Роботизированная частичная резекция двенадцатиперстной кишки D3 с первичным боковым анастомозом

Настоящий протокол соответствует этическим принципам Amsterdam UMC. От пациента было получено информированное согласие на публикацию этой статьи и видео. 1. Предоперационное ведение Выполните предоперационную визуализацию с помощью компьютерной томографии для оценки локализации и степени стеноза двенадцатиперстной кишки и его взаимосвязи с сосочком Фатера (рис. 1). Проводят эзофагогастродуоденоскопию для описания стеноза и его локализации. Просвет двенадцатиперстной кишки должен быть частично или полностью перекрыт поражением, что делает невозможным дальнейшее и полное эндоскопическое лечение с помощью эндоскопа (рис. 2). Поставьте перед стенозом небольшую отметку размером 1 см с татуировкой на подслизистой оболочке для интраоперационной идентификации поражения. Оценить соответствие критериям хирургического доступа и относительные противопоказания (тяжелый стеноз, вызывающий дисфагию, боль, недостаточность питания, возможность эндоскопического лечения заболевания, стеноз двенадцатиперстной кишки далеко и дистальнее сосочка Фатера, отсутствие в анамнезе операций на брюшной полости и, в более общем плане, любое доброкачественное, предраковое, злокачественное местное образование в двенадцатиперстной кишке D3, которое можно лечить с помощью частичной дуоденэктомии). 2. Анестезия, позиционирование пациента и процедуры проверки безопасности Индуцируют пациента общим наркозом с помощью анестезиолога. Поместите пациента во французскую позу. Опустите правую руку рядом с пациентом на подлокотник, а левую руку расположите под углом 90°. Наклоните стол на 20° влево от пациента и в обратном положении Тренделенбурга на 20°. Выполните процедуры проверки безопасности в соответствии с требованиями Учреждения (например, имя и фамилия пациента, дата рождения, тип операции, профилактическая антибиотикотерапия и т. д.) и создайте стерильную зону с использованием хлоридного хирургического раствора и хирургических простыней. 3. Создание пневмоперитонеума и установка троакаров Введите иглу Вересса в точку Палмера, на 2 см ниже левого прибрежного края, следуя за среднеключичной линией, чтобы создать пневмоперитонеум. Затем инсуффляют до 10-12 ммСО2. После инсуффляции отметьте положение троакаров и разместите их, как показано на рисунке 3 (4 троакара робота, 2 (12 мм) троакары лапароскопического хирурга).Сначала проведите линию от точки, расположенной в 2 см справа от пупка, до реберного края слева от желчного пузыря. На этой линии, на расстоянии 11-12 см вниз от реберного края, отметьте троакар роботизированной камеры, номер 3. На расстоянии 7 см слева и справа от троакара 3 отметьте троакары 2 и 4. Отметьте троакар 1, 7 см краниолатерально от троакара 2.ПРИМЕЧАНИЕ: Это соответствует Питтсбургскому подходу к робот-ассистированной панкреатодуоденэктомии 4,5,6. Тем не менее, эта процедура также может быть выполнена с помощью только одного лапароскопического троакара, который впоследствии может быть использован для извлечения образца. 4. Размещение портов Инсуффлат иглой Верреса в точке Палмерса, подключенной к ресурсуСО2 . Расположите хирургический троакар диаметром 12 мм справа от пупка на расстоянии 7 см от обоих троакаров 2 и 3. Разместите четыре 8-миллиметровых роботизированных троакара в соответствии с маркировкой после осмотра и извлечения иглы Veress. Установите второй троакар хирурга диаметром 12 мм на расстоянии 7 см от обоих троакаров 3 и 4.ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что расстояние между всеми троакарами составляет примерно 7 см. 5. Стыковка Установите робота на правое плечо пациента и пристыкуйте манипуляторы робота к роботизированным троакарам.ПРИМЕЧАНИЕ: Окончательная рабочая настройка показана на Рисунке 3 и Рисунке 4. Чтобы облегчить работу с большим автономным 3D-экраном справа от пациента, попросите робота войти краниально, через плечо пациента. Чтобы облегчить удобное положение хирурга за столом, убедитесь, что этот хирург сидит с черепно расположенными троакарами и удобным положением экрана. 6. Мобилизация Трейца Краниализируйте большой сальник и толстую кишку, отодвинув их в сторону по направлению к диафрагме. Определите первую петлю тощей кишки от забрюшинной полости через связку Трейтца. Рассеките левую сторону связки Трейтца, чтобы освободить самый дистальный отдел двенадцатиперстной кишки и первую часть тощей кишки от аорты с помощью роботизированного крючка для прижигания на руке 4 и лапароскопического герметика сосудов. 7. Мобилизация восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба Выполняют туннелирование через гепатоколическую связку, чтобы щадить сосудистые структуры. Выполните мобилизацию печеночного изгиба и восходящей ободочной кишки с помощью роботизированного крючка для прижигания на руке 4 и лапароскопического герметизирующего устройства.ПРИМЕЧАНИЕ: Обращайте внимание на любые сосудистые аномалии правой толстокишечной артерии. 8. Идентификация и мобилизация головки поджелудочной железы Выполните маневр Кохера, мобилизовав двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы из каудальной в краниальную с помощью роботизированного крючка для прижигания и лапароскопического уплотнительного устройства. Для этого делают надрез брюшины у правого края двенадцатиперстной кишки и перемещают двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы влево от пациента7. Выполняют вытяжение тощей петли в забрюшинной полости. 9. Резекция двенадцатиперстной кишки Прикрепите кишечную петлю на расстоянии 10 см дистально к подслизистому татуажу. Отделите двенадцатиперстную кишку от брыжейки с помощью лапароскопического герметизирующего устройства, выполнив безопасное и осуществимое рассечение брыжейки. Сшивают двенадцатиперстную кишку на уровне подслизистой татуировки, включая татуировку в образце. Также можно использовать роботизированный эндостеплер.ПРИМЕЧАНИЕ: Минимальное расстояние поражения от сосочка Фатера должно составлять 5 см. В других ситуациях (например, 2-5 см) через сосочек Фатера может быть пропущен катетер Фогарти с баллонным наконечником. Это может быть подтверждено интраоперационно с помощью эндоскопии. 10. Дуодено-еюностомия Создайте две небольшие энтеротомии с помощью роботизированных ножниц с диатермией на антиментериальной стороне культи двенадцатиперстной и тощей кишки. Делают боковую еюно-еюностомию 60 мм с помощью эндостеплера с сосудистым картриджем (картридж белого цвета). Оставшееся отверстие для анастомоза закрыть двумя слоями шва 4-0 (~15 см). 11. Установка слива В случае пропуски зажигания степлера или при случайном загрязнении брюшной полости кишечными жидкостями установите дренаж.ПРИМЕЧАНИЕ: Слив не был установлен в этом конкретном случае. Пациенту была проведена плановая операция без хирургического вмешательства, поэтому дренаж не понадобился. 12. Послеоперационное ведение Удалить назогастральный зонд рано утром 1-го послеоперационного дня. Начните мягкую жидкую диету и переходите к обычному питанию через 24 часа. Оцените уровень С-реактивного белка (СРБ) и лейкоцитов в сыворотке крови на 2, 3 и 4 сутки послеоперационного периода. Выполните КТ или МРТ брюшной полости, если СРБ на четвертый день повышен по сравнению с третьим днем или при наличии нежелательных изменений в послеоперационном течении (качество дренажа, недостаточное клиническое улучшение). Выписывайте пациента раньше, если он чувствует себя хорошо, питается достаточно, без боли и СРБ <150.ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент был выписан на 3-е сутки после операции, почти безболезненно, клинически хорошо, со значением СРБ 67 мг/л. 13. Управление после выписки Контрольный медицинский осмотр провести через 10-14 дней.