Fixação da íris por sutura externa com pentagrama
Summary
O presente protocolo descreve como uma sutura de polipropileno 10-0 atravessa a superfície anterior da íris, formando um pentagrama para impedir que tanto a íris quanto a pupila se movam em direção à córnea. Isso pode ser combinado com ceratoplastia subsequente para curar ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris.
Abstract
A sinéquia anterior extensa da íris pode resultar no desaparecimento gradual da câmara anterior. É um dos desfechos mais comuns tanto da oculopatia quanto da cirurgia complicada do segmento pós-anterior. Isso pode afetar a função visual e levar à ceratopatia bolhosa, tornando-se um dos problemas clínicos mais complexos. A plastia convencional da câmara anterior criará parcialmente a câmara anterior, mas a câmara anterior desaparece novamente em alguns casos. As principais razões são: (1) o diafragma do cristalino da íris está solto com a íris atrofiada e livre de tensão, de modo que a circulação do humor aquoso empurrará e compremer a íris para frente; (2) o efeito do “rolo” formado no processo de inflamação ou restauração alterará novamente a estrutura da íris da sinéquia anterior periférica (SPA) para a sinéquia anterior extensa; (3) A fibração resultará em sinéquia da íris para a córnea. Nesses casos, a deficiência do endotélio corneano não pode impedir que o humor aquoso entre na córnea. Isso resulta em edema corneano persistente pós-convencional de plastia de câmara anterior, resultando em fricção progressiva e lacrimejamento. Portanto, a plastia de câmara anterior não é a primeira escolha para pacientes sem indicação cirúrgica de ceratoplastia endotelial automatizada por descascamento de Descemet (DSAEK). No entanto, isso pode ser realizado em pacientes com indicações cirúrgicas que planejam receber DSAEK. Um método único de fixação da íris via sutura de pentagrama externo da câmara anterior (PSACP) é descrito aqui. A presente técnica também é comparada com a plastia convencional de câmara anterior. PSACP e DSAEK podem ser uma maneira eficaz de curar a ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris e câmara anterior desaparecida.
Introduction
Sinéquia anterior extensa é geralmente observada nos olhos de pacientes com glaucoma maligno ou glaucoma primário de ângulo fechado após iridotomia periférica a laser ou iridoplastia e após cirurgia do segmento anterior 1,2,3,4,5,6. Isso pode causar redução gradual da câmara anterior, levando à disfunção visual. Uma vez que a sinéquia anterior extensa se forma, o humor aquoso pode entrar na córnea devido à descompensação do endotélio, levando à ceratopatia bolhosa7. Embora uma pressão intraocular (PIO) bem controlada tenha sido obtida após extração do cristalino e vitrectomia anterior, o diafragma do cristalino da íris ainda é macio devido à íris atrofiada e livre de tensão8. Portanto, a plastia convencional de câmara anterior pode formar apenas temporariamente a câmara anterior9. Nos casos em que a sinéquia anterior é extensa, a câmara anterior desaparece novamente e dificulta a cirurgia de ceratoplastia subsequente.
A ceratoplastia com implante de lente intraocular (LIO) de íris-diafragma foi relatada como uma forma eficaz de cura da ceratopatia bolhosa com aniridia 10,11,12,13,14. Portanto, pode ser útil tratar olhos com ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa após a remoção da íris atrofiada e livre de tensão. No entanto, essa ideia possivelmente está trazendo lesão iatrogênica significativa agora e inviável na China devido ao preço inacessível de tal lente intraocular.
Um estudo recente sugeriu que suturas de retenção ou barreira poderiam impedir que o óleo de silicone se movesse para a câmara anterior em olhos afácicos com perda de íris15,16,17,18. As suturas aumentam a tensão superficial do óleo de silicone nessas situações. Portanto, o presente estudo foi conduzido para investigar se essas suturas de retenção ou barreira poderiam melhorar o estresse da atrofia e tornar a íris livre de tensão, impedindo que o diafragma da íris e do cristalino da íris se aproximasse da córnea. O presente estudo foi realizado com o objetivo de explorar uma maneira eficaz de se fazer plastia de câmara anterior antes da ceratoplastia para curar a ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris. O método cirúrgico atual foi denominado “Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty” (PSACP) com um processo central de fixação da íris via sutura externa do pentagrama.
Pacientes com glaucoma maligno com ceratopatia bolhosa e sinéquia anterior extensa que já foram submetidos à extração do cristalino, vitrectomia anterior, implante de LIO e tinham PIO bem controlada foram incluídos para o presente estudo. A disposição em realizar nova ceratoplastia para cura da ceratopatia bolhosa também foi considerada critério de inclusão. Os critérios de exclusão incluem (1) olhos sem percepção luminosa, (2) PIO ≥ 35 mmHg em uso de medicamentos antiglaucomatosos, (3) olhos com infecção, inflamação aguda, aniridia ou uveíte crônica, (4) olhos com descolamento de retina, descolamento de coroide ou descolamento ciliar, (5) pacientes com hipertensão não controlada, doença cardiovascular, doença cerebrovascular ou diabetes mellitus, (6) pacientes com tendência hemorrágica grave ou distúrbios mentais.
Protocol
Representative Results
Discussion
A ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa tem sido considerada um dos problemas clínicos mais desafiadores. Embora a PIO bem controlada com sucesso na extração do cristalino e cirurgia de vitrectomia anterior tenha sido realizada, o diafragma do cristalino da íris ainda estava flácido, com a existência de uma íris atrofiada e livre de tensão. O caso 1 mostrou que, mesmo quando a PKP foi completada, a plastia convencional de câmara anterior com separação da sinéquia se formaria apenas parcial e temporariamente na câmara anterior. As principais razões são: (1) a circulação aquosa do humor empurraria e espremeu continuamente a íris atrofiada e livre de tensão para frente; (2) o efeito do “rolo” formado no processo de inflamação ou restauração faria com que a íris voltasse do PAS para a sinéquia anterior extensa; (3) A fibração resultaria em sinéquia da íris para a córnea.
A ceratoplastia com implante de lente intraocular iris-diafragma foi um método valioso para a cura da ceratopatia bolhosa com aniridia 10,11,12,13,14. Para resolver essa extensa sinéquia anterior da íris, o implante da lente intraocular de íris-diafragma após a remoção da íris pode funcionar15. No entanto, a iridectomia total foi uma cirurgia com lesão iatrogênica significativa, e a lente intraocular de íris-diafragma tem um preço inacessível na China. Um novo método de formação de uma câmara anterior estável sem sinéquias anteriores extensas recorrentes foi necessário para ser explorado.
Gentile et al.16 relataram pela primeira vez suturas de retenção “# padrão” através da câmara anterior para simular um diafragma da íris. Eles fizeram com que as suturas atuassem como uma barreira entre o óleo de silicone e aquoso, impedindo o contato óleo-córnea de silicone, e isso tem sido eficaz ao longo de 3-6 meses. Para lidar com uma íris atrofiada e livre de tensão, deve haver segmentos de linha e pontos de cruzamento suficientes para impedir que a íris periférica ou pupila avance para a córnea. As suturas de retenção “# padrão” poderiam funcionar bem teoricamente. Mas foi uma operação complicada, com 20 segmentos de sutura e 16 pontos de tempos de cruzamento de esclerocentese, o que prolongou o tempo de operação e aumentou o risco de infecção. Da mesma forma, esse problema foi ainda mais grave no relato de Kemal et al.17 com pontos de barreira “padrão Chessboard”.
Syed et al.18 e Du et al.19 sugeriram que a melhora das suturas de retenção “padrão Z” poderia impedir que o óleo de silicone se movesse para a câmara anterior em olhos afácicos com perda de íris por 3-6 meses. No entanto, os pontos de cruzamento dentro das suturas melhoradas do “padrão Z” não foram suficientes para prevenir a sinéquia anterior da íris. Além disso, teoricamente, as suturas triangulares ou quadriláteras seriam ainda piores do que as suturas melhoradas com “padrão Z”.
No presente estudo, o PSACP foi inventado porque o pentagrama era um padrão mágico com 15 segmentos de reta e 10 pontos de cruzamento, especialmente desenhando com um traço. Portanto, a PSACP poderia não apenas utilizar um fio de prolene 10-0 sozinho na superfície anterior da íris, formando uma barreira à frente da íris pelos 15 segmentos de sutura do pentagrama, mas também impedir que a pupila avançasse para a córnea pelos cinco pontos centrais de cruzamento e fixar a sutura à superfície ou esclera superficial pelos cinco pontos periféricos de cruzamento. Com o auxílio da PSACP, a câmara anterior manteve-se estável com fixação da íris e quase sem recorrente da sinéquia anterior por pelo menos 12 semanas no Caso 2. Finalmente, o Caso 2 recebeu DSAEK, e a ceratopatia bolhosa foi curada.
Até onde sabemos, o DSAEK foi uma das melhores cirurgias para cura de ceratopatia bolhosa com recuperação minimamente invasiva, demorada e rápida7,20,21. O procedimento operatório necessitou de espaço adequado na câmara anterior. No Caso 3, algumas sinéquias anteriores recorrentes resultaram em uma câmara anterior instável em 24 semanas pós-PSACP, sugerindo que o momento de DSAEK foi recomendado de 4-12 semanas pós-PSACP. Além disso, o Caso 3 havia recebido jato de DSAEK e também havia sido realizado várias vezes com plastia convencional de câmara anterior. Se o DSAEK fosse realizado novamente, poderia trazer inflamação mais grave, restauração ou fibração, e PIO não controlada. Portanto, a PKP foi finalmente realizada. No entanto, as suturas de retenção foram quebradas acidentalmente em PKP, e a PAS foi formada rapidamente em 1 semana após PKP, implicando que a PSACP impediu que a íris se movesse em direção à córnea em um caso tão complicado apenas até certo ponto. É preciso ter cuidado com essas suturas durante o procedimento de PKP.
A limitação deste estudo foi o fato de ser um estudo piloto com apenas três casos com rigorosos critérios de inclusão e exclusão. O sucesso e os benefícios da PSACP com DSAEK ou PKP subsequentes foram demonstrados em dois casos de apenas um hospital. Novos estudos em multicêntricos com maior tamanho amostral podem ser úteis para melhorar o fluxograma.
Em resumo, a fixação da íris via PSACP pode fornecer uma base espacial adequada para DSAEK para ajudar a curar a ceratopatia bolhosa causada por uma câmara anterior desaparecida ou sinéquia anterior extensa até certo ponto. PSACP e DSAEK ou PKP podem ser uma maneira eficaz de curar a ceratopatia bolhosa com sinéquia anterior extensa da íris.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Os autores não têm ninguém a reconhecer.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
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