Eksternal Pentagram Dikişle İris Fiksasyonu
Summary
Mevcut protokol, 10-0 polipropilen sütürün irisin ön yüzeyini nasıl geçtiğini ve hem irisin hem de göz bebeğinin korneaya doğru hareket etmesini önlemek için bir pentagram oluşturduğunu açıklamaktadır. Bu, irisin geniş anterior sineşisi ile büllöz keratopatiyi tedavi etmek için müteakip keratoplasti ile birleştirilebilir.
Abstract
İrisin geniş anterior sineşisi, ön kamaranın kademeli olarak kaybolmasına neden olabilir. Hem okülopati hem de komplike ön segment cerrahisinin en sık sonuçlarından biridir. Bu, görsel işlevi etkileyebilir ve büllöz keratopatiye yol açarak onu en karmaşık klinik sorunlardan biri haline getirebilir. Konvansiyonel ön kamara plastisi kısmen ön kamarayı oluşturur ancak bazı durumlarda ön kamara tekrar kaybolur. Başlıca nedenler şunlardır: (1) iris lens diyaframı körelmiş ve gerilimsiz iris ile gevşektir, böylece sulu mizah dolaşımı irisi ileri doğru iter ve sıkıştırır; (2) inflamasyon veya restorasyon sürecinde oluşan “silindir” etkisi, iris yapısını periferik anterior sineşiden (PAS) tekrar geniş anterior sineşiye değiştirecektir; (3) Fibrasyon, iristen korneaya sineşi ile sonuçlanacaktır. Bu gibi durumlarda, kornea endotel eksikliği sulu hümörün korneaya girmesini engelleyemez. Bu, konvansiyonel ön kamara plastisi sonrası kalıcı kornea ödemi ile sonuçlanır ve bu da ilerleyici sürtünme ve gözyaşı dökülmesine neden olur. Bu nedenle, ön kamara plastisi, Descemet’in sıyırma otomatik endotelyal keratoplastisinin (DSAEK) cerrahi endikasyonu olmayan hastalar için ilk tercih değildir. Ancak bu, DSAEK almayı planlayan cerrahi endikasyonları olan hastalarda yapılabilir. Eksternal pentagram dikişli ön kamara plastisi (PSACP) ile benzersiz bir iris fiksasyonu yöntemi burada anlatılmaktadır. Mevcut teknik aynı zamanda konvansiyonel ön kamara plastisi ile karşılaştırılmaktadır. PSACP ve DSAEK, irisin geniş anterior sineşisi ve kaybolmuş ön kamara ile büllöz keratopatiyi tedavi etmenin etkili bir yolu olabilir.
Introduction
Malign glokom veya primer açı kapanması glokomu olan hastaların gözlerinde genellikle lazer periferik iridotomi veya iridoplasti sonrası ve ön segment cerrahisi sonrası yaygın anterior sineşi görülür 1,2,3,4,5,6. Bu, ön kamaranın kademeli olarak azalmasına neden olarak görsel işlev bozukluğuna neden olabilir. Geniş anterior sineşi oluştuğunda, sulu mizah endotel dekompansasyonu nedeniyle korneaya girerek büllöz keratopatiyeyol açabilir 7. Lens ekstraksiyonu ve anterior vitrektomi sonrası iyi kontrol edilen bir göz içi basıncı (GİB) elde edilmesine rağmen, iris lens diyaframı atrofik ve gerilimsiz iris nedeniyle hala yumuşaktır8. Bu nedenle, konvansiyonel ön kamara plastisi sadece geçici olarak ön kamarayıoluşturabilir 9. Ön sineşi yaygın olduğu durumlarda ön kamara tekrar kaybolur ve sonraki keratoplasti ameliyatını zorlaştırır.
İris-diyafram göz içi lensi (GİL) implantasyonu ile keratoplasti, aniridiile büllöz keratopatiyi tedavi etmenin etkili bir yolu olarak bildirilmiştir 10,11,12,13,14. Bu nedenle, atrofik ve gerilimsiz iris çıkarıldıktan sonra büllöz keratopati ve yaygın anterior sineşi olan gözleri tedavi etmek yararlı olabilir. Bununla birlikte, bu fikir muhtemelen şu anda önemli iyatrojenik yaralanma getiriyor ve bu tür GİL’nin uygun olmayan fiyatı nedeniyle Çin’de mümkün değil.
Yakın zamanda yapılan bir çalışma, retansiyon veya bariyer sütürlerin, iris kaybı olan afakik gözlerde silikon yağının ön kamaraya taşınmasını önleyebileceğini öne sürdü15,16,17,18. Sütürler bu gibi durumlarda silikon yağının yüzey gerilimini arttırır. Bu nedenle, bu çalışma, bu retansiyon veya bariyer sütürlerin atrofinin stresini iyileştirip iris ve iris lens diyaframının korneaya yaklaşmasını önleyerek irisi gerginlikten arındırıp artıramayacağını araştırmak için yapılmıştır. Sunulan çalışma, irisin geniş anterior sineşisi ile büllöz keratopatiyi tedavi etmek için keratoplasti öncesi ön kamara plastisi yapmanın etkili bir yolunu araştırmak için yapıldı. Mevcut cerrahi yöntem, eksternal pentagram dikiş yoluyla iris fiksasyonu ile çekirdek işlemi ile “Pentagram Sütürleme Ön Kamara Plastisi” (PSACP) olarak adlandırılmıştır.
Lens ekstraksiyonu, anterior vitrektomi, GİL implantasyonu yapılan ve iyi kontrol edilen GİB’si olan büllöz keratopatili ve yaygın anterior sineşisi olan malign glokom hastaları bu çalışmaya dahil edildi. Büllöz keratopatiyi tedavi etmek için daha fazla keratoplasti alma isteği de dahil edilme kriteri olarak kabul edildi. Dışlama kriterleri arasında (1) ışık algısı olmayan gözler, (2) anti-glokom ilaçları altında GİB ≥ 35 mmHg, (3) enfeksiyon, akut inflamasyon, aniridi veya kronik üveitli gözler, (4) retina dekolmanı, koroid dekolmanı veya siliyer dekolmanı olan gözler, (5) kontrolsüz hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, serebrovasküler hastalık veya diabetes mellituslu hastalar, (6) şiddetli hemorajik eğilimi veya zihinsel bozukluğu olan hastalar bulunmaktadır.
Protocol
Representative Results
Discussion
Geniş anterior sineşi ile birlikte büllöz keratopati en zorlu klinik problemlerden biri olarak kabul edilmektedir. Başarılı lens ekstraksiyonu ve anterior vitrektomi cerrahisi ile iyi kontrollü GİB uygulanmasına rağmen, iris lens diyaframı atrofik ve gerilimsiz bir irisin varlığı ile hala sarkıktı. Olgu 1, PKP tamamlandığında bile, ön kamarada sineşi ayrımı ile konvansiyonel ön kamara plastisinin sadece kısmen ve geçici olarak oluşacağını göstermiştir. Başlıca nedenler şunlardır: (1) sulu mizah dolaşımı, körelmiş ve gerilimsiz irisi sürekli olarak ileri doğru iter ve sıkıştırır; (2) inflamasyon veya restorasyon sürecinde oluşan “silindir” in etkisi, irisi PAS’tan tekrar geniş anterior sineşiye yapar; (3) fibrasyon, iristen korneaya sineşi ile sonuçlanacaktır.
İris-diyafragma GİL implantasyonu ile keratoplasti, aniridia10,11,12,13,14 ile büllöz keratopatiyi tedavi etmek için değerli bir yöntemdi. İrisin bu kadar geniş anterior sineşisini çözmek için, iris çıkarıldıktan sonra iris-diyafram GİL implantasyonu işe yarayabilir15. Bununla birlikte, total iridektomi önemli iyatrojenik yaralanma olan bir ameliyattı ve iris-diyafram GİL Çin’de uygun olmayan bir fiyata geliyor. Tekrarlayan yaygın anterior sineşi olmadan stabil bir ön kamara oluşturmak için yeni bir yöntemin araştırılması gerekiyordu.
Gentile ve ark.16 ilk olarak bir iris diyaframını simüle etmek için ön kamara boyunca “# patern” retansiyon sütürlerini bildirmiştir. Dikişlerin silikon yağı ile sulu arasında bir bariyer görevi görmesini, silikon yağı-kornea temasını önlemesini sağladılar ve bu 3-6 ay boyunca etkili oldu. Atrofik ve gerilimsiz bir irisle başa çıkmak için, periferik irisin veya öğrencinin korneaya ilerlemesini önlemek için yeterli çizgi segmenti ve geçiş noktası olmalıdır. “# pattern” retansiyon sütürleri teorik olarak iyi sonuç verebilir. Ancak 20 dikiş segmenti ve 16 noktadan sklerosentez geçiş süreleri ile komplike bir operasyondu, bu da ameliyat süresini uzattı ve enfeksiyon riskini artırdı. Benzer şekilde, Kemal ve ark.17’nin “Satranç tahtası deseni” bariyer sütürlerle hazırladıkları raporda bu sorun daha da şiddetliydi.
Syed ve ark.18 ve Du ve ark.19, geliştirilmiş “Z patern” retansiyon sütürlerinin, iris kaybı olan afakik gözlerde silikon yağının ön kamaraya taşınmasını 3-6 ay boyunca önleyebileceğini öne sürmüşlerdir. Bununla birlikte, geliştirilmiş “Z patern” sütürlerdeki kesişme noktaları, irisin anterior sineşisini önlemek için yeterli değildi. Dahası, teorik olarak, üçgen veya dörtgen sütürler, geliştirilmiş “Z patern” sütürlerden bile daha kötü olacaktır.
Bu çalışmada, pentagramın 15 çizgi parçası ve 10 kesişme noktası olan, özellikle tek vuruşla çizilen sihirli bir desen olması nedeniyle PSACP icat edildi. Bu nedenle, PSACP, irisin ön yüzeyi boyunca tek başına bir 10-0 prolen sütür kullanmakla kalmadı, pentagramdan 15 sütür segmenti ile irisin önünde bir bariyer oluşturdu, aynı zamanda öğrencinin merkezi beş geçiş noktası ile korneaya ilerlemesini engelledi ve sütürü periferik beş geçiş noktası ile yüzeye veya yüzeysel skleraya sabitledi. PSACP’nin yardımıyla, ön kamara iris fiksasyonu ile stabildi ve Vaka 2’de en az 12 hafta boyunca anterior sineşi nüktesi neredeyse hiç olmadı. Son olarak, Vaka 2’ye DSAEK verildi ve büllöz keratopati tedavi edildi.
Bildiğimiz kadarıyla DSAEK, minimal invaziv, zaman kazandıran ve hızlı iyileşme ile büllöz keratopatiyi tedavi etmek için en iyi ameliyatlardan biriydi 7,20,21. Operatif prosedür ön kamarada yeterli alan temeline ihtiyaç duyuyordu. Olgu 3’te, bazı tekrarlayan anterior sineşi, PSACP’den sonraki 24 hafta içinde kararsız bir ön kamara ile sonuçlandı, bu da DSAEK zamanlamasının PSACP’den 4-12 hafta sonra önerildiğini düşündürdü. Ayrıca, Olgu 3’e DSAEK jeti uygulanmış ve birkaç kez konvansiyonel ön kamara plastisi uygulanmıştı. DSAEK tekrar yapılırsa, daha şiddetli inflamasyon, restorasyon veya fibrasyon ve kontrolsüz GİB getirebilir. Bu nedenle, PKP nihayet gerçekleştirildi. Bununla birlikte, PKP’de retansiyon sütürleri yanlışlıkla kırıldı ve PKP’den 1 hafta sonra PAS hızla oluştu, bu da PSACP’nin bu kadar karmaşık bir durumda irisin korneaya doğru hareket etmesini sadece bir dereceye kadar engellediğini ima etti. PKP işlemi sırasında bu dikişlere dikkat edilmelidir.
Bu çalışmanın sınırlılığı, sıkı dahil etme ve dışlama kriterlerine sahip sadece üç vaka içeren bir pilot çalışma olmasıydı. PSACP’nin sonraki DSAEK veya PKP ile başarısı ve faydaları, yalnızca bir hastaneden iki örnekte gösterilmiştir. Daha büyük bir örneklem büyüklüğüne sahip çok merkezli daha ileri çalışmalar, akış şemasını iyileştirmek için yardımcı olabilir.
Özetle, PSACP yoluyla iris fiksasyonu, kaybolmuş bir ön kamara veya geniş ön sineşi nedeniyle oluşan büllöz keratopatiyi bir dereceye kadar iyileştirmeye yardımcı olmak için DSAEK için yeterli bir alan temeli sağlayabilir. PSACP ve DSAEK veya PKP, irisin geniş anterior sineşisi ile büllöz keratopatiyi tedavi etmenin etkili bir yolu olabilir.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Yazarların kabul edecek kimsesi yok.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
References
- Tsai, Y. -. Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46 (2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -. M., Hao, Y. -. S., Chen, H. -. J., Sun, Y. -. X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
