Irisfixatie via externe pentagramhechting
Summary
Het huidige protocol beschrijft hoe een 10-0 polypropyleen hechtdraad het voorste oppervlak van de iris kruist en een pentagram vormt om te voorkomen dat zowel iris als pupil naar het hoornvlies bewegen. Dit kan worden gecombineerd met daaropvolgende keratoplastiek om bulleuze keratopathie te genezen met uitgebreide anterieure synechie van de iris.
Abstract
Uitgebreide voorste synechie van de iris kan resulteren in de geleidelijke verdwijning van de voorste oogkamer. Het is een van de meest voorkomende uitkomsten van zowel oculopathie als gecompliceerde post-anterieure segmentchirurgie. Dit kan de visuele functie beïnvloeden en leiden tot bulleuze keratopathie, waardoor het een van de meest complexe klinische problemen is. Conventionele plastiek van de voorste oogkamer zal gedeeltelijk de voorste oogkamer creëren, maar de voorste oogkamer verdwijnt in sommige gevallen weer. De belangrijkste redenen zijn: (1) het diafragma van de irislens is los met geatrofieerde en spanningsvrije iris, zodat de kamerwatercirculatie de iris naar voren duwt en knijpt; (2) het effect van “roller” gevormd in het proces van ontsteking of herstel zal de irisstructuur veranderen van perifere anterieure synechie (PAS) naar uitgebreide anterieure synechie opnieuw; (3) De fibratie zal resulteren in synechie van iris naar het hoornvlies. In dergelijke gevallen kan een tekort aan endotheel van het hoornvlies niet voorkomen dat het kamerwater het hoornvlies binnendringt. Dit resulteert in aanhoudend hoornvliesoedeem na conventionele plastiek van de voorste oogkamer, resulterend in progressief wrijven en traanvorming. Daarom is plastiek van de voorste oogkamer niet de eerste keuze voor patiënten zonder chirurgische indicaties van Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK). Dit kan echter worden uitgevoerd bij patiënten met chirurgische indicaties die van plan zijn DSAEK te krijgen. Een unieke methode van irisfixatie via externe pentagram hechtende voorste oogkamer plastiek (PSACP) wordt hier beschreven. De huidige techniek wordt ook vergeleken met de conventionele plastiek van de voorste oogkamer. PSACP en DSAEK kunnen een effectieve manier zijn om de bulleuze keratopathie te genezen met uitgebreide anterieure synechie van de iris en verdwenen voorste oogkamer.
Introduction
Uitgebreide anterieure synechie wordt meestal waargenomen in de ogen van patiënten met maligne glaucoom of primair geslotenhoekglaucoom na perifere iridotomie of iridoplastiek met laser en na chirurgie van het voorste segment 1,2,3,4,5,6. Dit kan leiden tot een geleidelijke vermindering van de voorste oogkamer, wat leidt tot visuele disfunctie. Zodra zich uitgebreide anterieure synechia vormt, kan het kamerwater het hoornvlies binnendringen als gevolg van endotheeldecompensatie, wat leidt tot bulleuze keratopathie7. Hoewel een goed gecontroleerde intraoculaire druk (IOD) is verkregen na lensextractie en anterieure vitrectomie, is het diafragma van de irislens nog steeds zacht als gevolg van geatrofieerde en spanningsvrije iris8. Daarom kan conventionele plastiek van de voorste oogkamer slechts tijdelijk de voorste oogkamer9 vormen. In gevallen waarin de voorste synechie uitgebreid is, verdwijnt de voorste oogkamer weer en maakt het de daaropvolgende keratoplastiekoperatie moeilijker.
Keratoplastiek met implantatie van iris-diafragma intraoculaire lens (IOL) werd gerapporteerd als een effectieve manier om de bulleuze keratopathie met aniridie te genezen 10,11,12,13,14. Daarom kan het nuttig zijn om ogen met bulleuze keratopathie en uitgebreide anterieure synechie te behandelen na het verwijderen van de geatrofieerde en spanningsvrije iris. Dit idee brengt nu echter mogelijk aanzienlijke iatrogene schade met zich mee en is niet haalbaar in China vanwege de onbetaalbare prijs van een dergelijke IOL.
Een recente studie suggereerde dat retentie- of barrièrehechtingen kunnen voorkomen dat siliconenolie in de voorste oogkamer terechtkomt in afakische ogen met irisverlies15,16,17,18. Hechtingen verhogen in dergelijke situaties de oppervlaktespanning van siliconenolie. Daarom werd de huidige studie uitgevoerd om te onderzoeken of deze retentie- of barrièrehechtingen de stress van atrofie kunnen verbeteren en de iris spanningsvrij kunnen maken door te voorkomen dat de iris en het diafragma van de irislens het hoornvlies naderen. De gepresenteerde studie werd uitgevoerd om een effectieve manier te onderzoeken om de voorste oogkamer plastiek uit te voeren vóór keratoplastiek om de bulleuze keratopathie te genezen met uitgebreide anterieure synechia van de iris. De huidige chirurgische methode werd “Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty” (PSACP) genoemd met een kernproces van irisfixatie via externe pentagramhechting.
Maligne glaucoompatiënten met bulleuze keratopathie en uitgebreide anterieure synechie die al lensextractie, anterieure vitrectomie, IOL-implantatie ondergingen en een goed gecontroleerde IOP hadden, werden opgenomen voor de huidige studie. De bereidheid om verdere keratoplastiek te ondergaan om bulleuze keratopathie te genezen, werd ook als een inclusiecriterium beschouwd. Uitsluitingscriteria zijn onder meer (1) ogen zonder lichtwaarneming, (2) IOD ≥ 35 mmHg onder anti-glaucoommedicatie, (3) ogen met infectie, acute ontsteking, aniridie of chronische uveïtis, (4) ogen met netvliesloslating, choroïdale loslating of ciliaire loslating, (5) patiënten met ongecontroleerde hypertensie, hart- en vaatziekten, cerebrovasculaire aandoeningen of diabetes mellitus, (6) patiënten met een ernstige hemorragische neiging of psychische stoornissen.
Protocol
Representative Results
Discussion
Bulleuze keratopathie met uitgebreide anterieure synechie wordt beschouwd als een van de meest uitdagende klinische problemen. Hoewel goed gecontroleerde IOP met succesvolle lensextractie en anterieure vitrectomiechirurgie werd uitgevoerd, was het diafragma van de irislens nog steeds slap met het bestaan van een geatrofieerde en spanningsvrije iris. Casus 1 toonde aan dat zelfs wanneer PKP was voltooid, conventionele plastiek van de voorste oogkamer met synechia-scheiding zich slechts gedeeltelijk en tijdelijk in de voorste oogkamer zou vormen. De belangrijkste redenen zijn: (1) de circulatie van kamerwater zou de geatrofieerde en spanningsvrije iris voortdurend naar voren duwen en knijpen; (2) het effect van “roller” gevormd in het proces van ontsteking of herstel zou de iris weer van PAS naar uitgebreide anterieure synechia maken; (3) De fibratie zou resulteren in synechia van iris naar het hoornvlies.
Keratoplastiek met iris-diafragma IOL-implantatie was een waardevolle methode om de bulleuze keratopathie met aniridie te genezen 10,11,12,13,14. Om zo’n uitgebreide anterieure synechie van de iris op te lossen, kan iris-diafragma IOL-implantatie na het verwijderen van de iris werken15. Totale iridectomie was echter een operatie met aanzienlijk iatrogeen letsel, en iris-diafragma IOL heeft in China een onbetaalbare prijs. Er moest een nieuwe methode worden onderzocht om een stabiele voorste oogkamer te vormen zonder terugkerende uitgebreide voorste synechia.
Gentile et al.16 rapporteerden voor het eerst de “# patroon” retentiehechtingen over de voorste oogkamer om een irisdiafragma te simuleren. Ze zorgden ervoor dat de hechtingen fungeren als een barrière tussen de siliconenolie en het water, waardoor contact tussen siliconenolie en hoornvlies werd voorkomen, en dit is gedurende 3-6 maanden effectief geweest. Om een geatrofieerde en spanningsvrije iris aan te pakken, moeten er voldoende lijnsegmenten en kruispunten zijn om te voorkomen dat de perifere iris of pupil naar voren beweegt naar het hoornvlies. De “# patroon” retentiehechtingen zouden theoretisch goed kunnen werken. Maar het was een gecompliceerde operatie met 20 hechtsegmenten en 16 kruisingspunten van sclerocentese, wat de operatietijd verlengde en het risico op infectie verhoogde. Evenzo was dit probleem nog ernstiger in het rapport van Kemal et al.17 met “Schaakbordpatroon” barrièrehechtingen.
Syed et al.18 en Du et al.19 suggereerden dat verbeterde hechtingen met een “Z-patroon” gedurende 3-6 maanden zouden kunnen voorkomen dat siliconenolie naar de voorste oogkamer in afakische ogen met irisverlies gaat. De kruisingspunten binnen de verbeterde hechtingen met “Z-patroon” waren echter niet voldoende om de voorste synechia van de iris te voorkomen. Bovendien zouden driehoekige of vierhoekige hechtingen theoretisch nog slechter zijn dan de verbeterde hechtingen met een “Z-patroon”.
In de huidige studie werd PSACP uitgevonden omdat pentagram een magisch patroon was met 15 lijnsegmenten en 10 kruispunten, vooral tekenen met één streek. Daarom kon PSACP niet alleen één 10-0 prolene hechting alleen over het voorste oppervlak van de iris gebruiken, waardoor een barrière voor de iris wordt gevormd door de 15 hechtsegmenten van het pentagram, maar ook voorkomen dat de pupil naar voren beweegt naar het hoornvlies door de centrale vijf kruispunten en de hechting aan het oppervlak of oppervlakkige sclera bevestigen door de perifere vijf kruispunten. Met behulp van PSACP was de voorste oogkamer stabiel met irisfixatie en bijna zonder herhaling van de voorste synechie gedurende ten minste 12 weken in geval 2. Uiteindelijk kreeg geval 2 DSAEK en werd de bulleuze keratopathie genezen.
Voor zover wij weten, was DSAEK een van de beste operaties om bulleuze keratopathie te genezen met minimaal invasief, tijdbesparend en snel herstel 7,20,21. De operatieve procedure had voldoende ruimte nodig in de voorste oogkamer. In casus 3 resulteerden enkele recidiverende anterieure synechie in een onstabiele voorste oogkamer in 24 weken na PSACP, wat suggereert dat de timing van DSAEK werd aanbevolen vanaf 4-12 weken na PSACP. Bovendien had geval 3 een DSAEK-jet gekregen en was het ook meerdere keren uitgevoerd met conventionele plastiek van de voorste oogkamer. Als DSAEK opnieuw zou worden uitgevoerd, zou dit kunnen leiden tot ernstigere ontstekingen, herstel of fibratie en ongecontroleerde IOD. Daarom werd PKP uiteindelijk uitgevoerd. Retentiehechtingen werden echter per ongeluk verbroken bij PKP en PAS werd snel gevormd in 1 week na PKP, wat impliceert dat PSACP verhinderde dat de iris in zo’n gecompliceerd geval slechts tot op zekere hoogte naar het hoornvlies bewoog. Voorzichtigheid is geboden bij deze hechtingen tijdens de PKP-procedure.
De beperking van deze studie was dat het een pilotstudie was met slechts drie gevallen met strikte in- en exclusiecriteria. Het succes en de voordelen van PSACP met daaropvolgende DSAEK of PKP werden aangetoond in twee gevallen van slechts één ziekenhuis. Verdere studies in multicenters met een grotere steekproefomvang kunnen nuttig zijn om het stroomschema te verbeteren.
Samenvattend kan irisfixatie via PSACP een adequate ruimtebasis bieden voor DSAEK om de bulleuze keratopathie te helpen genezen die tot op zekere hoogte wordt veroorzaakt door een verdwenen voorste oogkamer of uitgebreide voorste synechie. PSACP en DSAEK of PKP kunnen een effectieve manier zijn om de bulleuze keratopathie te genezen met uitgebreide anterieure synechie van de iris.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
De auteurs hebben niemand om te erkennen.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
References
- Tsai, Y. -. Y., Tseng, S. H. Combined trabeculectomy and vitrectomy for pseudophakic malignant glaucoma and extensive peripheral anterior synechia-induced secondary glaucoma. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 30 (3), 715-717 (2004).
- Lim, L. S., et al. Acute primary angle closure: configuration of the drainage angle in the first year after laser peripheral iridotomy. Ophthalmology. 111 (8), 1470-1474 (2004).
- Sawada, A., Yamamoto, T. Correlation between extent of preexisting organic angle closure and long-term outcome after laser peripheral iridotomy in eyes with primary angle closure. Journal of Glaucoma. 21 (3), 174-179 (2012).
- Ollerton, A., et al. Long-term pathologic follow-up of obsolete design: Choyce Mark VIII anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 38 (2), 368-372 (2012).
- Latifi, G., et al. Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae. European Journal of Ophthalmology. 23 (1), 70-79 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass four-throw pupilloplasty for angle-closure. Indian Journal of Ophthalmology. 66 (1), 120-124 (2018).
- Nakatani, S., Murakami, A. Three-year outcome of Descemet stripping automated endothelial keratoplasty for bullous keratopathy after argon laser iridotomy. Cornea. 33 (8), 780-784 (2014).
- Liarakos, V. S., et al. Endothelial keratoplasty for bullous keratopathy in eyes with an anterior chamber intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (12), 1835-1845 (2013).
- Narang, P., Agarwal, A., Kumar, D. A. Single-pass 4-throw pupilloplasty for pre-descemet endothelial keratoplasty. Cornea. 36 (12), 1580-1583 (2017).
- Ozbek, Z., Kaynak, S., Zengin, O. Transscleral fixation of a black diaphragm intraocular lens in severely traumatized eyes requiring vitreoretinal surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 33 (8), 1494-1498 (2007).
- Aslam, S. A., Wong, S. C., Ficker, L. A., MacLaren, R. E. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia. Ophthalmology. 115 (10), 1705-1712 (2008).
- Li, J., Yuan, G., Ying, L., Yu, B., Dong, X. Modified implantation of black diaphragm intraocular lens in traumatic aniridia. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 39 (6), 822-825 (2013).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. Long-term efficacy and complications of black diaphragm intraocular lens implantation in patients with traumatic aniridia. British Journal of Ophthalmology. 99 (5), 659-664 (2015).
- Qiu, X., Ji, Y., Zheng, T., Lu, Y. The efficacy and complications of black diaphragm intra-ocular lens implantation in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmologica. 94 (5), 340-344 (2016).
- Chorgiewicz, T., et al. Transscleral fixation of black diaphragm intraocular lens in complete aniridia and aphakia due to posttraumatic eye rupture: A pilot study. Journal of Clinical Medicine. 8 (1), 46 (2019).
- Gentile, R. C., Eliott, D. Silicone oil retention sutures in aphakic eyes with iris loss. Archives of Ophthalmology. 128 (12), 1596-1599 (2010).
- Yüksel, K., et al. Silicone oil barrier sutures in aphakic eyes with iris defects. Retina. 36 (6), 1222-1226 (2016).
- Syed, R., Jusufbegovic, D., Schaal, S. A needle-free minimally invasive surgical technique for the placement of silicone oil retention sutures. Retina. 36 (5), 1032-1034 (2016).
- Du, W., Chen, F., Zhu, J., Xie, Z. Application of modified silicone oil retention sutures in traumatic aphakic eyes with iris loss. Retina. , (2019).
- Peng, R. -. M., Hao, Y. -. S., Chen, H. -. J., Sun, Y. -. X., Hong, J. Endothelial keratoplasty: the use of viscoelastic as an aid in reattaching the dislocated graft in abnormally structured eyes. Ophthalmology. 116 (10), 1897-1900 (2009).
- Busin, M., Madi, S., Santorum, P., Scorcia, V., Beltz, J. Ultrathin descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty with the microkeratome double-pass technique: Two-year outcomes. Ophthalmology. 120 (6), 1186-1194 (2013).
