로봇 D3 부분 십이지장 절제술과 1차 좌우 문합

본 의정서는 암스테르담 연합감리교회의 윤리 지침을 따른다. 이 기사와 비디오에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다. 1. 수술 전 관리 CT 스캔과 함께 수술 전 영상을 촬영하여 십이지장 협착증의 국소화와 정도, 그리고 Vater의 유두와의 관계를 평가합니다(그림 1). 협착증과 그 위치를 설명하기 위해 식도 위십이지장 내시경을 시행합니다. 십이지장 내강은 병변에 의해 부분적으로/완전히 막혀야 하며, 내시경이 더 이상 진행할 수 없고 근치적 내시경 치료를 완료할 수 없습니다(그림 2). 협착 전에 수술 중 병변을 식별하기 위해 점막하 부분에 잉크 문신이 있는 작은 1cm 표시를 배치합니다. 수술적 접근법에 대한 적격성 및 상대적 금기 사항(삼킴곤란을 유발하는 중증 협착, 통증, 영양실조, 내시경 치료 가능성, Vater의 유두에서 멀리 떨어진 원위부 십이지장 협착증, 복부 수술 병력 없음, 보다 일반적인 용어로 부분 십이지장 절제술로 치료할 수 있는 D3 십이지장의 양성, 전악성, 악성 국소 개체)을 평가합니다. 2. 마취, 환자의 자세 및 안전 점검 절차 마취과 전문의의 도움을 받아 전신 마취로 환자를 유도하십시오. 환자를 프렌치 자세로 눕힙니다. 왼팔을 90° 위치에 놓고 암 보드에서 환자와 함께 오른팔을 내립니다. 테이블을 환자의 왼쪽으로 20° 기울이고 Trendelenburg 반대 위치에서 20° 기울입니다. 기관에서 요구하는 안전성 확인 절차(예: 환자의 이름 및 성, 생년월일, 수술 유형, 예방적 항생제 요법 등)를 수행하고 염화물 수술 용액과 수술용 드레이프를 사용하여 멸균 영역을 만듭니다. 3. 복막관 생성 및 투관침 배치 쇄골 중간 선을 따라 왼쪽 해안 가장자리에서 2cm 아래에 있는 Palmer’s Point에 Veress 바늘을 삽입하여 폐복막을 만듭니다. 그런 다음 10-12mm CO2로 불식시킵니다. 주입 후 투관침의 위치를 표시하고 그림 3(로봇 투관침 4개, 복강경 테이블 옆 외과의사 투관침 2개(12mm))과 같이 배치합니다.먼저 배꼽 오른쪽 2cm 지점에서 담낭 왼쪽 늑골 가장자리까지 선을 그립니다. 이 선에서 늑골 가장자리에서 아래쪽으로 11-12cm 떨어진 곳에 로봇 카메라 투관침 (3 번)을 표시하십시오. 투관침 3에서 좌우 7cm 거리에 투관침 2와 4를 표시합니다. 투관침 1, 투관침 2에서 두개골 외측 7cm를 표시합니다.참고: 이것은 로봇 보조 췌장 십이지장 절제술에 대한 피츠버그 접근법 4,5,6을 따릅니다. 그러나 이 절차는 복강경 투관침 하나만으로도 수행할 수 있으며, 나중에 검체 추출에 사용할 수 있습니다. 4. 포트 배치 CO2 자원에 연결된 Palmers의 지점에 Verres 바늘로 주입합니다. 로봇 투관침 2와 3에서 7cm 떨어진 12mm 테이블 옆 외과 의사 투관침을 배꼽 오른쪽에 놓습니다. Veress 바늘을 검사하고 제거한 후 표시된 대로 4개의 8mm 로봇 투관침을 놓습니다. 투관침 12과 3에서 7cm 떨어진 두 번째 테이블 옆 외과 의사 투관침을 놓습니다.알림: 모든 투관침 사이의 거리가 약 7cm인지 확인하십시오. 5. 도킹 환자의 오른쪽 어깨에 로봇을 설치하고 로봇 팔을 로봇 투관침에 도킹합니다.알림: 최종 작동 설정은 그림 3 과 그림 4에 나와 있습니다. 환자의 오른쪽에 대형 독립형 3D 스크린을 설치하려면 로봇이 환자의 어깨 너머로 두개골로 들어오도록 합니다. 테이블 옆 외과 의사가 편안한 자세를 취할 수 있도록 이 외과 의사가 두개골을 배치하고 유리한 스크린 위치를 잡고 앉도록 하십시오. 6. Treitz 동원 더 큰 omentum과 결장을 횡격막 쪽으로 옆으로 밀어서 두개골화합니다. 후복강에서 Treitz 인대를 통한 첫 번째 jejunal loop를 식별합니다. Treitz 인대의 왼쪽을 절개하여 4번 팔의 로봇 소작 후크와 복강경 혈관 실러를 사용하여 십이지장의 가장 말단부와 대동맥의 첫 번째 부분을 대동맥에서 분리합니다. 7. 상행 결장 및 간 굴곡 동원 혈관 구조를 살리기 위해 간대장 인대를 통한 터널링을 수행합니다. 팔 4의 로봇 소작 후크와 복강경 밀봉 장치를 사용하여 간 굴곡과 상행 결장의 가동을 수행합니다.알림: 오른쪽 결장 동맥의 혈관 이상에 주의하십시오. 8. 췌장두 식별 및 거동 로봇 소작 후크와 복강경 밀봉 장치를 사용하여 꼬리에서 두개골까지 십이지장과 췌장 머리를 움직여 Kocher 기동을 수행합니다. 이렇게하려면 십이지장의 오른쪽 가장자리에있는 복막을 절개하고 십이지장과 췌장 머리를 환자의 왼쪽으로 이동시킵니다7. 후복강에서 jejunal loop의 견인을 수행합니다. 9. 십이지장 절제술 장 루프를 점막하 문신에 원위 10cm 스테이플러로 고정합니다. 복강경 밀봉 장치를 사용하여 장간막의 안전하고 실현 가능한 절개를 수행하여 장간막에서 십이지장을 분리합니다. 십이지장을 점막하 문신 수준에서 스테이플링합니다., 표본의 문신을 포함하여. 로봇 엔도 스테이플러도 사용할 수 있습니다.알림: Vater의 유두에서 병변의 최소 거리는 5cm여야 합니다. 다른 상황(예: 2-5cm)에서는 Fogarty 풍선 팁 카테터가 Vater의 유두를 통과할 수 있습니다. 이는 수술 중 내시경으로 확인할 수 있습니다. 10. 십이지장-jejunostomy 십이지장 및 제주골 그루터기의 항경관 쪽에 투열 요법이 있는 로봇 가위를 사용하여 두 개의 작은 장절제술을 만듭니다. 혈관 카트리지(흰색 카트리지)가 있는 엔도 스테이플러를 사용하여 60mm의 좌우 jejuno-jejunostomy를 만듭니다. 나머지 문합 구멍을 러닝 4-0 봉합사(~15cm)의 두 겹으로 닫습니다. 11. 배수구 배치 스테이플러가 잘못 작동하거나 장액으로 인해 복부가 우발적으로 오염된 경우 배수구를 설치하십시오.알림: 이 특정 경우에는 배수구가 배치되지 않았습니다. 환자는 수술 사건 없이 선택적 수술을 받았기 때문에 배액이 필요하지 않았습니다. 12. 수술 후 관리 수술 후 1일째 이른 아침에 비위관을 제거합니다. 부드러운 유동식 다이어트를 시작하고 24시간 후에 일반 다이어트로 넘어가십시오. 수술 후 2일, 3일, 4일에 혈청 C 반응성 단백질(CRP) 및 백혈구 수치를 평가합니다. 4일째 CRP가 3일째에 비해 상승하거나 수술 후 경과에 원치 않는 변화(배액 품질, 불충분한 임상 개선)가 있는 경우 복부 CT 또는 MRI 스캔을 수행합니다. 임상적으로 양호하고, 충분히 먹고, 통증이 없고, CRP <150인 경우 환자를 조기에 퇴원시키십시오.참고: 환자는 수술 후 3일째에 퇴원했으며, 통증이 거의 없고 임상적으로 양호하며 CRP 값은 67mg/L입니다. 13. 퇴원 후 관리 10-14일 후에 후속 건강 검진을 수행하십시오.