Fissazione dell'iride tramite sutura esterna del pentagramma
Summary
Il presente protocollo descrive come una sutura in polipropilene 10-0 attraversi la superficie anteriore dell’iride, formando un pentagramma per impedire sia all’iride che alla pupilla di muoversi verso la cornea. Questo può essere combinato con la successiva cheratoplastica per curare la cheratopatia bollosa con estesa sinechia anteriore dell’iride.
Abstract
Un’estesa sinechia anteriore dell’iride può provocare la graduale scomparsa della camera anteriore. È uno degli esiti più comuni sia dell’oculopatia che della complicata chirurgia del segmento anteriore post-anteriore. Questo può avere un impatto sulla funzione visiva e portare alla cheratopatia bollosa, rendendola uno dei problemi clinici più complessi. La plastica convenzionale della camera anteriore creerà parzialmente la camera anteriore, ma la camera anteriore scompare di nuovo in alcuni casi. I motivi principali sono: (1) il diaframma del cristallino dell’iride è allentato con l’iride atrofizzata e priva di tensione in modo che la circolazione dell’umore acqueo spinga e spreme l’iride in avanti; (2) l’effetto del “rullo” che si forma nel processo di infiammazione o ripristino cambierà la struttura dell’iride da sinechia anteriore periferica (PAS) a sinechia anteriore estesa di nuovo; (3) La fibrazione provocherà una sinechia dall’iride alla cornea. In questi casi, la carenza di endotelio corneale non può impedire all’umore acqueo di entrare nella cornea. Ciò si traduce in edema corneale persistente post-convenzionale della plastica della camera anteriore, con conseguente progressivo sfregamento e lacrimazione. Pertanto, la plastica della camera anteriore non è la prima scelta per i pazienti senza indicazioni chirurgiche della cheratoplastica endoteliale automatizzata di stripping (DSAEK) di Descemet. Tuttavia, questo può essere eseguito in pazienti con indicazioni chirurgiche che pianificano di ricevere DSAEK. Di seguito viene descritto un metodo unico di fissazione dell’iride tramite plastica della camera anteriore suturata con pentagramma esterno (PSACP). La presente tecnica viene anche confrontata con la plastica convenzionale della camera anteriore. PSACP e DSAEK potrebbero essere un modo efficace per curare la cheratopatia bollosa con un’estesa sinechia anteriore dell’iride e una camera anteriore scomparsa.
Introduction
Un’estesa sinechia anteriore si osserva di solito negli occhi dei pazienti con glaucoma maligno o glaucoma primario ad angolo chiuso dopo iridotomia periferica laser o iridoplastica e dopo chirurgia del segmento anteriore 1,2,3,4,5,6. Ciò può causare una graduale riduzione della camera anteriore che porta a una disfunzione visiva. Una volta che si forma un’estesa sinechia anteriore, l’umore acqueo può entrare nella cornea a causa dello scompenso dell’endotelio, portando alla cheratopatia bollosa7. Sebbene sia stata ottenuta una pressione intraoculare (IOP) ben controllata dopo l’estrazione del cristallino e la vitrectomia anteriore, il diaframma del cristallino dell’iride è ancora morbido a causa dell’iride atrofizzata e priva di tensione8. Pertanto, la plastica convenzionale della camera anteriore può formare solo temporaneamente la camera anteriore9. Nei casi in cui la sinechia anteriore è estesa, la camera anteriore scompare di nuovo e aggiunge difficoltà al successivo intervento di cheratoplastica.
La cheratoplastica con impianto di lenti intraoculari (IOL) con diaframma diaridesco è stata segnalata come un modo efficace per curare la cheratopatia bollosa con aniridia 10,11,12,13,14. Pertanto, può essere utile trattare gli occhi con cheratopatia bollosa e sinechia anteriore estesa dopo aver rimosso l’iride atrofizzata e priva di tensioni. Tuttavia, questa idea sta probabilmente portando a un danno iatrogeno significativo ora e non è fattibile in Cina a causa del prezzo inaccessibile di tale IOL.
Uno studio recente ha suggerito che le suture di ritenzione o barriera potrebbero impedire all’olio di silicone di muoversi nella camera anteriore negli occhi afachici con perdita di iride15,16,17,18. Le suture aumentano la tensione superficiale dell’olio di silicone in tali situazioni. Pertanto, il presente studio è stato condotto per indagare se queste suture di ritenzione o barriera potessero migliorare lo stress dell’atrofia e rendere l’iride priva di tensione impedendo all’iride e al diaframma del cristallino dell’iride di avvicinarsi alla cornea. Lo studio presentato è stato eseguito per esplorare un modo efficace di eseguire la plastica della camera anteriore prima della cheratoplastica per curare la cheratopatia bollosa con estesa sinechia anteriore dell’iride. L’attuale metodo chirurgico è stato chiamato “Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty” (PSACP) con un processo centrale di fissazione dell’iride tramite sutura esterna del pentagramma.
Per il presente studio sono stati inclusi pazienti con glaucoma maligno con cheratopatia bollosa e sinechia anteriore estesa che hanno già subito estrazione del cristallino, vitrectomia anteriore, impianto di IOL e avevano una IOP ben controllata. Anche la disponibilità a sottoporsi a un’ulteriore cheratoplastica per curare la cheratopatia bollosa è stata considerata un criterio di inclusione. I criteri di esclusione includono (1) occhi senza percezione della luce, (2) IOP ≥ 35 mmHg sotto farmaci anti-glaucoma, (3) occhi con infezione, infiammazione acuta, aniridia o uveite cronica, (4) occhi con distacco della retina, distacco della coroide o distacco ciliare, (5) pazienti con ipertensione non controllata, malattie cardiovascolari, malattie cerebrovascolari o diabete mellito, (6) pazienti con una grave tendenza emorragica o disturbi mentali.
Protocol
Representative Results
Discussion
La cheratopatia bollosa con estesa sinechia anteriore è stata considerata uno dei problemi clinici più impegnativi. Sebbene sia stata eseguita una IOP ben controllata con l’estrazione del cristallino e l’intervento chirurgico di vitrectomia anteriore, il diaframma del cristallino dell’iride era ancora flaccido con l’esistenza di un’iride atrofizzata e priva di tensione. Il caso 1 ha mostrato che anche quando la PKP è stata completata, la plastica convenzionale della camera anteriore con separazione della sinechia si sarebbe formata solo parzialmente e temporaneamente nella camera anteriore. Le ragioni principali sono: (1) la circolazione dell’umore acqueo spingerebbe e spremerebbe continuamente in avanti l’iride atrofizzata e priva di tensioni; (2) l’effetto del “rullo” che si forma nel processo di infiammazione o ripristino renderebbe l’iride da PAS a sinechia anteriore estesa; (3) La fibrazione provocherebbe una sinechia dall’iride alla cornea.
La cheratoplastica con impianto di IOL iride-diaframma è stata un metodo valido per curare la cheratopatia bollosa con aniridia 10,11,12,13,14. Per risolvere una sinechia anteriore così estesa dell’iride, l’impianto di IOL iride-diaframma dopo aver rimosso l’iride potrebbe funzionare15. Tuttavia, l’iridectomia totale è stata un intervento chirurgico con una significativa lesione iatrogena e la IOL iride-diaframma ha un prezzo inaccessibile in Cina. Era necessario esplorare un nuovo metodo per formare una camera anteriore stabile senza sinechia anteriore estesa ricorrente.
Gentile et al.16 hanno riportato per la prima volta le suture di ritenzione “# pattern” attraverso la camera anteriore per simulare un diaframma dell’iride. Hanno fatto sì che le suture fungessero da barriera tra l’olio di silicone e l’acquoso, impedendo il contatto olio-cornea di silicone, e questo è stato efficace per 3-6 mesi. Per affrontare un’iride atrofizzata e priva di tensioni, devono esserci abbastanza segmenti di linea e punti di incrocio per impedire all’iride periferica o alla pupilla di muoversi in avanti verso la cornea. Le suture di ritenzione “# pattern” potrebbero funzionare bene in teoria. Ma è stata un’operazione complicata con 20 segmenti di sutura e 16 punti di incrocio dei tempi di sclerocentesi, che hanno prolungato il tempo dell’operazione e aumentato il rischio di infezione. Allo stesso modo, questo problema era ancora più grave nel rapporto di Kemal et al.17 con suture barriera “Chessboard pattern”.
Syed et al.18 e Du et al.19 hanno suggerito che il miglioramento delle suture di ritenzione “Z pattern” potrebbe impedire all’olio di silicone di spostarsi nella camera anteriore negli occhi afachici con perdita dell’iride per 3-6 mesi. Tuttavia, i punti di incrocio all’interno delle suture migliorate “Z pattern” non erano sufficienti a prevenire la sinechia anteriore dell’iride. Inoltre, in teoria, le suture triangolari o quadrilatere sarebbero anche peggiori delle suture migliorate “a Z”.
Nel presente studio, il PSACP è stato inventato perché il pentagramma era un modello magico con 15 segmenti di linea e 10 punti di intersezione, in particolare disegnando con un tratto. Pertanto, il PSACP potrebbe non solo utilizzare una sutura prolene 10-0 da sola sulla superficie anteriore dell’iride, formando una barriera davanti all’iride dai 15 segmenti di sutura dal pentagramma, ma anche impedire alla pupilla di muoversi in avanti verso la cornea dai cinque punti centrali di incrocio e fissare la sutura alla superficie o alla sclera superficiale dai cinque punti di incrocio periferici. Con l’aiuto del PSACP, la camera anteriore è rimasta stabile con la fissazione dell’iride e quasi senza recidiva della sinechia anteriore per almeno 12 settimane nel Caso 2. Infine, il Caso 2 ha ricevuto DSAEK e la cheratopatia bollosa è stata curata.
Per quanto ne sappiamo, DSAEK è stato uno dei migliori interventi chirurgici per curare la cheratopatia bollosa con un recupero minimamente invasivo, rapido e poco invasivo 7,20,21. La procedura operatoria necessitava di un’adeguata base di spazio nella camera anteriore. Nel Caso 3, alcune sinechie anteriori ricorrenti hanno provocato una camera anteriore instabile in 24 settimane post-PSACP, suggerendo che la tempistica di DSAEK era raccomandata da 4 a 12 settimane dopo PSACP. Inoltre, il caso 3 aveva ricevuto il getto DSAEK ed era stato eseguito più volte anche con la plastica convenzionale della camera anteriore. Se la DSAEK fosse eseguita di nuovo, potrebbe portare a un’infiammazione più grave, ripristino o fibratura e IOP non controllata. Pertanto, PKP è stato finalmente eseguito. Tuttavia, le suture di ritenzione sono state rotte accidentalmente in PKP e la PAS si è formata rapidamente in 1 settimana dopo la PKP, il che implica che la PSACP ha impedito all’iride di muoversi verso la cornea in un caso così complicato solo in una certa misura. È necessario prestare attenzione a questi punti di sutura durante la procedura PKP.
Il limite di questo studio era che si trattava di uno studio pilota con solo tre casi con criteri rigorosi di inclusione ed esclusione. Il successo e i benefici della PSACP con la successiva DSAEK o PKP sono stati dimostrati in due casi provenienti da un solo ospedale. Ulteriori studi in multicentrici con una dimensione del campione maggiore potrebbero essere utili per migliorare il diagramma di flusso.
In sintesi, la fissazione dell’iride tramite PSACP potrebbe fornire una base spaziale adeguata per DSAEK per aiutare a curare la cheratopatia bollosa causata da una camera anteriore scomparsa o da un’estesa sinechia anteriore in una certa misura. PSACP e DSAEK o PKP potrebbero essere un modo efficace per curare la cheratopatia bollosa con estesa sinechia anteriore dell’iride.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Gli autori non hanno nessuno da riconoscere.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
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