تثبيت القزحية عن طريق خياطة خماسية خارجية
Summary
يصف البروتوكول الحالي كيف يعبر خيط البولي بروبلين 10-0 السطح الأمامي للقزحية ، مكونا خماسيا لمنع كل من القزحية والتلميذ من التحرك نحو القرنية. يمكن الجمع بين هذا مع رأب القرنية اللاحق لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي مع تزامن أمامي واسع للقزحية.
Abstract
يمكن أن يؤدي التزامن الأمامي الواسع للقزحية إلى الاختفاء التدريجي للغرفة الأمامية. إنها واحدة من أكثر النتائج شيوعا لكل من اعتلال العين وجراحة ما بعد الجزء الأمامي المعقدة. هذا يمكن أن يؤثر على الوظيفة البصرية ويؤدي إلى اعتلال القرنية الفقاعي ، مما يجعلها واحدة من أكثر المشاكل السريرية تعقيدا. ستخلق رأب الغرفة الأمامية التقليدية الغرفة الأمامية جزئيا ، لكن الغرفة الأمامية تختفي مرة أخرى في بعض الحالات. الأسباب الرئيسية هي: (1) الحجاب الحاجز لعدسة القزحية فضفاض مع قزحية ضامرة وخالية من التوتر بحيث يدفع دوران الخلط المائي ويضغط على القزحية إلى الأمام ؛ (2) تأثير “الأسطوانة” التي تشكلت في عملية الالتهاب أو الترميم سيغير بنية القزحية من synechia الأمامية المحيطية (PAS) إلى synechia الأمامية واسعة النطاق مرة أخرى ؛ (3) سيؤدي الرجفان إلى تزامن من القزحية إلى القرنية. في مثل هذه الحالات، لا يمكن لنقص بطانة القرنية أن يمنع الخلط المائي من دخول القرنية. ينتج عن هذا وذمة القرنية المستمرة بعد رأب الغرفة الأمامية التقليدية ، مما يؤدي إلى الاحتكاك التدريجي والدمع. لذلك ، فإن رأب الغرفة الأمامية ليس الخيار الأول للمرضى الذين ليس لديهم مؤشرات جراحية على رأب القرنية البطاني الآلي من Descemet (DSAEK). ومع ذلك ، يمكن إجراء ذلك في المرضى الذين يعانون من مؤشرات جراحية الذين يخططون لتلقي DSAEK. يتم وصف طريقة فريدة لتثبيت القزحية عن طريق رأب الغرفة الأمامية الخماسي الخارجي (PSACP). تتم مقارنة التقنية الحالية أيضا مع رأب الغرفة الأمامية التقليدية. قد يكون PSACP و DSAEK طريقة فعالة لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي مع التزامن الأمامي الواسع للقزحية والغرفة الأمامية المختفية.
Introduction
عادة ما يتم ملاحظة التزامن الأمامي الواسع النطاق في عيون المرضى الذين يعانون من الجلوكوما الخبيث أو الجلوكوما إغلاق الزاوية الأولية بعد بضع القزحية المحيطي بالليزر أو رأب القزحية وبعد جراحة الجزء الأمامي1،2،3،4،5،6. هذا يمكن أن يسبب انخفاض تدريجي في الغرفة الأمامية مما يؤدي إلى ضعف البصر. بمجرد أن تتشكل synechia الأمامية واسعة النطاق ، يمكن أن تدخل الفكاهة المائية القرنية بسبب المعاوضة البطانية ، مما يؤدي إلى اعتلال القرنية الفقاعي7. على الرغم من الحصول على ضغط العين الذي يتم التحكم فيه جيدا (IOP) بعد استخراج العدسة واستئصال الزجاجية الأمامية ، إلا أن الحجاب الحاجز لعدسة القزحية لا يزال ناعما بسبب القزحية الضامرةوالخالية من التوتر 8. لذلك ، يمكن أن تشكل رأب الغرفة الأمامية التقليدية مؤقتا الغرفة الأمامية9. في الحالات التي يكون فيها التزامن الأمامي واسع النطاق ، تختفي الغرفة الأمامية مرة أخرى وتضيف صعوبة إلى جراحة رأب القرنية اللاحقة.
تم الإبلاغ عن رأب القرنية مع زرع عدسة القزحية والحجاب الحاجز داخل العين (IOL) كوسيلة فعالة لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي باستخدام الأنيريديا10،11،12،13،14. لذلك ، قد يكون من المفيد علاج العيون المصابة باعتلال القرنية الفقاعي والتزامن الأمامي الواسع بعد إزالة القزحية الضامرة والخالية من التوتر. ومع ذلك ، من المحتمل أن تؤدي هذه الفكرة إلى إصابة علاجية المنشأ كبيرة الآن وغير مجدية في الصين بسبب السعر الذي لا يمكن تحمله لمثل هذا IOL.
اقترحت دراسة حديثة أن الغرز الحاجزة أو الحاجزة يمكن أن تمنع زيت السيليكون من الانتقال إلى الغرفة الأمامية في العيون الأفاكية مع فقدان القزحية15،16،17،18. الغرز تعزز التوتر السطحي لزيت السيليكون في مثل هذه الحالات. لذلك ، أجريت الدراسة الحالية للتحقق مما إذا كانت هذه الغرز الحاجزة أو الحاجزة يمكن أن تحسن إجهاد الضمور وتجعل القزحية خالية من التوتر عن طريق منع الحجاب الحاجز لعدسة القزحية والقزحية من الاقتراب من القرنية. تم إجراء الدراسة المقدمة لاستكشاف طريقة فعالة لإجراء رأب الغرفة الأمامية قبل رأب القرنية لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي مع تزامن أمامي واسع للقزحية. تم تسمية طريقة الجراحة الحالية “رأب الغرفة الأمامية بخياطة الخماسي” (PSACP) مع عملية أساسية لتثبيت القزحية عن طريق خياطة خماسية خارجية.
تم تضمين مرضى الجلوكوما الخبيثة الذين يعانون من اعتلال القرنية الفقاعي والتزامن الأمامي الواسع النطاق الذين خضعوا بالفعل لاستخراج العدسة ، واستئصال الزجاجية الأمامية ، وزرع IOL ، وكان لديهم IOP جيد التحكم في الدراسة الحالية. كما اعتبرت الرغبة في تلقي المزيد من رأب القرنية لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي معيارا للتضمين. تشمل معايير الاستبعاد (1) العيون التي لا يوجد بها إدراك للضوء ، (2) IOP ≥ 35 مم زئبق تحت الأدوية المضادة للجلوكوما ، (3) العيون المصابة بالعدوى أو الالتهاب الحاد أو الأنيريديا أو التهاب القزحية المزمن ، (4) العيون المصابة بانفصال الشبكية أو انفصال المشيمية أو الانفصال الهدبي ، (5) المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط أو أمراض القلب والأوعية الدموية أو الأمراض الدماغية الوعائية أو داء السكري ، (6) المرضى الذين يعانون من ميل نزفي شديد أو اضطرابات عقلية.
Protocol
Representative Results
Discussion
يعتبر اعتلال القرنية الفقاعي مع التزامن الأمامي واسع النطاق أحد أكثر المشاكل السريرية تحديا. على الرغم من إجراء IOP الذي يتم التحكم فيه جيدا مع استخراج العدسة بنجاح وجراحة استئصال الزجاجية الأمامية ، إلا أن الحجاب الحاجز لعدسة القزحية كان لا يزال مترهلا مع وجود قزحية ضامرة وخالية من التوتر. أظهرت الحالة 1 أنه حتى عند اكتمال PKP ، فإن رأب الغرفة الأمامية التقليدي مع فصل synechia لن يتشكل إلا جزئيا ومؤقتا في الغرفة الأمامية. الأسباب الرئيسية هي: (1) دوران الخلط المائي سيدفع باستمرار ويضغط على القزحية الضامرة والخالية من التوتر إلى الأمام. (2) تأثير “الأسطوانة” التي تشكلت في عملية الالتهاب أو الترميم من شأنه أن يجعل القزحية من PAS إلى synechia الأمامية واسعة النطاق مرة أخرى ؛ (3) قد يؤدي الرجفان إلى تزامن من القزحية إلى القرنية.
كانت عملية رأب القرنية مع زرع IOL للحجاب الحاجز القزحية طريقة قيمة لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي باستخدام الأنيريديا10،11،12،13،14. لحل مثل هذا التزامن الأمامي الواسع للقزحية ، قد يعمل زرع IOL بالحجاب الحاجز القزحية بعد إزالة القزحية15. ومع ذلك ، كان استئصال القزحية الكلي عملية جراحية مع إصابة علاجية المنشأ كبيرة ، ويأتي IOL الحجاب الحاجز القزحية بسعر لا يمكن تحمله في الصين. كانت هناك حاجة إلى طريقة جديدة لتشكيل غرفة أمامية مستقرة دون تزامن أمامي واسع متكرر.
أبلغ Gentile et al.16 لأول مرة عن خيوط الاحتفاظ “# نمط” عبر الغرفة الأمامية لمحاكاة الحجاب الحاجز القزحي. لقد جعلوا الغرز تعمل كحاجز بين زيت السيليكون والمائي ، مما يمنع ملامسة زيت السيليكون والقرنية ، وكان هذا فعالا على مدار 3-6 أشهر. للتعامل مع القزحية الضامرة والخالية من التوتر ، يجب أن يكون هناك ما يكفي من الأجزاء الخطية ونقاط العبور لمنع القزحية المحيطية أو التلميذ من المضي قدما إلى القرنية. يمكن أن تعمل خيوط الاحتفاظ “# نمط” بشكل جيد من الناحية النظرية. لكنها كانت عملية معقدة مع 20 قطعة خياطة و 16 نقطة من عبور أوقات التصلب ، مما أدى إلى إطالة وقت العملية وزيادة خطر العدوى. وبالمثل ، كانت هذه المشكلة أكثر حدة في تقرير كمال وآخرون 17 مع خيوط حاجز “نمط رقعة الشطرنج”.
اقترح Syed et al.18 و Du et al.19 أن الغرز المحسنة للاحتفاظ ب “نمط Z” يمكن أن تمنع زيت السيليكون من الانتقال إلى الغرفة الأمامية في العيون الأفاكية مع فقدان القزحية لمدة 3-6 أشهر. ومع ذلك ، فإن نقاط العبور داخل الغرز المحسنة “نمط Z” لم تكن كافية لمنع synechia الأمامي للقزحية. علاوة على ذلك ، من الناحية النظرية ، ستكون الغرز المثلثة أو الرباعية أسوأ من الغرز المحسنة “نمط Z”.
في الدراسة الحالية ، تم اختراع PSACP لأن الخماسي كان نمطا سحريا يحتوي على 15 قطعة مستقيمة و 10 نقاط عبور ، خاصة الرسم بضربة واحدة. لذلك ، لم يتمكن PSACP من استخدام خياطة برولين واحدة فقط 10-0 وحدها عبر السطح الأمامي للقزحية ، مما يشكل حاجزا أمام القزحية بواسطة 15 قطعة خياطة من الخماسي ولكن أيضا منع التلميذ من التحرك للأمام إلى القرنية من خلال النقاط الخمس المركزية للعبور وتثبيت الخيط على السطح أو الصلبة السطحية بواسطة نقاط العبور الخمس المحيطية. بمساعدة PSACP ، كانت الغرفة الأمامية مستقرة مع تثبيت القزحية وتقريبا بدون إعادة عملة من synechia الأمامي لمدة 12 أسبوعا على الأقل في الحالة 2. أخيرا ، تلقت الحالة 2 DSAEK ، وتم علاج اعتلال القرنية الفقاعي.
على حد علمنا ، كانت DSAEK واحدة من أفضل العمليات الجراحية لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي مع الحد الأدنى من التدخل الجراحي ، وتوفير الوقت ، والتعافي السريع7،20،21. احتاج الإجراء الجراحي إلى مساحة كافية في الغرفة الأمامية. في الحالة 3 ، أدت بعض التزامن الأمامي المتكرر إلى غرفة أمامية غير مستقرة في 24 أسبوعا بعد PSACP ، مما يشير إلى أن توقيت DSAEK كان موصى به من 4-12 أسبوعا بعد PSACP. علاوة على ذلك ، تلقت الحالة 3 طائرة DSAEK وتم إجراؤها أيضا باستخدام رأب الغرفة الأمامية التقليدي عدة مرات. إذا تم إجراء DSAEK مرة أخرى ، فقد يؤدي إلى التهاب أكثر حدة ، واستعادة أو رجفان ، و IOP غير المنضبط. لذلك ، تم تنفيذ PKP أخيرا. ومع ذلك ، تم كسر خيوط الاحتفاظ عن طريق الخطأ في PKP ، وتم تشكيل PAS بسرعة في 1-week post PKP ، مما يعني أن PSACP منع القزحية من التحرك نحو القرنية في مثل هذه الحالة المعقدة فقط إلى حد ما. يجب توخي الحذر من هذه الغرز أثناء إجراء PKP.
كان الحد من هذه الدراسة هو أنها كانت دراسة تجريبية مع ثلاث حالات فقط مع معايير إدراج واستبعاد صارمة. تم عرض نجاح وفوائد PSACP مع DSAEK أو PKP اللاحقة في حالتين من مستشفى واحد فقط. قد تكون الدراسات الإضافية في المراكز المتعددة ذات حجم العينة الأكبر مفيدة لتحسين مخطط التدفق.
باختصار ، قد يوفر تثبيت القزحية عبر PSACP أساسا مناسبا للمساحة ل DSAEK للمساعدة في علاج اعتلال القرنية الفقاعي الناجم عن اختفاء الغرفة الأمامية أو التزامن الأمامي الواسع إلى حد ما. قد يكون PSACP و DSAEK أو PKP طريقة فعالة لعلاج اعتلال القرنية الفقاعي مع التزامن الأمامي الواسع للقزحية.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ليس لدى المؤلفين من يعترف به.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
References
- Tsai, Y. -. Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46 (2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -. M., Hao, Y. -. S., Chen, H. -. J., Sun, Y. -. X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
