס בצורה גולגולתית, מעבר לכתפו של המטופל. כדי להקל על תנוחה נוחה עבור המנתח בצד השולחן, ודא כי מנתח זה יושב עם trocars ממוקם גולגולת תנוחת מסך נוח. 6. גיוס טרייץ גולגולת את omentum גדול יותר המעי הגס על ידי דחיפתם הצידה לכיוון הסרעפת. זהה את הלולאה הג’ג’ונלית הראשונה מהחלל הרטרופריטוניאלי דרך רצועת טרייץ. נתחו את הצד השמאלי של הרצועה של טרייץ כדי לשחרר את החלק הדיסטלי ביותר של התריסריון ואת החלק הראשון של הג’ג’ונום מאבי העורקים באמצעות וו הצריבה הרובוטי על זרוע 4 ואטם כלי הדם הלפרוסקופי. 7. ניוד עולה של המעי הגס וכיפוף הכבד לבצע מנהור דרך הרצועה hepatocolic על מנת לחסוך מבנים וסקולריים. בצע ניוד של כיפוף הכבד והמעי הגס העולה באמצעות וו הצריבה הרובוטי על זרוע 4 ומכשיר האיטום הלפרוסקופי.הערה: שימו לב לכל הפרעות בכלי הדם של עורק המעי הגס הימני. 8. זיהוי ראש הלבלב וניוד בצע את תמרון קוצ’ר על ידי גיוס התריסריון וראש הלבלב מהקאודלי לגולגולתי באמצעות וו הצריבה הרובוטי ומכשיר האיטום הלפרוסקופי. כדי לעשות זאת, לחתוך את הצפק בקצה הימני של התריסריון ולהזיז את התריסריון ואת ראש הלבלב משמאל למטופל7. בצע את המתיחה של לולאה jejunal בחלל retroperitoneal. 9. כריתת התריסריון מהדקים את לולאת המעי, 10 ס”מ דיסטלית, לקעקוע התת רירי. נתקו את התריסריון מהמזנטריה שלו באמצעות מכשיר איטום לפרוסקופי, על ידי ביצוע דיסקציה בטוחה ואפשרית של המזנטריה. הדקו את התריסריון ברמה של הקעקוע התת רירי, כולל הקעקוע בדגימה. ניתן להשתמש גם במהדק אנדו רובוטי.הערה: המרחק המינימלי של הנגע מהפפילה של Vater צריך להיות 5 ס”מ. במצבים אחרים (למשל, 2-5 ס”מ), ניתן להעביר קטטר עם בלון פוגרטי דרך הפפילה של ואטר. זה יכול להיות מאושר תוך ניתוחית על ידי אנדוסקופיה. 10. Duodeno-jejunostomy צור שני enterotomies קטנים באמצעות מספריים רובוטיים עם diathermia בצד antimesenteric של התריסריון ואת גדם jejunal. צור jejuno-jejunostomy מצד לצד של 60 מ”מ באמצעות אנדו-מהדק עם מחסנית כלי דם (מחסנית לבנה). סגור את פתח האנסטומוזה הנותר בשתי שכבות של תפר רץ 4-0 (~ 15 ס”מ). 11. מיקום ניקוז במקרה של שריפה שגויה של מהדק או במקרה של זיהום בשוגג של הבטן מנוזלי מעיים, יש לנקז.הערה: ניקוז לא הונח במקרה ספציפי זה. החולה עבר ניתוח אלקטיבי ללא אירועים ניתוחיים, ולכן לא היה צורך בניקוז. 12. ניהול לאחר הניתוח הסר את צינור nasogastric מוקדם בבוקר של יום לאחר הניתוח 1. התחל דיאטה נוזלית רכה ועבור לתזונה רגילה תוך 24 שעות. הערך את רמות החלבון מגיב C (CRP) ולויקוציטים בסרום בימים 2, 3 ו -4 לאחר הניתוח. בצע סריקת CT או MRI של הבטן אם CRP ביום הרביעי גבוה בהשוואה ליום השלישי או כאשר יש שינויים לא רצויים במהלך שלאחר הניתוח (איכות ניקוז, שיפור קליני לא מספיק). שחררו את המטופל מוקדם יותר אם הוא בריא מבחינה קלינית, אוכל מספיק, ללא כאבים, ו- CRP <150.הערה: המטופל שוחרר ביום 3 לאחר הניתוח, כמעט ללא כאבים, במצב קליני, עם ערך CRP של 67 מ”ג / ליטר. 13. ניהול לאחר השחרור בצע בדיקה רפואית מעקב לאחר 10-14 ימים.