קיבוע קשתית באמצעות תפירת מחומש חיצוני
Summary
הפרוטוקול הנוכחי מתאר כיצד תפר פוליפרופילן 10-0 חוצה את פני השטח הקדמיים של הקשתית, ויוצר פנטגרמה כדי למנוע הן מהקשתית והן מהאישון לנוע לכיוון הקרנית. זה יכול להיות משולב עם keratoplasty לאחר מכן לרפא קרטופתיה bullous עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית.
Abstract
סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית עלולה לגרום להיעלמות הדרגתית של החדר הקדמי. זוהי אחת התוצאות הנפוצות ביותר הן של אוקולופתיה והן של ניתוח מסובך לאחר מקטע קדמי. זה יכול להשפיע על תפקוד הראייה ולהוביל קרטופתיה בולוס, מה שהופך אותו לאחת הבעיות הקליניות המורכבות ביותר. פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי תיצור חלקית את החדר הקדמי, אך החדר הקדמי נעלם שוב במקרים מסוימים. הסיבות העיקריות הן: (1) הסרעפת של עדשת הקשתית רופפת עם קשתית מנוונת ונטולת מתח, כך שזרימת ההומור המימית תדחוף ותלחץ את הקשתית קדימה; (2) השפעת “רולר” שנוצר בתהליך של דלקת או שיקום תשנה שוב את מבנה הקשתית מסינכיה קדמית היקפית (PAS) לסינכיה קדמית נרחבת; (3) הפיברציה תגרום לסינצ’יה מהקשתית לקרנית. במקרים כאלה, מחסור באנדותל הקרנית לא יכול לעצור את ההומור המימי מלהיכנס לקרנית. התוצאה היא בצקת קרנית מתמשכת לאחר ניתוח החדר הקדמי הקונבנציונלי, וכתוצאה מכך שפשוף מתקדם ו lachrymation. לכן, ניתוח החדר הקדמי אינו הבחירה הראשונה עבור מטופלים ללא אינדיקציות כירורגיות של Descemet הפשטת קרטופלסטיקה אנדותל אוטומטית (DSAEK). עם זאת, זה יכול להתבצע בחולים עם אינדיקציות כירורגיות אשר מתכננים לקבל DSAEK. שיטה ייחודית של קיבוע קשתית באמצעות פלסטיקה חיצונית של תפירת החדר הקדמי (PSACP) מתוארת כאן. הטכניקה הנוכחית מושווית גם לפלסטיקה הקונבנציונלית של החדר הקדמי. PSACP ו- DSAEK עשויים להיות דרך יעילה לרפא את הקרטופתיה הבולוסית עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית והחדר הקדמי הנעלם.
Introduction
סינכיה קדמית נרחבת נצפית בדרך כלל בעיניהם של חולים עם גלאוקומה ממאירה או גלאוקומה ראשונית של סגירת זווית לאחר אירידוטומיה היקפית בלייזר או אירידופלסטיקה ולאחר ניתוח מקטע קדמי 1,2,3,4,5,6. זה יכול לגרום להפחתה הדרגתית של החדר הקדמי המוביל לתפקוד חזותי לקוי. ברגע שנוצרת סינכיה קדמית נרחבת, ההומור המימי יכול להיכנס לקרנית עקב פירוק אנדותל, מה שמוביל לקרטופתיה בולוסית7. למרות שהתקבל לחץ תוך עיני מבוקר היטב (IOP) לאחר מיצוי עדשה וכריתת זגוגית קדמית, הסרעפת של עדשת הקשתית עדיין רכה עקב איריס8 מנוון ונטול מתח. לכן, פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי יכולה ליצור רק באופן זמני את החדר הקדמי9. במקרים בהם הסינצ’יה הקדמית נרחבת, החדר הקדמי נעלם שוב ומוסיף קושי לניתוח הקרטופלסטיקה שלאחר מכן.
קרטופלסטיקה עם השתלת עדשה תוך עינית קשתית הסרעפת (IOL) דווחה כדרך יעילה לרפא את הקרטופתיה השורית עם אנירידיה 10,11,12,13,14. לכן, זה עשוי להיות מועיל לטפל בעיניים עם קרטופתיה בולוס וסינצ’יה קדמית נרחבת לאחר הסרת הקשתית המנוונת ונטולת המתח. עם זאת, רעיון זה עלול להביא לפגיעה יאטרוגנית משמעותית כעת ולא ריאלי בסין בגלל מחיר לא סביר של IOL כזה.
מחקר שנערך לאחרונה הציע כי תפרי שימור או מחסום יכולים למנוע משמן סיליקון לנוע לתוך החדר הקדמי בעיניים אפאקיות עם אובדן קשתית15,16,17,18. תפרים מגבירים את מתח הפנים של שמן סיליקון במצבים כאלה. לכן, המחקר הנוכחי נערך כדי לבדוק האם תפרי שימור או מחסום אלה יכולים לשפר את הלחץ של ניוון ולהפוך את הקשתית ללא מתח על ידי מניעת הסרעפת של הקשתית ועדשת הקשתית מלהתקרב לקרנית. המחקר המוצג בוצע כדי לחקור דרך יעילה לעשות ניתוח החדר הקדמי לפני keratoplasty לרפא את keratopathy bullous עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית. שיטת הניתוח הנוכחית נקראה “Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty” (PSACP) עם תהליך ליבה של קיבוע קשתית באמצעות תפירה חיצונית של מחומש.
במחקר הנוכחי נכללו חולי גלאוקומה ממאירים עם קרטופתיה בולוסית קדמית נרחבת שכבר עברו מיצוי עדשה, ויטרקטומיה קדמית, השתלת IOL ועברו IOP מבוקר היטב. נכונות לקבל קרטופלסטיקה נוספת כדי לרפא קרטופתיה בולוסית נחשבה גם היא לקריטריון הכללה. קריטריוני ההדרה כוללים (1) עיניים ללא תפיסת אור, (2) IOP ≥ 35 מ”מ כספית תחת תרופות נגד גלאוקומה, (3) עיניים עם זיהום, דלקת חריפה, אנירידיה או אובאיטיס כרונית, (4) עיניים עם היפרדות רשתית, ניתוק כורואידי או ניתוק ריסני, (5) חולים עם יתר לחץ דם בלתי מבוקר, מחלות לב וכלי דם, מחלת כלי דם במוח או סוכרת, (6) חולים עם נטייה דימומית חמורה או הפרעות נפשיות.
Protocol
Representative Results
Discussion
קרטופתיה בולוסית עם סינכיה קדמית נרחבת נחשבה לאחת הבעיות הקליניות המאתגרות ביותר. למרות IOP מבוקר היטב עם מיצוי עדשה מוצלח ניתוח ויטרקטומיה קדמית בוצע, הסרעפת של עדשת הקשתית עדיין הייתה רופפת עם קיומה של קשתית מנוונת ונטולת מתח. מקרה 1 הראה כי גם כאשר PKP הושלם, פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי עם הפרדת סינכיה תיווצר רק באופן חלקי וזמני בחדר הקדמי. הסיבות העיקריות הן: (1) זרימת ההומור המימית תדחוף ותלחץ ללא הרף את הקשתית המנוונת ונטולת המתח קדימה; (2) השפעת ה”רולר” שנוצר בתהליך של דלקת או שיקום תהפוך שוב את הקשתית מ-PAS לסינכיה קדמית נרחבת; (3) הפיברציה תגרום לסינצ’יה מהקשתית לקרנית.
קרטופלסטיקה עם השתלת IOL של קשתית הסרעפת הייתה שיטה חשובה לריפוי קרטופתיה בולוסית עם אנירידיה 10,11,12,13,14. כדי לפתור סינכיה קדמית כה נרחבת של הקשתית, השתלת IOL של קשתית הסרעפת לאחר הסרת הקשתית עשויה לעבוד15. עם זאת, כריתת קשתית כוללת הייתה ניתוח עם פגיעה יאטרוגנית משמעותית, ו- IOL קשתית הסרעפת מגיע במחיר לא סביר בסין. היה צורך לחקור שיטה חדשה ליצירת חדר קדמי יציב ללא סינכיה קדמית נרחבת חוזרת.
Gentile et al.16 דיווחו לראשונה על תפרי שימור “# pattern” לאורך החדר הקדמי כדי לדמות סרעפת קשתית. הם גרמו לתפרים לשמש כמחסום בין שמן הסיליקון למימי, ומנעו מגע בין שמן סיליקון לקרנית, וזה היה יעיל במשך 3-6 חודשים. כדי להתמודד עם קשתית מנוונת ונטולת מתח, חייבים להיות מספיק קטעי קו ונקודות מעבר כדי למנוע מהקשתית ההיקפית או מהאישון לנוע קדימה לקרנית. תפרי השימור “# pattern” יכולים לעבוד היטב באופן תיאורטי. אבל זה היה ניתוח מסובך עם 20 קטעי תפרים ו -16 נקודות של זמני מעבר של טרשת נפוצה, מה שהאריך את זמן הניתוח והעלה את הסיכון לזיהום. באופן דומה, בעיה זו הייתה חמורה עוד יותר בדו”ח של כמאל ואחרים 17 עם תפרי מחסום “תבנית לוח שחמט”.
Syed et al.18 ו- Du et al.19 הציעו כי תפרי שימור משופרים של “דפוס Z” יכולים למנוע משמן סיליקון לנוע לחדר הקדמי בעיניים אפקיות עם אובדן קשתית למשך 3-6 חודשים. עם זאת, נקודות המעבר בתוך התפרים המשופרים של “דפוס Z” לא הספיקו כדי למנוע סינכיה קדמית של הקשתית. יתר על כן, תיאורטית, תפרים משולשים או מרובעים יהיו אפילו גרועים יותר מתפרי “דפוס Z” משופרים.
במחקר הנוכחי, PSACP הומצא מכיוון שהפנטגרמה הייתה תבנית קסומה עם 15 קטעי קווים ו-10 נקודות חצייה, במיוחד ציור במכה אחת. לכן, PSACP יכול לא רק להשתמש בתפר אחד של 10-0 פרולן לבדו על פני השטח הקדמי של הקשתית, וליצור מחסום לפני הקשתית על ידי 15 קטעי התפרים מהפנטגרמה, אלא גם למנוע מהאישון לנוע קדימה לקרנית על ידי חמש נקודות המעבר המרכזיות ולקבע את התפר לפני השטח או לובן העין השטחי על ידי חמש נקודות המעבר ההיקפיות. בעזרת PSACP, החדר הקדמי היה יציב עם קיבוע קשתית וכמעט ללא מקביליות של סינכיה קדמית במשך 12 שבועות לפחות במקרה 2. לבסוף, מקרה 2 קיבל DSAEK, והקרטופתיה הבולית נרפאה.
למיטב ידיעתנו, DSAEK היה אחד הניתוחים הטובים ביותר לריפוי קרטופתיה בולוסית עם מינימום פולשני, חוסך זמן והחלמה מהירה 7,20,21. ההליך הניתוחי נזקק לבסיס מקום הולם בחדר הקדמי. במקרה 3, חלק מהסינכיה הקדמית החוזרת גרמה לחדר קדמי לא יציב ב-24 שבועות לאחר PSACP, דבר המצביע על כך שהתזמון של DSAEK הומלץ בין 4-12 שבועות לאחר PSACP. יתר על כן, מקרה 3 קיבל סילון DSAEK ובוצע גם עם פלסטיקה קונבנציונלית של החדר הקדמי מספר פעמים. אם DSAEK בוצע שוב, זה עלול להביא דלקת חמורה יותר, שיקום או פיברציה, IOP בלתי מבוקר. לכן, PKP בוצע לבסוף. עם זאת, תפרי שימור נשברו בטעות ב- PKP, ו- PAS נוצר במהירות בשבוע אחד לאחר PKP, מה שמרמז כי PSACP מנע מהקשתית לנוע לכיוון הקרנית במקרה כה מסובך רק במידה מסוימת. יש להקפיד על תפרים אלה במהלך הליך PKP.
המגבלה של מחקר זה הייתה שמדובר במחקר פיילוט עם שלושה מקרים בלבד עם קריטריונים מחמירים להכללה ואי-הכללה. ההצלחה והיתרונות של PSACP עם DSAEK או PKP לאחר מכן הוצגו בשני מקרים מבית חולים אחד בלבד. מחקרים נוספים במרכזים מרובים עם מדגם גדול יותר עשויים להיות מועילים לשיפור תרשים הזרימה.
לסיכום, קיבוע קשתית באמצעות PSACP עשוי לספק בסיס שטח מספיק עבור DSAEK כדי לעזור לרפא את הקרטופתיה הבולוס הנגרמת על ידי חדר קדמי נעלם או סינכיה קדמית נרחבת במידה מסוימת. PSACP ו- DSAEK או PKP עשויים להיות דרך יעילה לרפא את הקרטופתיה הבולוסית עם סינכיה קדמית נרחבת של הקשתית.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
למחברים אין את מי להודות.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
References
- Tsai, Y. -. Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46 (2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -. M., Hao, Y. -. S., Chen, H. -. J., Sun, Y. -. X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
