Résection duodénale partielle D3 robotisée avec anastomose primaire latérale

Le présent protocole suit les directives éthiques de l’UMC d’Amsterdam. Le consentement éclairé de la patiente a été obtenu pour cet article et la vidéo. 1. Prise en charge préopératoire Effectuer une imagerie préopératoire avec un scanner pour évaluer la localisation et l’étendue de la sténose duodénale et sa relation avec la papille de Vater (Figure 1). Effectuer une œsophagogastroduodénoscopie pour décrire la sténose et son emplacement. La lumière duodénale doit être partiellement ou entièrement obstruée par la lésion, ce qui rend impossible pour l’endoscope de poursuivre et de compléter le traitement endoscopique curatif (Figure 2). Placer, avant la sténose, une petite marque de 1 cm avec un tatouage encré sur la sous-muqueuse pour l’identification peropératoire de la lésion. Evaluer l’éligibilité à l’approche chirurgicale et les contre-indications relatives (sténose sévère provoquant dysphagie, douleur, malnutrition, faisabilité d’un traitement endoscopique de la maladie, sténose duodénale éloignée et distale de la papille de Vater, absence d’antécédent de chirurgie abdominale, et plus généralement toute entité locale bénigne, précancéreuse, maligne dans le duodénum D3 pouvant être traitée par une duodénectomie partielle). 2. Anesthésie, positionnement du patient et procédures de contrôle de sécurité Induire le patient sous anesthésie générale avec l’aide d’un anesthésiste. Placez le patient dans une position française. Abaissez le bras droit le long du patient sur une planche à bras tout en plaçant le bras gauche dans une position de 90°. Inclinez la table de 20° vers la gauche du patient et dans une position de Trendelenburg inversée de 20°. Effectuer les procédures de contrôle de sécurité requises par l’établissement (p. ex., nom et prénom du patient, date de naissance, type de chirurgie, antibiothérapie prophylactique, etc.) et créer une zone stérile à l’aide d’une solution chirurgicale au chlorure et de champs chirurgicaux. 3. Création du pneumopéritoine et mise en place des trocarts Insérez une aiguille de Veress à la pointe de Palmer, à 2 cm sous le bord côtier gauche en suivant la ligne médio-claviculaire, afin de créer un pneumopéritoine. Insuffler ensuite à 10-12 mm de CO2. Après l’insufflation, marquez les positions des trocarts et placez-les comme indiqué à la figure 3 (4 trocarts robotisés, 2 trocarts de chirurgien laparoscopique (12 mm) côté table).Tout d’abord, tracez une ligne à partir d’un point, à 2 cm à droite de l’ombilic jusqu’au bord costal à gauche de la vésicule biliaire. Sur cette ligne, à 11-12 cm vers le bas à partir du bord costal, marquez le trocart de caméra robotisée, numéro 3. À 7 cm de distance à gauche et à droite du trocart 3, marquez les trocarts 2 et 4. Marquer le trocart 1, 7 cm craniolatéral du trocart 2.REMARQUE : Cela suit l’approche de Pittsburgh pour la pancréaticoduodénectomie assistée par robot 4,5,6. Cependant, cette procédure peut également être réalisée avec un seul trocart laparoscopique, qui peut ensuite être utilisé pour l’extraction de l’échantillon. 4. Placement des ports Insuffler à l’aide d’une aiguille de Verres au point de Palmer relié à la ressource de CO2 . Placez un trocart chirurgien de 12 mm sur table, à 7 cm des trocarts robots 2 et 3, à droite de l’ombilic. Placez les quatre trocarts robotisés de 8 mm comme indiqué après inspection et retrait de l’aiguille Veress. Placez un deuxième trocart de chirurgien de 12 mm à côté de la table, à 7 cm des trocarts 3 et 4.REMARQUE : Assurez-vous que la distance entre tous les trocarts est d’environ 7 cm. 5. Amarrage Installez le robot sur l’épaule droite du patient et ancrez les bras du robot aux trocarts robotisés.REMARQUE : Le réglage de fonctionnement final est illustré à la Figure 3 et à la Figure 4. Pour faciliter la mise en place d’un grand écran 3D autonome à la droite du patient, demandez au robot d’entrer crânien, par-dessus l’épaule du patient. Pour faciliter une position confortable pour le chirurgien à table, assurez-vous que ce chirurgien s’assoit avec des trocarts crâniens placés et une position d’écran favorable. 6. Mobilisation de Treitz Cranialisez le grand épiploon et le côlon en les écartant vers le diaphragme. Identifiez la première anse jéjunale de la cavité rétropéritonéale à travers le ligament de Treitz. Disséquer le côté gauche du ligament de Treitz pour libérer la partie la plus distale du duodénum et la première partie du jéjunum de l’aorte à l’aide du crochet de cautérisation robotisé sur le bras 4 et du scellant laparoscopique. 7. Mobilisation ascendante du côlon et de la flexion hépatique Effectuer un tunnel à travers le ligament hépatocolique afin d’épargner les structures vasculaires. Effectuer la mobilisation de la flexion hépatique et du côlon ascendant à l’aide du crochet de cautérisation robotisé sur le bras 4 et du dispositif de scellement laparoscopique.REMARQUE : Faites attention à toute anomalie vasculaire de l’artère colique droite. 8. Identification et mobilisation de la tête pancréatique Effectuez la manœuvre de Kocher en mobilisant le duodénum et la tête du pancréas de la caudale au crâne à l’aide du crochet de cautérisation robotisé et du dispositif de scellement laparoscopique. Pour ce faire, incisez le péritoine sur le bord droit du duodénum et déplacez le duodénum et la tête du pancréas vers la gauche du patient7. Effectuer la traction de la boucle jéjunale dans la cavité rétropéritonéale. 9. Résection duodénale Agrafez l’anse intestinale, 10 cm distalement, au tatouage sous-muqueux. Détacher le duodénum de son mésentère à l’aide d’un dispositif de scellement laparoscopique, en effectuant une dissection sûre et réalisable du mésentère. Agrafez le duodénum au niveau du tatouage sous-muqueux, y compris le tatouage de l’échantillon. Une agrafeuse endo robotisée peut également être utilisée.REMARQUE : La distance minimale de la lésion par rapport à la papille de Vater doit être de 5 cm. Dans d’autres situations (p. ex., 2 à 5 cm), un cathéter à ballonnet de Fogarty peut être inséré dans la papille de Vater. Cela peut être confirmé en peropératoire par endoscopie. 10. Duodéno-jéjunostomie Créez deux petites entérotomies à l’aide de ciseaux robotisés avec diathermie du côté antimésentérique du moignon duodénal et jéjunal. Réaliser une jéjuno-jéjunostomie côte à côte de 60 mm à l’aide d’une endo-agrafeuse munie d’une cartouche vasculaire (cartouche blanche). Fermez l’ouverture d’anastomose restante avec deux couches de suture 4-0 (~15 cm). 11. Mise en place du drain En cas de raté d’allumage de l’agrafeuse ou en cas de contamination accidentelle de l’abdomen par des fluides intestinaux, placez un drain.REMARQUE : Le drain n’a pas été placé dans ce cas précis. Le patient a subi une opération non urgente sans événement opératoire, de sorte qu’aucun drain n’a été nécessaire. 12. Prise en charge postopératoire Retirez la sonde nasogastrique tôt le matin du jour 1 postopératoire. Commencez un régime liquide mou et passez à un régime normal en 24 heures. Évaluez les taux sériques de protéine C-réactive (CRP) et de leucocytes aux jours postopératoires 2, 3 et 4. Effectuer une tomodensitométrie ou une IRM de l’abdomen si la CRP du quatrième jour est élevée par rapport au troisième jour ou lorsqu’il y a des changements indésirables dans l’évolution postopératoire (qualité du drain, amélioration clinique insuffisante). Libérez le patient plus tôt s’il est cliniquement bien, s’il mange suffisamment, s’il n’a pas de douleur et s’il est atteint d’une CRP <150.REMARQUE : Le patient est sorti de l’hôpital le jour 3 postopératoire, presque sans douleur, cliniquement bien, avec une valeur de CRP de 67 mg / L. 13. Gestion post-congé Effectuer un examen médical de suivi après 10 à 14 jours.