Irisfixierung durch externe Pentagramm-Naht
Summary
Das vorliegende Protokoll beschreibt, wie eine 10-0-Polypropylen-Naht die vordere Oberfläche der Iris durchquert und ein Pentagramm bildet, um zu verhindern, dass sich sowohl die Iris als auch die Pupille in Richtung Hornhaut bewegen. Dies kann mit einer anschließenden Keratoplastik kombiniert werden, um eine bullöse Keratopathie mit ausgedehnter vorderer Synechie der Iris zu heilen.
Abstract
Eine ausgedehnte vordere Synechie der Iris kann zum allmählichen Verschwinden der Vorderkammer führen. Es ist eines der häufigsten Ergebnisse sowohl der Okulopathie als auch der komplizierten Operation nach dem vorderen Augenabschnitt. Dies kann die Sehfunktion beeinträchtigen und zu einer bullösen Keratopathie führen, was sie zu einem der komplexesten klinischen Probleme macht. Bei der herkömmlichen Vorderkammerplastik wird die Vorderkammer teilweise geschaffen, aber die Vorderkammer verschwindet in einigen Fällen wieder. Die Hauptgründe sind: (1) die Blende der Irislinse ist locker mit atrophierter und spannungsfreier Iris, so dass die Zirkulation des Kammerwassers die Iris nach vorne drückt und zusammendrückt; (2) Die Wirkung des “Rollers”, der sich im Prozess der Entzündung oder Wiederherstellung bildet, verändert die Irisstruktur von der peripheren vorderen Synechia (PAS) wieder in eine ausgedehnte anteriore Synechie; (3) Die Fibration führt zu einer Synechie von der Iris bis zur Hornhaut. In solchen Fällen kann ein Mangel an Hornhautendothel das Eindringen des Kammerwassers in die Hornhaut nicht verhindern. Dies führt zu einem persistierenden Hornhautödem nach der konventionellen Vorderkammerplastik, was zu fortschreitender Reibung und Tränenbildung führt. Daher ist die Vorderkammerplastik nicht die erste Wahl für Patienten ohne chirurgische Indikation der Stripping-Automated Endothelial Keratoplastik (DSAEK) von Descemet. Dies kann jedoch bei Patienten mit chirurgischen Indikationen durchgeführt werden, die eine DSAEK-Behandlung planen. Eine einzigartige Methode der Irisfixation mittels externer Pentagramm-Nahtplastik (PSACP) wird hier beschrieben. Die vorliegende Technik wird auch mit der konventionellen Vorderkammerplastik verglichen. PSACP und DSAEK könnten ein wirksamer Weg sein, um die bullöse Keratopathie mit ausgedehnter vorderer Synechie der Iris und verschwundener Vorderkammer zu heilen.
Introduction
Eine ausgedehnte anteriore Synechie wird in der Regel bei Patienten mit malignem Glaukom oder primärem Winkelverschlussglaukom nach peripherer Laser-Iridotomie oder Iridoplastik und nach einer Operation des vorderen Augenabschnitts beobachtet 1,2,3,4,5,6. Dies kann zu einer allmählichen Verkleinerung der Vorderkammer führen, was zu einer Sehstörung führt. Sobald sich eine ausgedehnte anteriore Synechie bildet, kann das Kammerwasser aufgrund der Dekompensation des Endothels in die Hornhaut eindringen, was zu einer bullösen Keratopathie führt7. Obwohl nach Linsenextraktion und anteriorer Vitrektomie ein gut kontrollierter Augeninnendruck (IOD) erreicht wurde, ist die Irislinsenmembran aufgrund der atrophierten und spannungsfreien Iris immer noch weich8. Daher kann die herkömmliche Vorderkammerplastik die Vorderkammer9 nur vorübergehend bilden. In Fällen, in denen die vordere Synechie ausgedehnt ist, verschwindet die vordere Augenkammer wieder und erschwert die anschließende Keratoplastik.
Die Keratoplastik mit Implantation einer Iris-Diaphragma-Intraokularlinse (IOL) wurde als wirksamer Weg zur Heilung der bullösen Keratopathie mit Aniridie 10,11,12,13,14 berichtet. Daher kann es hilfreich sein, Augen mit bullöser Keratopathie und ausgedehnter vorderer Synechie nach Entfernung der atrophierten und spannungsfreien Iris zu behandeln. Diese Idee führt jedoch möglicherweise zu erheblichen iatrogenen Schäden und ist in China aufgrund des unerschwinglichen Preises einer solchen IOL nicht durchführbar.
Eine kürzlich durchgeführte Studie deutet darauf hin, dass Retentions- oder Barrierenähte verhindern könnten, dass Silikonöl bei aphakischen Augen mit Irisverlust in die vordere Augenkammer gelangt15,16,17,18. Nähte erhöhen in solchen Situationen die Oberflächenspannung von Silikonöl. Daher wurde die aktuelle Studie durchgeführt, um zu untersuchen, ob diese Retentions- oder Barrierenähte den Stress der Atrophie verbessern und die Iris spannungsfrei machen können, indem sie verhindern, dass sich die Iris und die Irislinsenmembran der Hornhaut nähern. Die vorgestellte Studie wurde durchgeführt, um einen effektiven Weg zur Durchführung einer Vorderkammerplastik vor einer Keratoplastik zu untersuchen, um die bullöse Keratopathie mit ausgedehnter vorderer Synechie der Iris zu heilen. Die aktuelle Operationsmethode wurde als “Pentagram Suturing Anterior Chamber Plasty” (PSACP) bezeichnet und basiert auf einem Kernprozess der Irisfixierung durch externe Pentagrammnaht.
Für die aktuelle Studie wurden Patienten mit malignem Glaukom mit bullöser Keratopathie und ausgedehnter vorderer Synechie eingeschlossen, die sich bereits einer Linsenextraktion, einer anterioren Vitrektomie und einer IOL-Implantation unterzogen hatten und einen gut eingestellten Augeninnendruck aufwiesen. Die Bereitschaft zu einer weiteren Keratoplastik zur Heilung der bullösen Keratopathie wurde ebenfalls als Einschlusskriterium angesehen. Zu den Ausschlusskriterien gehören (1) Augen ohne Lichtwahrnehmung, (2) IOD ≥ 35 mmHg unter Anti-Glaukom-Medikamenten, (3) Augen mit Infektion, akuter Entzündung, Aniridie oder chronischer Uveitis, (4) Augen mit Netzhautablösung, Aderhautablösung oder Ziliarablösung, (5) Patienten mit unkontrolliertem Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zerebrovaskulären Erkrankungen oder Diabetes mellitus, (6) Patienten mit einer schweren hämorrhagischen Neigung oder psychischen Störungen.
Protocol
Representative Results
Discussion
Die bullöse Keratopathie mit ausgedehnter vorderer Synechie gilt als eines der schwierigsten klinischen Probleme. Obwohl ein gut kontrollierter Augeninnendruck mit erfolgreicher Linsenextraktion und anteriorer Vitrektomie durchgeführt wurde, war die Irislinsenmembran immer noch schlaff und es bestand eine atrophierte und spannungsfreie Iris. Fall 1 zeigte, dass sich auch bei abgeschlossener PKP eine konventionelle Vorderkammerplastik mit Synechientrennung nur teilweise und temporär in der Vorderkammer bildete. Die Hauptgründe sind: (1) der Kammerwasserkreislauf würde die verkümmerte und spannungsfreie Iris ständig nach vorne drücken und zusammendrücken; (2) Die Wirkung des “Rollers”, der sich im Prozess der Entzündung oder Wiederherstellung bildet, würde die Iris von PAS wieder zu einer ausgedehnten vorderen Synechie machen; (3) Die Fibration würde zu einer Sychie von der Iris bis zur Hornhaut führen.
Die Keratoplastik mit Iris-Diaphragma-IOL-Implantation war eine wertvolle Methode zur Heilung der bullösen Keratopathie mit Aniridie 10,11,12,13,14. Um eine so ausgedehnte anteriore Synechie der Iris zu lösen, kann eine Iris-Diaphragma-IOL-Implantation nach Entfernung der Iris funktionieren15. Die totale Iridektomie war jedoch eine Operation mit erheblichen iatrogenen Verletzungen, und die Iris-Diaphragma-IOL ist in China zu einem unerschwinglichen Preis erhältlich. Es musste eine neue Methode zur Bildung einer stabilen Vorderkammer ohne rezidivierende ausgedehnte anteriore Synechie erforscht werden.
Gentile et al.16 berichteten zuerst über die “# Muster”-Retentionsnähte über die vordere Kammer, um ein Iris-Diaphragma zu simulieren. Sie sorgten dafür, dass die Nähte als Barriere zwischen dem Silikonöl und dem Wasser fungierten und den Kontakt zwischen Silikonöl und Hornhaut verhinderten, und dies war über 3-6 Monate wirksam. Um eine atrophierte und spannungsfreie Iris zu behandeln, müssen genügend Liniensegmente und Kreuzungspunkte vorhanden sein, um zu verhindern, dass sich die periphere Iris oder Pupille nach vorne zur Hornhaut bewegt. Die “# Muster”-Retentionsnähte könnten theoretisch gut funktionieren. Aber es war eine komplizierte Operation mit 20 Nahtsegmenten und 16 Kreuzungspunkten der Sklerozentese, was die Operationszeit verlängerte und das Infektionsrisiko erhöhte. In ähnlicher Weise war dieses Problem in dem Bericht von Kemal et al.17 mit “Schachbrettmuster”-Barrierenähten noch gravierender.
Syed et al.18 und Du et al.19 schlugen vor, dass verbesserte “Z-Muster”-Retentionsnähte verhindern könnten, dass Silikonöl bei aphakischen Augen mit Irisverlust für 3-6 Monate in die vordere Augenkammer gelangt. Die Kreuzungspunkte innerhalb der verbesserten “Z-Muster”-Nähte reichten jedoch nicht aus, um eine vordere Synechie der Iris zu verhindern. Darüber hinaus wären Dreiecks- oder vierseitige Nähte theoretisch noch schlechter als die verbesserten “Z-Muster”-Nähte.
In der aktuellen Studie wurde PSACP erfunden, weil das Pentagramm ein magisches Muster mit 15 Liniensegmenten und 10 Kreuzungspunkten war, insbesondere das Zeichnen mit einem Strich. Daher konnte PSACP nicht nur eine 10-0-Prolen-Naht allein über die vordere Oberfläche der Iris verwenden, die durch die 15 Nahtsegmente des Pentagramms eine Barriere vor der Iris bildet, sondern auch verhindern, dass sich die Pupille an den zentralen fünf Kreuzungspunkten nach vorne zur Hornhaut bewegt, und die Naht an der Oberfläche oder oberflächlichen Sklera an den peripheren fünf Kreuzungspunkten fixieren. Mit Hilfe von PSACP war die Vorderkammer bei Irisfixierung stabil und in Fall 2 für mindestens 12 Wochen fast ohne Rekursion der vorderen Synechie. Schließlich erhielt Fall 2 DSAEK, und die bullöse Keratopathie wurde geheilt.
Unseres Wissens nach war DSAEK eine der besten Operationen zur Heilung der bullösen Keratopathie mit minimalinvasiver, zeitsparender und schneller Genesung 7,20,21. Der operative Eingriff erforderte eine ausreichende Platzbasis in der Vorderkammer. In Fall 3 führte eine rezidivierende anteriore Synechie 24 Wochen nach PSACP zu einer instabilen Vorderkammer, was darauf hindeutet, dass der Zeitpunkt der DSAEK 4-12 Wochen nach PSACP empfohlen wurde. Darüber hinaus war Fall 3 DSAEK-Jet erhalten und auch mehrfach mit konventioneller Vorderkammerplastik durchgeführt worden. Wenn DSAEK erneut durchgeführt wird, kann es zu einer schwereren Entzündung, Wiederherstellung oder Fibration und einem unkontrollierten Augeninnendruck kommen. Daher wurde schließlich PKP durchgeführt. Die Retentionsnähte wurden jedoch bei der PKP versehentlich gerissen, und das PAS wurde 1 Woche nach der PKP schnell gebildet, was darauf hindeutet, dass PSACP die Bewegung der Iris in einem so komplizierten Fall nur bis zu einem gewissen Grad in Richtung Hornhaut verhinderte. Diese Nähte müssen während des PKP-Eingriffs sorgfältig behandelt werden.
Die Einschränkung dieser Studie bestand darin, dass es sich um eine Pilotstudie mit nur drei Fällen mit strengen Ein- und Ausschlusskriterien handelte. Der Erfolg und Nutzen von PSACP mit anschließender DSAEK oder PKP wurde in zwei Fällen aus nur einem Krankenhaus gezeigt. Weitere multizentrische Studien mit einer größeren Stichprobengröße könnten hilfreich sein, um das Flussdiagramm zu verbessern.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Irisfixation mittels PSACP eine adäquate Raumbasis für DSAEK bieten könnte, um die bullöse Keratopathie zu heilen, die durch eine verschwundene Vorderkammer oder eine ausgedehnte anteriore Synechie bis zu einem gewissen Grad verursacht wird. PSACP und DSAEK oder PKP könnten ein wirksamer Weg sein, um die bullöse Keratopathie mit ausgedehnter vorderer Synechie der Iris zu heilen.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Die Autoren haben niemanden, den sie anerkennen könnten.
Materials
| 1% crystal violet solution | HEBEI JINZHONG PHARMACEUTIAL CO., LTD. Hebei, PRC | 200709 | |
| 10-0 prolene sutures on an STC-6 needle | Alcon Laboratories, Inc.,Sinking Spring, PA | 13M4AT | |
| 2% lidocaine hydrochloride injection | TIANSHENG PHARMACEUTIAL GROUP CO., LTD. Hubei, PRC | 42021839 | |
| 29-gauge syringe | Becton, Dickinson and Company, NE 68949 | 160404 | |
| Anterior segment optical coherence tomography | Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA | 1000-1238 | |
| Balanced salt solution | Alcon Laboratories,Inc., Fort Worth,TX | 7950191 | |
| Cohesive viscoelastic | Bausch+Lomb Inc., Shandong, CN | 6.92409E+12 | |
| Color slit lamp photography | HAAG-STREIT AG, Gartenstadtstrasse 10, 3098 Koeniz, Switzerland | 6543-2012 | |
| Rebound tonometer (iCare, Type TA01i) | Tiolat Oy, Finland | 44 | |
| Sterile irrigator for single use | SHANDONG WEIGAO GROUP MEDICAL POLYMER CO., LIMITED | (01)06932992101486 | |
| Ultrasound biomicroscopy | Paradigm Medical Industries, Salt Lake City, UT | 5290-2012 |
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