Ressecção Duodenal Parcial Robótica D3 com Anastomose Látero-Lateral Primária

O presente protocolo segue as diretrizes éticas da Amsterdam UMC. O consentimento informado foi obtido do paciente para este artigo e para o vídeo. 1. Manejo pré-operatório Realizar exames de imagem pré-operatórios com tomografia computadorizada para avaliar a localização e a extensão da estenose duodenal e sua relação com a papila de Vater (Figura 1). Realizar esofagogastroduodenoscopia para descrever a estenose e sua localização. A luz duodenal deve estar parcial/totalmente obstruída pela lesão, impossibilitando o endoscópio de prosseguir com o tratamento endoscópico curativo completo (Figura 2). Colocar, antes da estenose, uma pequena marca de 1 cm com tatuagem com tinta na submucosa para identificação intraoperatória da lesão. Avaliar a elegibilidade para a abordagem cirúrgica e as contraindicações relativas (estenose grave causando disfagia, dor, desnutrição, viabilidade de tratamento endoscópica da doença, estenose duodenal distante e distal da papila de Vater, sem história de cirurgia abdominal e, em termos mais gerais, qualquer entidade local benigna, pré-maligna e maligna no duodeno D3 que possa ser tratada com duodenectomia parcial). 2. Anestesia, posicionamento do paciente e procedimentos de verificação de segurança Induzir o paciente com anestesia geral com a ajuda de um anestesiologista. Coloque o paciente em uma posição francesa. Abaixe o braço direito ao lado do paciente em uma prancha de braço enquanto coloca o braço esquerdo em uma posição de 90°. Inclinar a mesa 20° para a esquerda do paciente e em uma posição de Trendelenburg reversa de 20°. Realizar os procedimentos de verificação de segurança exigidos pela Instituição (por exemplo, nome e sobrenome do paciente, data de nascimento, tipo de cirurgia, antibioticoterapia profilática, etc.) e criar uma área estéril usando solução cirúrgica de cloreto e campos cirúrgicos. 3. Criação de pneumoperitônio e colocação de trocárteres Inserir uma agulha de Veress no ponto de Palmer, 2 cm abaixo da margem costeira esquerda, seguindo a linha médio-clavicular, para criar um pneumoperitônio. Em seguida, insuflar para 10-12 mm CO2. Após a insuflação, marcar as posições dos trocárteres e colocá-los como mostra a Figura 3 (4 trocárteres robôs, 2 (12 mm) trocárteres laparoscópicos cirurgiões de mesa).Primeiro, traçar uma linha de um ponto, 2 cm à direita da cicatriz umbilical até o rebordo costal esquerdo da vesícula biliar. Nesta linha, 11-12 cm para baixo do rebordo costal, marca o trocarte da câmera robótica, número 3. A 7 cm de distância esquerda e direita do trocarte 3, marque os trocárteres 2 e 4. Marque o trocarte 1, 7 cm craniolateral do trocarte 2.NOTA: Segue a abordagem de Pittsburgh para duodenopancreatectomia robô-assistida 4,5,6. No entanto, este procedimento também pode ser realizado com apenas um trocarte laparoscópico, que posteriormente pode ser utilizado para a extração do espécime. 4. Colocação da porta Insuflado com uma agulha de Verres no ponto de Palmers conectado ao recurso CO2 . Coloque um trocarte cirurgião de mesa de 12 mm, a 7 cm de ambos os trocárteres robóticos 2 e 3, à direita do umbigo. Coloque os quatro trocárteres robóticos de 8 mm conforme marcado após inspeção e remoção da agulha de Veress. Coloque um segundo trocarte de 12 mm ao lado da mesa, a 7 cm dos trocárteres 3 e 4.NOTA: Certifique-se de que a distância entre todos os trocárteres é de aproximadamente 7 cm. 5. Encaixe Instale o robô sobre o ombro direito do paciente e encaixe os braços do robô nos trocárteres robóticos.NOTA: A configuração operatória final é mostrada na Figura 3 e na Figura 4. Para facilitar uma grande tela 3D autônoma à direita do paciente, peça ao robô que entre cranialmente, sobre o ombro do paciente. Para facilitar uma posição confortável para o cirurgião de mesa, certifique-se de que este cirurgião se sente com trocárteres colocados cranialmente e uma posição de tela favorável. 6. Mobilização de Treitz Craializar o omento maior e o cólon, empurrando-os para o lado em direção ao diafragma. Identificar a primeira alça jejunal da cavidade retroperitoneal através do ligamento de Treitz. Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejuno da aorta usando o gancho de cautério robótico no braço 4 e o cimento laparoscópico do vaso. 7. Mobilização do cólon ascendente e flexura hepática Realizar tunelização através do ligamento hepatocólico para poupar estruturas vasculares. Realizar a mobilização da flexura hepática e do cólon ascendente utilizando o gancho de cautério robótico no braço 4 e o selante laparoscópico.NOTA: Preste atenção a quaisquer anormalidades vasculares da artéria colônica direita. 8. Identificação e mobilização da cabeça pancreática Realizar a manobra de Kocher mobilizando o duodeno e a cabeça do pâncreas do caudal para o cranial utilizando o gancho de cautério robótico e o selador laparoscópico. Para tanto, incisar o peritônio na borda direita do duodeno e mover o duodeno e a cabeça do pâncreas para a esquerda do paciente7. Realizar a tração da alça jejunal na cavidade retroperitoneal. 9. Ressecção duodenal Grampear a alça intestinal, 10 cm distalmente, até a tatuagem submucosa. Descolar o duodeno de seu mesentério com selamento laparoscópico, realizando uma dissecção segura e viável do mesentério. Grampear o duodeno ao nível da tatuagem submucosa, incluindo a tatuagem no espécime. Um grampeador endo robótico também pode ser usado.OBS: A distância mínima da lesão da papila de Vater deve ser de 5 cm. Em outras situações (por exemplo, 2-5 cm), um cateter com ponta de balão de Fogarty pode ser passado através da papila de Vater. Isso pode ser confirmado no intraoperatório por endoscopia. 10. Duodeno-jejunostomia Criar duas pequenas enterotomias usando tesoura robótica com diatermia no lado antimesentérico do coto duodenal e jejunal. Realizar jejuno-jejunostomia látero-lateral de 60 mm utilizando endogrampeador com cartucho vascular (cartucho branco). Fechar a abertura restante da anastomose com duas camadas de sutura 4-0 (~15 cm). 11. Colocação de drenos Em caso de falha de ignição do grampeador ou em caso de contaminação acidental do abdômen por fluidos intestinais, coloque um dreno.NOTA: O dreno não foi colocado neste caso específico. O paciente foi submetido à operação eletiva sem intercorrências operatórias, não havendo necessidade de dreno. 12. Tratamento pós-operatório Retirar a sonda nasogástrica no início da manhã do 1º dia de pós-operatório. Comece uma dieta líquida suave e passe para uma dieta normal em 24 h. Avaliar os níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e leucócitos nos dias 2, 3 e 4 de pós-operatório. Realizar uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) do abdome se a PCR no quarto dia estiver elevada em comparação com o terceiro dia ou quando houver alterações indesejadas no curso pós-operatório (qualidade do dreno, melhora clínica insuficiente). Dar alta ao paciente mais cedo se clinicamente bem, alimentação suficiente, sem dor e PCR <150.OBS: A paciente recebeu alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório, quase sem dor, clinicamente bem, com valor de PCR de 67 mg/L. 13. Gestão pós-alta Realizar exame médico de acompanhamento após 10-14 dias.