Фиксация радужной оболочки глаза с помощью наружного сшивания пентаграммы
Summary
Настоящий протокол описывает, как полипропиленовый шовный материал 10-0 пересекает переднюю поверхность радужной оболочки, образуя пентаграмму, предотвращающую движение радужки и зрачка к роговице. Это может сочетаться с последующей кератопластикой для лечения буллезной кератопатии с обширной передней синехией радужки.
Abstract
Обширная передняя синехия радужки может привести к постепенному исчезновению передней камеры. Это один из наиболее распространенных исходов как окулопатии, так и осложненной операции на переднем отрезке. Это может повлиять на зрительную функцию и привести к буллезной кератопатии, что делает ее одной из самых сложных клинических проблем. Традиционная пластика передней камеры частично создает переднюю камеру, но в некоторых случаях передняя камера снова исчезает. Основными причинами являются: (1) диафрагма радужки ослаблена с атрофированной и свободной от натяжения диафрагмой, так что циркуляция водянистой влаги будет толкать и сжимать радужную оболочку вперед; (2) эффект «валика», образующегося в процессе воспаления или восстановления, изменит структуру радужки с периферической передней синехии (ПАС) на обширную переднюю синехию; (3) Расслоение приведет к синехии от радужки к роговице. В таких случаях дефицит эндотелия роговицы не может остановить попадание водянистой влаги в роговицу. Это приводит к стойкому отеку роговицы после конвенциональной пластики передней камеры, что приводит к прогрессирующему трению и слезотечению. Таким образом, пластика передней камеры не является первым выбором для пациентов без хирургических показаний к автоматизированной эндотелиальной кератопластике Descemet’s striping (DSAEK). Тем не менее, это может быть выполнено у пациентов с хирургическими показаниями, которые планируют получать DSAEK. Здесь описан уникальный метод фиксации радужной оболочки глаза с помощью наружной пентаграммы с наложением швов на переднюю камеру (PSACP). Данная методика также сравнивается с традиционной пластикой передней камеры. PSACP и DSAEK могут быть эффективным способом лечения буллезной кератопатии с обширной передней синехией радужки и исчезнувшей передней камерой.
Introduction
Обширные передние синехии обычно наблюдаются у пациентов со злокачественной глаукомой или первичной закрытоугольной глаукомой после лазерной периферической иридотомии или иридопластики и после операций на переднем отрезке 1,2,3,4,5,6. Это может привести к постепенному уменьшению передней камеры, что приведет к дисфункции зрения. После формирования обширной передней синехии водянистая влага может проникать в роговицу из-за декомпенсации эндотелия, что приводит к буллезной кератопатии7. Несмотря на то, что после удаления хрусталика и передней витрэктомии было получено хорошо контролируемое внутриглазное давление (ВГД), диафрагма радужной оболочки все еще мягкая из-за атрофированной и свободной от натяжения радужной оболочки8. Таким образом, традиционная пластика передней камеры может лишь временно формировать переднюю камеру9. В случаях, когда передняя синехия обширна, передняя камера снова исчезает, что затрудняет последующую операцию кератопластики.
Кератопластика с имплантацией радужно-диафрагменной линзы (ИОЛ) является эффективным способом лечения буллезной кератопатии с аниридией 10,11,12,13,14. Поэтому может быть полезно лечить глаза с буллезной кератопатией и обширной передней синехией после удаления атрофированной и свободной от напряжения радужной оболочки. Тем не менее, эта идея, возможно, наносит значительный ятрогенный ущерб в настоящее время и неосуществима в Китае из-за недоступной цены на такие ИОЛ.
Недавнее исследование показало, что ретенционные или барьерные швы могут предотвратить проникновение силиконового масла в переднюю камеру афакических глаз с потерей радужки15,16,17,18. Шовные нити усиливают поверхностное натяжение силиконового масла в таких ситуациях. Таким образом, настоящее исследование было проведено для того, чтобы выяснить, могут ли эти ретенционные или барьерные швы уменьшить стресс при атрофии и освободить радужную оболочку от натяжения, предотвращая приближение радужки и диафрагмы к роговице. Представленное исследование было выполнено с целью изучения эффективного способа выполнения пластики передней камеры перед кератопластикой для излечения буллезной кератопатии с обширной передней синехией радужной оболочки. Текущий метод операции получил название «Пластика передней камеры пентаграммы с наложением швов» (PSACP) с основным процессом фиксации радужной оболочки через наружное сшивание пентаграммы.
В настоящее исследование были включены пациенты со злокачественной глаукомой с буллезной кератопатией и обширными передними синехиями, которым уже была проведена экстракция хрусталика, передняя витрэктомия, имплантация ИОЛ и хорошо контролируемое ВГД. Готовность к дальнейшей кератопластике для лечения буллезной кератопатии также рассматривалась в качестве критерия включения. Критерии исключения включают: (1) глаза без световосприятия, (2) ВГД ≥ 35 мм рт.ст. под действием антиглаукомных препаратов, (3) глаза с инфекцией, острым воспалением, аниридией или хроническим увеитом, (4) глаза с отслойкой сетчатки, отслойкой хориоидеи или цилиарной отслойкой, (5) пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными заболеваниями или сахарным диабетом, (6) пациенты с тяжелой геморрагической тенденцией или психическими расстройствами.
Protocol
Representative Results
Discussion
Буллезная кератопатия с обширными передними синехиями считается одной из наиболее сложных клинических проблем. Несмотря на то, что было выполнено хорошо контролируемое ВГД с успешным удалением хрусталика и операцией передней витрэктомии, диафрагма радужной оболочки все еще была дряблой с атрофированным и свободным от напряжения радужной оболочкой. Клинический случай 1 показал, что даже после завершения ПКП традиционная пластика передней камеры с разделением синехий формировалась в передней камере лишь частично и временно. Основными причинами являются: (1) циркуляция водянистой влаги будет постоянно толкать и сдавливать атрофированную и свободную от напряжения радужную оболочку вперед; (2) эффект «валика», образующегося в процессе воспаления или восстановления, превратит радужную оболочку из PAS в обширную переднюю синехию; (3) Расслоение приведет к синехии от радужки к роговице.
Кератопластика с имплантацией радужно-диафрагменной ИОЛ была ценным методом лечения буллезной кератопатии с аниридией 10,11,12,13,14. Чтобы решить такую обширную переднюю синехию радужной оболочки, может потребоваться имплантация ИОЛ радужно-диафрагменной оболочки после удаления радужной оболочки15. Тем не менее, тотальная иридэктомия была операцией со значительным ятрогенным повреждением, а ИОЛ радужно-диафрагменной диафрагмы в Китае стоит недоступно. Необходимо было изучить новый метод формирования стабильной передней камеры без рецидивирующих обширных передних синехий.
Gentile et al.16 впервые сообщили о ретенционных швах «# pattern» поперек передней камеры для имитации диафрагмы радужной оболочки. Они заставили швы действовать как барьер между силиконовым маслом и водой, предотвращая контакт силиконового масла с роговицей, и это было эффективно в течение 3-6 месяцев. Чтобы справиться с атрофированной и свободной от напряжения радужной оболочкой, должно быть достаточно линейных сегментов и точек пересечения, чтобы предотвратить продвижение периферической радужки или зрачка вперед к роговице. Ретенционные швы «# pattern» теоретически могут хорошо работать. Но это была сложная операция с 20 шовными сегментами и 16 точками времени пересечения склероцентеза, что удлиняло время операции и повышало риск инфицирования. Аналогичным образом, эта проблема была еще более серьезной в отчете Kemal et al.17 с барьерными швами «шахматная доска».
Syed et al.18 и Du et al.19 предположили, что улучшенные ретенционные швы «Z-образного типа» могут предотвратить перемещение силиконового масла в переднюю камеру афакических глаз с потерей радужной оболочки в течение 3-6 месяцев. Тем не менее, точек пересечения в пределах улучшенных швов «Z-образного типа» было недостаточно, чтобы предотвратить переднюю синехию радужной оболочки. Более того, теоретически треугольные или четырехсторонние швы были бы даже хуже, чем улучшенные швы с Z-образным рисунком.
В данном исследовании PSACP была изобретена, потому что пентаграмма была волшебным узором с 15 отрезками линий и 10 точками пересечения, особенно рисование одним штрихом. Таким образом, PSACP может не только использовать один проленовый шов 10-0 только через переднюю поверхность радужной оболочки, образуя барьер перед радужной оболочкой с помощью 15 шовных сегментов от пентаграммы, но также предотвратить продвижение зрачка вперед к роговице центральными пятью точками пересечения и зафиксировать шов на поверхности или поверхностной склере периферическими пятью точками пересечения. С помощью PSACP передняя камера была стабильной с фиксацией радужной оболочки и почти без рецидивов передней синехии в течение не менее 12 недель в случае 2. В конце концов, пациент 2 получил DSAEK, и буллезная кератопатия была излечена.
Насколько нам известно, DSAEK была одной из лучших операций по лечению буллезной кератопатии с минимально инвазивным, экономящим время и быстрым восстановлением 7,20,21. Для проведения операции требовалось достаточное пространство в передней камере. В случае 3 некоторые рецидивирующие передние синехии приводили к нестабильной передней камере через 24 недели после ПСАКП, что позволяет предположить, что время проведения ДСАЭК было рекомендовано с 4-12 недель после ПСАКП. Кроме того, пациент 3 получал струйную терапию DSAEK, а также несколько раз выполнял традиционную пластику передней камеры. Если DSAEK будет выполнен повторно, это может привести к более тяжелому воспалению, восстановлению или фибрации, а также к неконтролируемому ВГД. Поэтому ПКП в конце концов была выполнена. Тем не менее, ретенционные швы были случайно разорваны при ПКП, и ПАС быстро сформировался через 1 неделю после ПКП, что означает, что ПСАКП препятствует движению радужки к роговице в таком сложном случае только в некоторой степени. Во время процедуры PKP необходимо соблюдать осторожность при наложении этих швов.
Ограничением этого исследования было то, что оно было пилотным исследованием, в котором было всего три случая со строгими критериями включения и исключения. Успех и преимущества PSACP с последующими DSAEK или PKP были продемонстрированы в двух случаях только в одной больнице. Дальнейшие исследования в нескольких центрах с большим размером выборки могут быть полезны для улучшения блок-схемы.
Таким образом, фиксация радужной оболочки с помощью PSACP может обеспечить адекватную пространственную основу для DSAEK, чтобы помочь вылечить буллезную кератопатию, вызванную исчезновением передней камеры или обширной передней синехией в некоторой степени. PSACP и DSAEK или PKP могут быть эффективным способом лечения буллезной кератопатии с обширной передней синехией радужной оболочки.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Авторам некого признавать.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
References
- Tsai, Y. -. Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46 (2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -. M., Hao, Y. -. S., Chen, H. -. J., Sun, Y. -. X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
