Fijación del iris mediante sutura externa de pentagrama
Summary
El presente protocolo describe cómo una sutura de polipropileno 10-0 atraviesa la superficie anterior del iris, formando un pentagrama para evitar que tanto el iris como la pupila se muevan hacia la córnea. Esto se puede combinar con una queratoplastia posterior para curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris.
Abstract
La sinequia anterior extensa del iris puede dar lugar a la desaparición gradual de la cámara anterior. Es uno de los resultados más comunes tanto de la oculopatía como de la cirugía complicada posterior al segmento anterior. Esto puede afectar la función visual y conducir a la queratopatía ampollosa, lo que la convierte en uno de los problemas clínicos más complejos. La plastia convencional de cámara anterior creará parcialmente la cámara anterior, pero la cámara anterior vuelve a desaparecer en algunos casos. Las principales razones son: (1) el diafragma del cristalino del iris está suelto con el iris atrofiado y libre de tensión, de modo que la circulación acuosa del humor empujará y apretará el iris hacia adelante; (2) el efecto del “rodillo” formado en el proceso de inflamación o restauración cambiará la estructura del iris de sinequia anterior periférica (PAS) a sinequia anterior extensa nuevamente; (3) La fibración dará lugar a sinequias desde el iris hasta la córnea. En tales casos, la deficiencia del endotelio corneal no puede evitar que el humor acuoso ingrese a la córnea. Esto da lugar a un edema corneal persistente post-plastia convencional de la cámara anterior, lo que resulta en roce progresivo y lagrimeo. Por lo tanto, la plastia de cámara anterior no es la primera opción para los pacientes sin indicaciones quirúrgicas de la queratoplastia endotelial automatizada de extracción de Descemet (DSAEK). Sin embargo, esto se puede realizar en pacientes con indicaciones quirúrgicas que planean recibir DSAEK. Aquí se describe un método único de fijación del iris mediante la sutura externa de pentagrama de la plastia de la cámara anterior (PSACP). La presente técnica también se compara con la plastia convencional de cámara anterior. PSACP y DSAEK podrían ser una forma efectiva de curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris y cámara anterior desaparecida.
Introduction
La sinequia anterior extensa suele observarse en los ojos de pacientes con glaucoma maligno o glaucoma primario de ángulo cerrado después de la iridotomía periférica con láser o iridoplastia y después de la cirugía del segmento anterior 1,2,3,4,5,6. Esto puede causar una reducción gradual de la cámara anterior que conduce a una disfunción visual. Una vez que se forma una sinequia anterior extensa, el humor acuoso puede entrar en la córnea debido a la descompensación del endotelio, lo que conduce a la queratopatía ampollosa7. Aunque se ha obtenido una presión intraocular (PIO) bien controlada después de la extracción del cristalino y la vitrectomía anterior, el diafragma del cristalino del iris sigue siendo blando debido a que el iris está atrofiado y libre de tensión8. Por lo tanto, la plastia convencional de la cámara anterior solo puede formar temporalmente la cámara anterior9. En los casos en los que la sinequia anterior es extensa, la cámara anterior vuelve a desaparecer y dificulta la cirugía de queratoplastia posterior.
La queratoplastia con implante de lente intraocular (LIO) iris-diafragma fue reportada como una forma efectiva de curar la queratopatía ampollosa con aniridia 10,11,12,13,14. Por lo tanto, puede ser útil tratar los ojos con queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa después de extirpar el iris atrofiado y libre de tensión. Sin embargo, es posible que esta idea esté provocando un daño iatrogénico significativo ahora y no sea factible en China debido al precio inasequible de dicha LIO.
Un estudio reciente sugirió que las suturas de retención o barrera podrían evitar que el aceite de silicona se mueva hacia la cámara anterior en los ojos afáquicos con pérdida del iris15,16,17,18. Las suturas mejoran la tensión superficial del aceite de silicona en tales situaciones. Por lo tanto, el presente estudio se llevó a cabo para investigar si estas suturas de retención o barrera podrían mejorar el estrés de la atrofia y hacer que el iris esté libre de tensión al evitar que el iris y el diafragma del cristalino del iris se acerquen a la córnea. El estudio presentado se realizó para explorar una forma efectiva de realizar plastia de cámara anterior antes de la queratoplastia para curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris. El método quirúrgico actual se denominó “Pentagrama Sutura de Plastia de Cámara Anterior” (PSACP) con un proceso central de fijación del iris a través de la sutura externa de pentagrama.
Se incluyeron pacientes con glaucoma maligno con queratopatía ampollosa y sinequia anterior extensa que ya se sometieron a extracción del cristalino, vitrectomía anterior, implante de LIO y tenían una PIO bien controlada. También se consideró criterio de inclusión la disposición a recibir más queratoplastia para curar la queratopatía ampollosa. Los criterios de exclusión incluyen (1) ojos sin percepción de la luz, (2) PIO ≥ 35 mmHg bajo medicamentos antiglaucoma, (3) ojos con infección, inflamación aguda, aniridia o uveítis crónica, (4) ojos con desprendimiento de retina, desprendimiento de coroides o desprendimiento ciliar, (5) pacientes con hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o diabetes mellitus, (6) pacientes con tendencia hemorrágica grave o trastornos mentales.
Protocol
Representative Results
Discussion
La queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa se ha considerado uno de los problemas clínicos más desafiantes. A pesar de que se realizó una PIO bien controlada con extracción exitosa del cristalino y cirugía de vitrectomía anterior, el diafragma del cristalino del iris todavía estaba flácido con la existencia de un iris atrofiado y libre de tensión. El caso 1 mostró que, incluso cuando se completaba la PKP, la plastia convencional de la cámara anterior con separación de sinequias solo se formaba parcial y temporalmente en la cámara anterior. Las principales razones son: (1) la circulación acuosa del humor empujaría y comprimiría continuamente el iris atrofiado y libre de tensión hacia adelante; (2) el efecto del “rodillo” formado en el proceso de inflamación o restauración haría que el iris pasara de PAS a sinequia anterior extensa nuevamente; (3) La fibración daría lugar a sinequias desde el iris hasta la córnea.
La queratoplastia con implante de LIO iris-diafragma fue un método valioso para curar la queratopatía ampollosa con aniridia 10,11,12,13,14. Para resolver una sinequia anterior tan extensa del iris, la implantación de LIO iris-diafragma después de la extirpación del iris podría funcionar15. Sin embargo, la iridectomía total fue una cirugía con lesión iatrogénica significativa, y la lente intraocular iris-diafragma tiene un precio inasequible en China. Era necesario explorar un nuevo método para formar una cámara anterior estable sin sinequias anteriores extensas recurrentes.
Gentile et al.16 fueron los primeros en reportar las suturas de retención “# patrón” a través de la cámara anterior para simular un diafragma de iris. Hicieron que las suturas actuaran como una barrera entre el aceite de silicona y el acuoso, evitando el contacto entre el aceite de silicona y la córnea, y esto ha sido efectivo durante 3-6 meses. Para tratar un iris atrofiado y libre de tensión, debe haber suficientes segmentos de línea y puntos de cruce para evitar que el iris periférico o la pupila se muevan hacia la córnea. Las suturas de retención del “patrón #” podrían funcionar bien teóricamente. Pero fue una operación complicada con 20 segmentos de sutura y 16 puntos de cruce de tiempos de esclerocentesis, lo que prolongó el tiempo de operación y aumentó el riesgo de infección. Del mismo modo, este problema fue aún más severo en el reporte de Kemal et al.17 con suturas de barrera “Chessboard pattern”.
Syed et al.18 y Du et al.19 sugirieron que la mejora de las suturas de retención del “patrón Z” podría evitar que el aceite de silicona se mueva a la cámara anterior en los ojos afáquicos con pérdida del iris durante 3-6 meses. Sin embargo, los puntos de cruce dentro de las suturas mejoradas en “patrón Z” no fueron suficientes para prevenir la sinequia anterior del iris. Además, teóricamente, las suturas triangulares o cuadriláteras serían incluso peores que las suturas mejoradas del “patrón Z”.
En el estudio actual, el PSACP se inventó porque el pentagrama era un patrón mágico con 15 segmentos de línea y 10 puntos de cruce, especialmente dibujado con un trazo. Por lo tanto, el PSACP no solo podría usar una sutura de prolene 10-0 sola a través de la superficie anterior del iris, formando una barrera frente al iris por los 15 segmentos de sutura del pentagrama, sino también evitar que la pupila se mueva hacia la córnea por los cinco puntos centrales de cruce y fijar la sutura a la superficie o esclerótica superficial por los cinco puntos periféricos de cruce. Con la ayuda de PSACP, la cámara anterior se mantuvo estable con fijación del iris y casi sin recurrencia de la sinequia anterior durante al menos 12 semanas en el caso 2. Finalmente, el caso 2 recibió DSAEK y la queratopatía ampollosa se curó.
Hasta donde sabemos, la DSAEK fue una de las mejores cirugías para curar la queratopatía ampollosa con una recuperación mínimamente invasiva, rápida y que ahorra tiempo 7,20,21. El procedimiento quirúrgico requirió una base de espacio adecuada en la cámara anterior. En el Caso 3, algunas sinequias anteriores recurrentes dieron lugar a una cámara anterior inestable en las 24 semanas posteriores al PSACP, lo que sugiere que se recomendó el momento de la DSAEK entre 4 y 12 semanas después del PSACP. Además, el caso 3 había recibido chorro DSAEK y también se había realizado varias veces con plastia convencional de cámara anterior. Si se volviera a realizar la DSAEK, podría provocar una inflamación más grave, restauración o fibración y una PIO no controlada. Por lo tanto, finalmente se realizó PKP. Sin embargo, las suturas de retención se rompieron accidentalmente en la PKP, y el PAS se formó rápidamente en 1 semana después de la PKP, lo que implica que la PSACP impidió que el iris se moviera hacia la córnea en un caso tan complicado solo hasta cierto punto. Se debe tener cuidado con estas suturas durante el procedimiento PKP.
La limitación de este estudio fue que se trató de un estudio piloto con solo tres casos con criterios estrictos de inclusión y exclusión. El éxito y los beneficios del PSACP con el posterior DSAEK o PKP se demostraron en dos casos en un solo hospital. Otros estudios multicéntricos con un tamaño muestral mayor podrían ser útiles para mejorar el diagrama de flujo.
En resumen, la fijación del iris a través de PSACP podría proporcionar una base de espacio adecuada para que DSAEK ayude a curar la queratopatía ampollosa causada por una cámara anterior desaparecida o una sinequia anterior extensa hasta cierto punto. PSACP y DSAEK o PKP podrían ser una forma eficaz de curar la queratopatía ampollosa con sinequia anterior extensa del iris.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Los autores no tienen a nadie a quien reconocer.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
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