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Protocolo de estudo observacional para exame clínico repetida e crítico conta ultra-sonografia dentro dos estudos de simples cuidados intensivos

Published: January 16, 2019
doi:
10.3791/58802
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1Department of Critical Care, University of Groningen,University Medical Center Groningen, 2Department of Anesthesiology, University of Groningen,University Medical Center Groningen, 3Department of Radiology, University of Groningen,University Medical Center Groningen, 4Department of Cardiology, University of Groningen,University Medical Center Groningen, 5Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, University of Groningen,University Medical Center Groningen

Summary

Protocolos estruturados são necessários para fornecer respostas sobre questões de investigação em pacientes criticamente enfermos. Os estudos simples de cuidados intensivos (SICS) fornece uma infra-estrutura para medidas repetidas em criticamente doentes, incluindo exame clínico, análise bioquímica e ultra-sonografia. SICS projetos tem foco específico, mas a estrutura é flexível para outras investigações.

Abstract

Avaliações longitudinais de pacientes criticamente enfermos por combinações de exame clínico, análise bioquímica e ultra-sonografia de cuidados intensivos (CCU) podem detectar efeitos adversos das intervenções tais como sobrecarga de fluidos na fase inicial. Os estudos simples de cuidados intensivos (SICS) é uma linha de pesquisa que incide sobre o valor diagnóstico e prognóstico de combinações de variáveis clínicas.

O SICS-eu especificamente orientado para o uso de variáveis clínicas obtidas dentro de 24h de admissão aguda para previsão de débito cardíaco (CO) e de mortalidade. Sua continuação, SICS-II, que enfoca avaliações repetidas durante admissão de ICU. O primeiro exame clínico por pesquisadores treinados é realizado até 3 horas após a admissão, consistindo de exame físico e educado adivinhando. O segundo exame clínico é realizado no prazo de 24 horas após a admissão e inclui exame físico e educado adivinhando, análise bioquímica e CCU avaliações de coração, pulmão, veia cava inferior (VCI) e rim. Esta avaliação é repetida nos dias 3 e 5, após a admissão. Imagens de CCU são validadas por um perito independente, e todos os dados é registrado em um banco de dados seguro online. Acompanhamento em 90 dias inclui registo de complicações e status de sobrevivência, de acordo com gráficos médica do paciente e registro municipal de pessoa. O foco principal do SICS-II é a associação entre a congestão venosa e disfunção orgânica.

Publicar este protocolo visa fornecer detalhes sobre a estrutura e métodos desta em curso prospectivo observacional coorte estudo permitindo responder a várias perguntas de pesquisa. O design da coleção de dados de exame clínico combinado e avaliações de CCU em pacientes criticamente enfermos são explicados. O SICS-II está aberto para outros centros participar e está aberto para outras questões de pesquisa que podem ser respondidas com nossos dados.

Introduction

Pacientes internados para a unidade de terapia intensiva (UTI) são o mais criticamente doentes com altas taxas de co – e morbidades multi, independentes de seu diagnóstico de admissão. Portanto, a UTI é a configuração para investigar co – e morbidade multi, seu impacto negativo sobre os resultados dos pacientes e doença como crítica pode levar a complicações que contribuem para morbidades multi adicionais. Para ganhar a introspecção neste grupo heterogêneo de pacientes detalhado exame de cada paciente é de maior interesse.

A linha de pesquisa estudos de cuidados intensivos simples (SICS) é projetada com o objetivo de avaliar o valor diagnóstico e prognóstico de uma seleção abrangente de clínicos, hemodinâmicos e variáveis bioquímicas em pacientes de UTI recebidos por uma equipe dedicada de estudante-pesquisadores coordenados por médicos especialistas. Um dos objectivos primários do SICS-I é para investigar a combinação de achados de exame clínico melhores associado com choque definida pelo débito cardíaco (CO), medido pelo cuidados críticos ultra-sonografia (CCU)1. O SICS-II usa a estrutura do SICS-eu mas acrescenta repetido exame clínico, análise bioquímica e CCU. O foco principal do SICS-II é quantificar a congestão venosa e identificar variáveis que podem contribuir para seu desenvolvimento. Medições repetidas fornecem informação dinâmica no curso da doença do paciente. Estudos mostram que a sobrecarga de fluidos está presente em pacientes criticamente enfermos e sobrecarga de fluidos está associada a morbidades novas. Assim, focamos na congestão venosa nestes pacientes. Além disso, vários estudos têm sugerido aos possíveis efeitos negativos da administração excessiva de fluidos2,3,4,5,6. Sobrecarga de fluidos pode ser percebida como congestão venosa ou sobrecarga de fluidos venosa, que pode ser observada por um aumento da pressão venosa central (CVP) ou edema periférico. Pressão elevada no sistema venoso central pode contribuir para perfusão de órgão reduzida seguida por falência múltipla de órgãos, mas sem definição exata de congestão venosa existe.

Estudos anteriores que sugeriu que os efeitos negativos associados com a administração excessiva de fluidos utilizados medições único substituto de congestão venosa, tais como PVC, IVC collapsibility, balanço hídrico e/ou edema periférico7,8 , 9 , 10. o melhor de nosso conhecimento, o SICS-II é o primeiro estudo a realizar repetidas CCU de múltiplos órgãos, combinados com achados do exame clínico para avaliar o estado hemodinâmico dos pacientes de UTI. O foco nesta técnica de ultra-sonografia de vários órgãos é importante como falência de órgãos ou função de órgão diminuída sempre influencia todo o sistema de hemodinâmico. Esperamos que dados de exames repetidos no SICS-II vão ajudar a desvendar a fisiopatologia e as consequências de congestão venosa. Consequentemente, isto pode ajudar a melhorar a identificação anterior dos criticamente doentes em risco de congestão venosa e orientar a otimização da administração de fluidos. Além disso, a associação entre a congestão venosa e falência de órgãos de curto e longo prazo pode ser explorada. Finalmente, o sucesso da implementação do Protocolo II-SICS faria evidente que a realização de um grande estudo prospectivo com uma equipe dedicada de pesquisadores-estudante é viável e pode produzir dados de qualidade para investigar problemas clínicos.

Aqui, o procedimento para realizar o exame clínico abrangente de pacientes de UTI com o objetivo de medir a congestão venosa é demonstrado. Um protocolo conciso dos SICS-II foi publicado em clinicaltrials.gov11. Após o primeiro exame clínico inicial, um máximo de três exames clínicos adicionais, é realizadas análises bioquímicas e CCU. O exame físico é composto por variáveis que refletem a perfusão/microcirculação periférica, como tempo de Reenchimento capilar (CRT) ou manchas, bem como variáveis do macrocirculation tais como pressão arterial, frequência cardíaca e débito urinário. Também, os valores de laboratório padrão de cuidados são registrados (por exemplo, lactato, pH). Posteriormente, CCU do coração, pulmões, IVC e rim é executada para obter informações sobre a perfusão. Métodos adicionais serão elaborados dentro do nosso plano de análise estatística, como foi feito no SICS-eu12.

Baseado em 138 pacientes incluídos entre 14/05/2018 e 15/08/2018, medidas repetidas de uma ampla gama de variáveis clínicas dentro desta estrutura parecem viáveis. Também mostramos que a validação independente é viável. O SICS-II exemplifica uma metodologia valiosa para habilitar pesquisadores registrar com precisão as alterações nas variáveis de interesse e, portanto, pode atuar como um guia para a realização de pesquisas que reflete a progressão na condição dos pacientes, como visto na prática diária. O estudo de SICS-II é realizado diariamente por uma equipe de estudantes de 2-3-pesquisadores em todos os momentos, com um supervisor sênior disponível na chamada. Estes estudantes-pesquisadores são treinados em realizar o exame físico e CCU. Eles executar todas as etapas do protocolo a seguir e são responsáveis pela inclusão de paciente durante horas de trabalho e nos finais de semana. Além disso, uma equipe de estudantes de ICU maior de cerca de 30 estudantes participam de noite e turnos noturnos, para realizar o exame clínico inicial (dentro de 3 h de admissão) de novos pacientes. A Figura 1 apresenta um resumo esquemático do protocolo de estudo, e Figura 2 e 3 exibem caso relatório formas (CRF) usado para registrar dados sobre a coleção.

Protocol

Este estudo é realizado de acordo com os princípios da declaração de Helsinque (versão 64, Brasil 2013) e de acordo com a médica pesquisa envolvendo humanos assuntos ato (OMM), as diretrizes de boas práticas clínicas e institucionais do local Conselho de revisão (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393). 1. se o paciente admissão à UTI e triagem Nota: Para a seleção, uma lista digital com dados mínimos do paciente é atualizada ao longo do dia, e inclusões e exclusões são registrados. A lista de exibição é armazenada no sistema eletrônico de hospital seguro com acesso exclusivo para os investigadores. Para proteger a privacidade do doente, todas as cópias físicas das listas são destruídas no final do dia. Critérios de inclusão são: admissão aguda e não planejada; e pacientes acima de 18 anos. O sistema de gerenciamento de paciente para todas as novas admissões da tela e verificar se os pacientes satisfazem os critérios de inclusão. Exclua imediatamente readmissões, internações eletivas, pacientes com menos de 18 anos de idade e aqueles que não será capaz de fornecer o consentimento informado.Nota: Também excluímos pacientes com uma razão de não-trauma neurológico admissão como nós estabelecemos vários grupos de pacientes no SICS-I, em que este grupo estava hemodinamicamente estável e admissão de ICU preocupado principalmente neurológicos tratamento1. Adicione as inclusões possíveis para uma lista de pacientes atualizada continuamente. Use esta lista para planejar novas e repetidas medições diariamente com base no momento da admissão/inclusão. 2. clínica exame 1 Nota: O primeiro exame clínico é realizado em todos os pacientes que cumprem os critérios de inclusão dentro de 3h após a admissão. Este exame é realizado pelos alunos-pesquisadores se o paciente é admitido durante o turno de dia. Para os pacientes internados durante a noite ou turnos noturnos, neste primeiro exame clínico é realizado por um membro da equipe de estudantes de ICU e dados são processados e finalizados no dia seguinte pelos estudantes-pesquisadores. Para uma descrição completa do protocolo do primeiro exame clínico, consulte clinicaltrials.gov13. Ao lado do cama, se possível, os pacientes são solicitados se eles concordam com o exame clínico naquele momento. Escrito consentimento informado é obtido mais tarde: ver passo 1.2 para instruções e passo 7. Exame físico Começar por assegurar as regras de segurança/isolamento necessário para o paciente: desinfectar as mãos e pulsos, seguindo os procedimentos do hospital padrão com álcool a 70% e usar luvas não estéreis e um avental de plástico ou precauções adicionais tais como um vestido de isolamento durante contato do paciente. Apresente-se e pedir ao paciente para permissão realizar o exame se não forem sedado, consciente e adequada. Explica ao paciente que está sendo feito.Nota: Consentimento formal é solicitado numa fase posterior durante a admissão de ICU ou após a alta para a ala, ou do paciente se ou do próximo de parentesco, se o paciente é incapaz. Isto é descrito em pormenor no passo 7. Registrar as variáveis hemodinâmica cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD), significa a pressão arterial (mapa) e a pressão venosa central (CVP) no monitor de cabeceira. Registre a saturação de oxigênio (SpO2) e se o paciente recebe apoio respiratório não-invasivo ou é mecanicamente ventilado. Nesse caso, registre a pressão expiratória final positiva (PEEP) e da fração inspirada de O2 (FiO2). Determinar a reperfusão do joelho e esterno pressionando 10 s da pele e deixar ir, em seguida, contando o número de segundos até reperfusão completa. Determinar a temperatura da pele subjetiva por palpar as extremidades com as mãos e estimar se são quentes ou frias. A temperatura da bexiga do monitor, que mostra a temperatura medida por um sensor ligado a um cateter urinário permanente de registro. Determine a temperatura da pele no dorso do pé, colocando um sensor de temperatura adicional no meio do dorso e conectá-lo ao monitor. Volte a ligar o sensor de temperatura da bexiga para o monitor após esta medição. Marca o grau de manchas se observáveis usando o joelho Ait-Oufella escala14. Registre-se se o paciente recebe sedação e, se Sim, que droga, a que velocidade da bomba e em qual dosagem. Determinar e registrar escala de Coma de Glasgow (GCS)15 ao paciente. Estime a sobrevivência do paciente no hospital, a sobrevivência de 6 meses e a capacidade de retornar à sua residência original, baseada em uma suposição educada e os resultados deste exame clínico16,17. A enfermeira e o médico pedir suas estimativas também e registrar todas as estimativas sobre a FRC. 3. clínica exame 2 Nota: O segundo exame clínico é realizado dentro de 24 horas após a admissão e inclui medidas de CCU. Este exame é sempre conduzido pelos estudantes-pesquisadores treinados na CCU e não pelos membros da equipe de estudantes de ICU. Além disso, em pacientes que preenchem os critérios de inclusão e tem exame clínico 1, mas são mostrados mais tarde a sofrer exclusivamente de uma condição neurológica (por exemplo,, não-traumáticos hemorragia subaracnoide), incluindo a CCU de medições repetidas são Não realizada, e estas, finalmente, são excluídas. Obte o consentimento informado.Nota: sob regulamentos University Medical Centre Groningen (UMCG) para medições observacionais, por 1st de janeiro de 2016, as imagens do ultra-som coletadas durante o exame clínico podem ser usadas sem o expresso consentimento. No entanto, é a política do estudo para procurar o consentimento informado dos pacientes no primeiro momento possível enquanto simultaneamente, defendendo os princípios de minimizar o “stress” ao paciente, aumentar a decisão compartilhada e dar ao paciente suficiente SICS-II é hora de considerar a participação. Desde que a maioria dos pacientes são incapazes de fornecer o consentimento no início de sua estadia de ICU, geralmente é obtido consentimento “atrasado”. Se, por outro lado, eles são capazes de fornecer ou recusar o consentimento antes ou após os exames, estes serão não realizadas ou tudo já obtidos dados for excluído, respectivamente. Antes de iniciar o exame, determine se o paciente está alerta/consciente e capaz de se envolver com os alunos-pesquisadores, determinando a sua contagem de GCS. Fornecer pacientes capazes com uma explicação sobre o exame para ser realizado e deixou uma carta padronizada, por escrito, que deverão se inscrever. O paciente não deve ser capaz de ser consultado por consentimento (devido a consciência prejudicada, limitada capacidade mental, etc.), acompanhar sua pontuação GCS diariamente e considerar obter consentimento familiar, se os membros da família são alcançáveis (conforme descrito em passo 7.1). Realize o exame físico, seguindo os passos descritos para 1 de exame clínico. Execute o CCU do coração e dos pulmões.Nota: o presente protocolo é válido quando usando uma máquina de ultra-som na Tabela de materiais, o transdutor cardiac para o esternal eixo longo (PLAX) e o cardíaco em fases transdutor de matriz para a apical quatro e cinco de câmara vistas (AP4CH, AP5CH ). Para outros sistemas de ultra-som, os usuários devem consultar os manuais de funcionamento de seu dispositivo específico. Liga a máquina. Estudo anônimo identificação do paciente do registo, iniciar um novo exame e aguardar o modo automático de imagem 2D ser exibido na tela. Se o paciente está vestido, desabotoe seu vestido para expor o peito. Coloque novos adesivos de eletrocardiograma (ECG) e conectá-los para a máquina de ultra-som, se necessário. Conecte o cabo de ECG da máquina para monitor de cabeceira do paciente. Espere por ele para estabilizar e registrar a frequência cardíaca medida pelo ECG em CRF. Quando possível, posicione o paciente ligeiramente girado sobre seu lado esquerdo. Isto melhora a qualidade de imagem renal e cardíaco.Nota: Considerações técnicas: Antes de iniciar o exame, clique no botão Configurar e conjunto por que as configurações de imagem para cinco ciclos de coração, uma profundidade de 10 a 15 cm, uma largura de imagem de 65 ° e uma frequência de 1,7/3.4 MHz. Verifique se a sonda correta está selecionada clicando no botão de teste . Coloque uma quantidade suficiente de gel de ultra-som sobre o transdutor de ultrassom e coloque o transdutor na lateral esquerdo do esterno, entre os 3º e 5º espaços intercostais, para obter a vista PLAX no modo 2D. Ajuste a profundidade conforme necessário para gravar imagens para as medições do trato de saída ventricular esquerda e salve a imagem.Nota: A largura máxima do ventrículo esquerdo deve ser visível com uma abertura máxima da válvula mitral. Nenhum músculo da válvula deve ser visível. Antes de colocar o transdutor sobre o tórax do paciente, avisá-los que o gel é frio e pode se sentir desconfortável, e que eles se sentirão um pouco de pressão (especialmente em torno do esterno durante a gravação de imagens para o trato de saída ventricular esquerda (LVOT). Cuidado em pacientes com fraturas costais, que alguns lugares devem ser evitados, como isso pode ser desconfortável para o paciente). No modo 2D, ajustar a profundidade de 15 a 20 cm e coloque o transdutor sobre o ápice do coração, caudal para a aréola esquerda. A exibição de AP4CH é obtido, com todas as quatro câmaras claramente visualizadas. Salve a imagem. Role o trackball para que o cursor esteja no limite entre a válvula tricúspide e a parede do ventrículo direito para obter a valva tricúspide anulares avião sistólica excursão (TAPSE). Pressione o botão M para obter a imagem correta e salvá-lo quando definido ondas sinusal são vistas. Salve a imagem. Coloque o cursor sobre a valva tricúspide com o trackball. Diminua a largura da imagem para aumentar o número de quadros por segundo, necessárias à qualidade de S’o RV. Prima a tecla da TVI , primeiro e então o PW o botão para obter a imagem correta para o RV’s e salvá-lo. A vista de AP4CH, incline o transdutor para cima (ou seja,, achatá-lo) para obter o modo de exibição de AP5CH e obter a raiz aórtica na tela. Salve a imagem. Coloque o cursor para a direita acima da válvula aórtica e pressione o botão PW para obter a onda de pulso LVOT Doppler. Coloque o cursor no exatamente no mesmo lugar onde o diâmetro LVOT foi medido. Salve a imagem com a mais alta qualidade (onda Doppler afiada limites, ocos por dentro e bem distinguíveis de fluxo retrógrado ou mitral). Estas mais tarde serão usadas para calcular a velocidade de tempo integral (VTI) e, posteriormente, o CO.Nota: Sempre tente obter pelo menos três ondas de fluxo para cada medição. No caso de um ritmo irregular, pelo menos cinco ondas devem ser salvo. Prossiga para o ultra-som de pulmão usando o mesmo transdutor cardiac de phased array e alterar as configurações para uma frequência de 3,7 MHz, profundidade de 15 cm e gravar as imagens apenas durante 2 ciclos de coração. Coloque o transdutor em 6 locais diferentes, com a luz do transdutor no 12:00, de acordo com o protocolo azul18. Certifique-se de sempre obter a imagem na mesma sequência, para evitar confusão, ao ver imagens mais tarde. Obter uma visão de médio-clavicular anterior superior dos pulmões, colocando o transdutor no espaço intercostal do 2nd e 3rd costela em ambos os lados. Salve as imagens para cada lado. Obter uma visão de médio-clavicular anterior inferior dos pulmões, colocando o transdutor de 2 a 3 costelas inferiores. Salve as imagens para cada lado. Obter uma visão meados-axial dos pulmões, colocando o transdutor sob as axilas do paciente. Salve as imagens para cada lado. Concluído o imagiologia cardíaca e pulmonar, limpe o gel em excesso no peito do paciente. Execute o CCU a veia cava inferior e o rim. Clique no botão de sonda e use a trackball para alterar a sonda ativa para o transdutor de matriz convexo/curvilínea (abdominal) para o exame da veia cava inferior e rim. A luz do transdutor, que pode ser utilizada para orientação, deve ser às 12:00 para as duas medições. Usando o modo 2D e com configurações definidas para uma profundidade de 10-20 cm e uma frequência de 2.5/5.0 MHz, coloque o transdutor logo abaixo do processo xifoide e deslocá-lo aproximadamente 2 cm para a direita do paciente. A veia cava inferior deve tornar-se visível. Salve a imagem. Coloque o cursor acima da parede superior, a veia cava inferior e fora do lúmen usando o trackball e pressione o botão M . Salve a imagem. Para a ecografia renal, começar com o modo 2D e ajustar as configurações para uma profundidade de 10 a 15 cm e uma frequência de 2.2/4.4 MHz. Coloque o transdutor dorsal e caudal da caixa torácica. Conseguir o rim escolhido central na imagem e salvá-lo.Nota: Certifique-se de colocar o transdutor como dorsal quanto possível filtrar para fora o fígado loops de tecido e do intestino. Para uma medição confiável do comprimento do rim, as fronteiras do rim devem ser claramente visíveis, e a distância entre o complexo de seio central (mais ecogénica centro do rim) e o córtex deve ser semelhante em toda a imagem. Pressione o botão de cor para obter uma imagem Doppler colorida do rim e determinar o fluxo na vasculatura renal. Coloque o cursor sobre qualquer artéria na junção córtico no centro do rim onde fluxo Doppler é claramente visível usando o trackball. Ajustar o ângulo do cursor e pressione o botão PW . Ajuste a amplitude do sinal e o contraste no Modo ativo , se necessário. Salve a imagem. Determine se há também suficiente sinal venoso (ou seja,, fluxo visível na parte negativa do eixo y), o que é necessário para medições posteriores. Se não, repita a etapa 3.4.5 e coloque o cursor sobre uma veia na junção córtico no meio onde o fluxo venoso é visível. Salve a imagem. Concluído todas as imagens, desconecte todos os cabos, limpe o excesso de gel fora do paciente e do transdutor, reparação ou cobrir o paciente e limpar o transdutor com toalhetes de desinfecção aprovados pelo ultra-som. 4. clínicos exames 3 e 4 Nota: Os terceiros e quarta clínicos exames são realizados nos dias 3 e 5, após a admissão, se o paciente ainda está na UTI (ou seja,, sem morte ou transferência para a ala teve lugar). Exame físico Realizar o exame físico, seguindo os passos descritos para 1 de exame clínico. CCU do coração e dos pulmões Realizar o exame ultra-sonográfico do coração e pulmões de acordo com o passo 3.3. Obter LVOT apenas uma vez, uma vez que é uma medida estática e, portanto, não tem que ser gravado em clínicas de exame de 3 e 4. CCU a veia cava inferior e o rim Realizar o exame ultra-sonográfico do IVC e rim de acordo com o passo 3.4. Obter o comprimento do rim apenas uma vez desde que é uma medida estática e, portanto, não tem que ser gravado em clínicas de exame de 3 e 4. 5. medições e análise dos exames ultra-som Nota: As imagens salvas durante o exame clínico são usadas após cada exame para medir as variáveis desejadas. Os valores medidos são registrados na CRF e transcritas para um sistema de gestão on-line dados clínicos do paciente. Imagens em que as medições são realizados e visível também devem ser salvo, além de imagens originais que mais tarde serão usadas para validação. Medição de LVOT Clique no botão de teste para selecionar o transdutor cardiac, a fim de iniciar as medições. Usando a imagem que salvou na etapa 3.3.5, pause a imagem quando as válvulas estão totalmente abertas. Clique no botão de medida e selecione as opções de Cardíaco-dimensão-LVOT no menu do lado direito, para iniciar a medição. Uma vez que o cursor aparece, escolha dois pontos na base da válvula aórtica, um de cada lado do lúmen, interna para a borda interna, durante o fim-diástole. Salve a imagem.Nota: A medição de LVOT deve ser feita e salvo antes da medição de CO, para que isto pode ser determinado automaticamente pela máquina. Medição de CO Usando a imagem que salvou na etapa 3.3.10, rastreamento de saída ventricular esquerda. Ajuste a varredura horizontal para 100 cm/s. Selecione três ondas bem formadas, ocas, com fronteiras claras que alinharem com o ECG. Clique no botão de medida e use o trackball para selecionar as opções de Rastreamento cardíaco-aórtica-LVOT . Traçar a linha de forma de onda, começando e terminando na linha de base, e o aparelho de ultrassom calcula automaticamente a repetição CO. isto para três vagas e salve esta imagem.Nota: No caso de um ritmo irregular, registre o valor de CO médio obtido para cinco ondas. TAPSE Usando a imagem de modo-M salvou na etapa 3.3.7, clique no botão de medida e use o trackball para selecionar as opções de Cardíaco-dimensão-TAPSE no menu do lado direito. Coloque o cursor primeiro no ponto mais baixo de uma onda de seio bem definidos e, em seguida, o ponto mais alto. A diferença entre os dois (o TAPSE) deve aparecer no canto superior esquerdo da tela. Fazer isso em três ondas de sinus e tirar a média das três medidas TAPSE. Salve a imagem. Excursão de direito Ventricular sistólica (RV s’) Usando a imagem que salvou na etapa 3.3.8, clique no botão de pinça e coloque o cursor sobre o pico mais alto de uma curva bem definida. Fazer isso em três curvas e tirar a média. Salve a imagem. Avaliação de artefato Kerley B-linhaNota: as linhas horizontais que representam uma superfície pulmonar normal podem ser utilizadas como referência na detecção de B-linhas. Estas surgem a partir da pleura e são hiperecoicas comparada com linhas. Ajuste o contraste da imagem e/ou o ganho. B-linhas nem sempre são imediatamente visíveis nas imagens salvas. Determinar e registrar o número da figura B-linhas para cada uma das seis imagens obtidas. Desde que o número de linhas de B não é salva na máquina, ele deve ser imediatamente registrado no CRF (entre 0 e 5). Collapsibility e diâmetro da veia cava inferior Clique no botão de teste para selecionar o transdutor abdominal a fim de iniciar as medições. Usando a imagem 2D que salvou na etapa 3.4.2, clique no botão de paquímetro e medir a distância entre as duas paredes da veia cava inferior a 2 cm da onde entra no átrio direito. Este é o diâmetro da veia cava inferior, salve esta imagem. Usando a imagem de modo-M salvou na etapa 3.4.3, clique no botão de paquímetro e medir os diâmetros de inspiratória e expiratório do IVC. Salve esta imagem.Nota: Os diâmetros inspiratórios e expiratório da veia cava inferior são os diâmetros máximos e mínimos, vistos na imagem modo-M, respectivamente. Fluxo de comprimento e sangue do rim Usando a imagem 2D que salvou na etapa 3.4.4, clique no botão de maxila e desenhe a linha mais longa desde o caudal para as extremidades cranianas do córtex renal. Este é o comprimento do rim em cm, registrar este achado no CRF. Salve esta imagem. Usando a imagem Doppler que salvou na etapa 3.4.6, analise a linha de fluxo venoso considerada abaixo da linha de base contínua, monofásico ou bifásico. Registre os resultados no CRF. Usando a imagem que salvou na etapa 3.4.6, clique no botão de medida e use o trackball para selecionar as opções de Abdominal-Renal-PS/ED/RI no menu do lado direito. Coloque o cursor sobre o pico e o ponto mais baixo da onda de fluxo pulsátil na parte positiva do eixo y.Nota: A máquina de G6 pode calcular o índice resistivo renal Doppler (RRI) automaticamente se uma onda de fluxo pulsátil contínua é armazenada, usando a fórmula: RRI = (velocidade sistólica de pico — acabar com velocidade diastólica) / pico de velocidade sistólica. Salve a imagem com a medição da máquina de ultra-som na tela. Usando a imagem que salvou na etapa 3.4.6 ou 3.4.7, clique no botão de pinça e coloque o cursor, em primeiro lugar, sobre a velocidade de fluxo máximo de pico e então sobre a velocidade de vazão máxima no nadir (ou seja,, final diastólico)19. Salve a imagem após a medição.Nota: O índice de impedância venosa (VII) é calculado a partir: VII = (velocidade sistólica de pico — acabar com velocidade diastólica) / pico de velocidade sistólica20,21. O VII não é registrado em caso de fluxo monofásico, como então apenas um pico é visível e não fases sistólica e diastólica são distinguíveis. 6. dados registro, armazenamento e validação das imagens de ultra-som Nota: Como mostra a Figura 1 , o registo de dados é feito após cada exame clínico. Abaixo, o procedimento de introduzir os dados obtidos de medições, exame clínico, e informações bioquímicas (quadro 2) obtidas o registro eletrônico de saúde para arquivos online anónimos do estudo do sujeito são descritas. Acesso on-line seguro sistema de gerenciamento de paciente e abrir o dossiê do paciente recentemente incluído. Registre os valores de análise de gás de sangue, soro geral variáveis, variáveis renal de soro e análise de urina de 24 h. A lista de todas as variáveis que são obtidos e instruções para fazê-lo são apresentadas na tabela 2. Valide as imagens cardíacas do CCU.Nota: esta validação é feita por peritos independentes de um laboratório de núcleo de imagem Cardiovascular em conformidade com as diretrizes EACVI22. A qualidade das imagens obtidas pelos estudantes-pesquisadores é avaliada e as medições realizadas são repetidas para garantir a qualidade necessária de medições dimensionais e traçados de perfis de velocidade. Realizar as medições de LVOT no final-diástole, como visto do sinal de ECG, logo abaixo da válvula aórtica. Rastrear o sinal PW retirado do LVOT em uma exibição de AP5CH para obter o volume de curso ventricular esquerdo e CO ventricular esquerdo. Valide todas as imagens e as medições do IVC e rins. Isto deve ser realizado por uma radiologista abdominal experiente independente. Caso haja problemas com a obtenção de imagens desejadas durante o exame clínico, o radiologista abdominal independente pode ser chamado para executar o CCU, caso em que não mais se realiza a validação. 7. se o paciente acompanhamento Registrando o consentimento informado Se o consentimento do paciente ou familiar é obtido durante qualquer um dos exames clínicos ou depois acabou-se o protocolo de exames clínicos, mas o paciente ainda está internado no hospital, registrar isto no sistema de gerenciamento de dados do paciente e fazer o upload do assinados formulário de consentimento. Se o consentimento foi negado, registrar isso no sistema de gerenciamento de dados do paciente, juntamente com a razão para a não obtenção de consentimento e notificar o coordenador do estudo, que irá apagar todos os dados do paciente. Dados de mortalidade Para os pacientes que morreram durante a admissão, registre a mortalidade directamente a partir do registro eletrônico do paciente e a associado a causa da morte. Para pacientes sem mortalidade hospitalar, obter dados de mortalidade do registro municipal na Holanda, que é atualizada a cada 90 dias.

Representative Results

A finalidade destes resultados representativos é ilustrar a viabilidade do protocolo. PacientesNo total, 663 pacientes foram admitidos na UTI entre 14/05/2018 e 15/08/2018. Destes, 208 pacientes eram elegíveis para inclusão (razões para a exclusão são exibidos na Figura 4). Um número de 49 pacientes foram excluído, como não havia nenhuma possibilidade de realizar o CCU devido aos esforços de ressuscitação em andamento. Sete pacientes se recusaram a participar (não há consentimento informado) e em quatro pacientes CCU era impossível, por exemplo, devido ao posicionamento inclinado para ventilação mecânica ou vácuo assistida fechamento de grandes feridas, resultando em 138 pacientes incluídos com dados para análise. CCU validação e qualidade de imagemValidação extensa de imagiologia cardíaca é planejada. Validação da ultra-sonografia renal foi iniciada. Até agora, imagens de 21 pacientes (15%) foram validadas. Em 18 pacientes (86%) imagens apareceram de qualidade suficiente. Todas as razões para a desaprovação de imagens foram listadas e retornadas para o gabarito para o investigador que realizou a ultra-sonografia. O nome do pesquisador que realizou a ultrasonografia é gravado para ser capaz de variabilidade inter e intraobservador de bundas usando o coeficiente de correlação intraclasse (ICC). Métodos estatísticos exatos serão descritos em nosso plano de análise estatística, como foi feito no SICS-eu12. Exemplo de caso: paciente X, meio envelhecida fêmeaPaciente X foi admitido depois que ela foi encontrada com consciência prejudicada e pressão arterial baixa. Todas as medições obtidas são mostradas na tabela 1. Todas as variáveis foram obtidas no prazo exigido, fixado sem dados ausentes, ilustrando a viabilidade possível do presente protocolo. Dentro de 3 horas após a admissão, realizou-se o primeiro exame clínico. Durante o exame o paciente estava sedado, entubada e precisa de tratamento vasopressor. O segundo exame clínico foi realizado dez horas mais tarde e mostrou os sinais vitais estáveis após 700 mL da infusão de fluidos. Vasopressores foram reduzidos. CCU e análise bioquímica mostraram cardíaca normal, a veia cava inferior e a função renal (Figura 5, Figura 6 e Figura 7). Em T3, dois dias depois, os vasopressores foram parados mas cumulativo saldo líquido positivo tinha subido para 6 litros, acompanhado por um aumento CO, a veia cava inferior mais larga e diminuída perfusão renal e função refletido por creatinina sérica aumentada. No T4, 5 dias após a admissão, balanço hídrico e creatinina sérica tinham subido até mais longe, onde o paciente desenvolveu estágio 3 AKI. O paciente morreu dois dias mais tarde devido a falência de órgãos multi com origem obscura, aos 7 dias após a admissão. Figura 1 : Visão geral de estudo II-DESERTEI. Cronograma do II-SICS estudo da admissão do paciente para os cuidados intensivos para a etapa final do registro de dados. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 2 : Formulário de relatório de caso (CRF) para exame clínico 1. CRF para ser preenchido pelos alunos do equipe de ICU ou estudante-investigadores quando realizar o primeiro exame clínico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 3: Formulário de relatório de caso (CRF) para exames clínicos, 2, 3 e 4. CRF para ser preenchido pelos alunos do equipe de ICU ou estudante-investigadores quando conduzindo a segunda, terceiros e quarta clínicos de exames. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 4: Gráfico de inclusão e exclusão de pacientes SICS-II. Fluxograma descrevendo os critérios de inclusão do paciente e exclusão no SICS-II estudo até 15/08/2018. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 5 : Apicais visualizações mostrando mudam na função cardíaca. Imagem do (A) do coração em uma exibição de AP4CH durante a CCU realizado durante o exame clínico 2 (T = 2); (B) a imagem do sinal de onda de pulso do VTI coração em T = 2, mostrando um CO de 5,6 L/min; (C) a imagem do coração em uma exibição de AP5CH durante a CCU realizado durante o exame clínico 3 (T = 3); (D) a imagem do sinal de onda de pulso do VTI coração em T = 3, mostrando um CO de 8,3 L/min. clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 6 : Imagem da M-modalidade da veia cava inferior (VCI) para medições de diâmetro. Imagem mostrando, em cima, a veia cava inferior em tempo real e, abaixo, a imagem da M-modalidade que representa as mudanças de diâmetro de veia cava inferior, do qual o collapsibility pode ser calculado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Figura 7 : Os vários elementos da ultra-sonografia renal. (A) imagem do rim direito durante a CCU; (B) imagem mostrando, em cima, o Doppler de fluxo nas artérias renais e, abaixo, a onda de fluxo do qual é calculado o índice resistivo renal; (C) imagem mostrando, em cima, o Doppler de fluxo nas veias renais e, abaixo, a onda de fluxo do qual é calculado o índice de impedância venosa; (D) imagem ilustrando a medição do comprimento renal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. Variável T1Dia 1, às 00:38 T2Dia 1, às 10:53 T3Dia 3, às 10:14 T4Dia 5, às 10:20 Frequência cardíaca (bpm) 110 124 122 98 Frequência respiratória (respirações por minuto) 24 15 26 12 Pressão arterial sistólica (mmhg) 100 115 130 118 Pressão arterial diastólica (mmhg) 61 69 66 65 Pressão arterial média (mmhg) 73 80 84 81 Equilíbrio de fluido acumulado (mL) 0 704 7272 12338 Ventilação mecânica PEEP 5, FiO2 40% PEEP 5, FiO2 40% PEEP 5, FiO2 30% PEEP 5, FiO2 30% Esterno CRT (segundos) 1.5 2 4 3 Temperatura central (◦ C) 37,6 37.5 38.0 37,4 Urinário de saída hora anterior (mL) 117 60 0 10 Administrado inotrópicos Noradrenalina0,1 mg/ml3,0 ml/h Noradrenalina0,1 mg/ml1,0 ml/h nenhum nenhum Agentes sedativos administrados Propofol20 mg/ml5,0 ml/h nenhum nenhum nenhum Escore APACHE IV 92 88 87 90 Pontuação de sofá 8 8 5 8 LVOT (cm) N.A. 2.4 2.4 2.4 Débito cardíaco (L/min) N.A. 5.6 8,34 9.89 TAPSE (mm) N.A. 25 26 21 RV S (cm/s) N.A. 14 15 12 Diâmetro IVC inspiratório (cm) N.A. 1.14 1.24 1.10 Diâmetro IVC expiratório (cm) N.A. 1.27 1.38 1.50 Linhas de Kerley B (total) N.A. 6 2 4 Renal comprimento (cm) N.A. 10.59 N.A. N.A. Padrão de fluxo venoso intrarenal N.A. Contínua Contínua Contínua Doppler Renal RI N.A. 0,61 0.75 0.70 VII N.A. 0,33 0,56 0,68 Tabela 1: paciente aleatório SICS-II. Paciente X, meio envelhecido fêmea admitida para a UTI após ser encontrado com consciência prejudicada. Abreviaturas: bpm = batidas por minuto, CRT = tempo de Reenchimento capilar, LVOT = do trato de saída ventricular esquerda, TAPSE = tricúspide avião anulares sistólica excursão, RV S = excursão sistólica ventricular direita, veia cava inferior = veia cava inferior, RRI = índice resistivo Renal, VII = índice de impedância venosa, N.A. = não aplicável. Variável Unidade Fonte Obtidos no Lactato mmol/L Gasometria arterial Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Cloreto de mmol/L Gasometria arterial Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h pH Gasometria arterial Do cuidado padrão, como perto possível também cada exame clínico, máximo 12 ho diferença PCO2 kPa Gasometria arterial Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h PaO2 kPa Gasometria arterial Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h HCO3– mmol/L Gasometria arterial Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Hemoglobina mmol/L Gasometria arterial Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Leucócito 10 x 10-9/l Análise de soro Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Trombocytes 10 x 10-9/l Análise de soro Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Troponina HS ng/L Análise de soro Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h ASAT U/L Análise de soro Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h ALAT U/L Análise de soro Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Bilirrubina total UOML/L Análise de soro Do cuidado padrão, tão perto quanto possível também cada exame clínico, máxima diferença de 12 h Creatinina umol/L Análise de soro Todas as medições do início da admissão de ICU Volume urinário ml Coleta de urina de 24 h Todas as medições do início da admissão de ICU Creatinina mmol/24h Análise de urina Todas as medições do início da admissão de ICU Tabela 2: lista de variáveis bioquímicas obtidos. Todas as variáveis bioquímicas pacientes coletadas durante o estudo são listadas aqui.

Discussion

Todos os exames precisam ser executadas de acordo com o protocolo. Exame físico só tem valor se realizada de acordo com definições previamente especificado23. Valores de laboratório devem ser recolhidas de acordo com protocolo para obter todos os valores. Interpretáveis imagens CCU são fundamentais para responder à pergunta de pesquisa deste estudo, conforme descrito no passo 3.3. Se obtêm-se imagens de má qualidade, as medições e análises descritas na etapa 5 não podem ser executadas, e o propósito de medições repetidas expira. Três importantes medidas para minimizar o risco de obtenção de imagens de baixa qualidade. Primeiro, o estudante-pesquisadores que realizam CCU em nosso estudo são treinados por um cardiologista experiente-intensivista. Literatura mostra que um programa de treinamento de curto é bem adequado para obter a competência básica no CCU24. Em segundo lugar, os pesquisadores do estudante são supervisionados pelo aluno-pesquisador sênior durante seus primeiros 20 exames para que recebam as mãos no gabarito. Por último, todos adquiriram cardíaco e imagens de rim serão reavaliadas e validadas por um perito independente de um laboratório de núcleo de imagem cardíaca e uma radiologista experiente e abdominal, respectivamente para garantir que os dados sejam confiáveis.

Para garantir a qualidade da imagem, pesquisadores também precisam prestar atenção a outros aspectos. Re-aplicar o gel de ultra-som ou reposicionar a sonda para que faz o melhor contato com a pele do paciente às vezes é necessário para garantir a qualidade de imagem ideal. Também é importante ter tempo suficiente para adquirir a imagem mais ideal e se houver dúvidas de um pesquisador sênior, ou seja,, um cardiologista-intensivista supervisor ou técnico de laboratório do núcleo, deve ser consultado antes do exame clínico é concluído. Contínua avaliação e validação de todas as imagens ultra-sonográficos é assegurada por aplicar as etapas protocolized exibidas na Figura 1. Além disso, estudantes-pesquisadores e especialistas frequentemente trocam de gabarito, tornando mais fácil para implementar rapidamente a mudanças de protocolo para aumentar ainda mais a qualidade de imagens e medições. Esta verificação frequente facilita erros sistemáticos detectar de forma que o CCU de formação para futuros estudantes-pesquisadores pode ser adaptada em conformidade. Além disso, mensalmente reuniões abertas a todos os membros da equipe permite a avaliação minuciosa e (se necessário) as modificações do protocolo.

Ininterruptamente, disponibilidade para triagem de paciente e inclusão é outro elemento-chave para o sucesso da implementação deste estudo. Isto só pode ser conseguido com uma dedicada equipe de estudantes-pesquisadores, uma grande equipe de alunos para fornecer apoio e boa coordenação com os cuidadores de ICU. Esta coordenação ocorre pelo contato regular baixa jogo entre cuidadores e pesquisadores sobre possíveis melhorias para otimizar a colaboração com cuidados padrão.

Uma limitação do presente protocolo é que conduzir com êxito o CCU é dependente a acessibilidade das posições previamente especificadas onde a sonda é colocada. Durante o SICS-eu, já foi demonstrado que cardíaco CCU não pode ser executada quando os pacientes necessitam de drenos, gazes ou curativos a obstruir a janela ecocardiográfica teoricamente ideal1. Além disso, a possibilidade de obter uma adequada janela subcostal via transtorácica ecocardiografia, que é necessária para as medições de IVC, anteriormente foi mostrada para ser potencialmente limitado em um geral de população de ICU25. A disponibilidade 24/7 exigida pelo presente protocolo para realizar os exames diferentes em pontos diferentes do tempo é também uma limitação potencial, como alguns centros podem não ter a capacidade de fazê-lo. Mesmo em um grande hospital universitário como a UMCG, garantir este levou a atrasos no início do estudo. Uma outra limitação intrínseca para medições ultra-sonográficos é a variabilidade interobservador das medições. Para inclusão de paciente seja garantida 24/7, é impossível para um pesquisador realizar todos os exames clínicos em todos os pacientes incluídos. Este estudo pretende ter o mesmo pesquisador realizar medição de ultra-som todos em um mesmo paciente, para minimizar a variabilidade no nível individual, mas para a coorte de toda, variabilidade inter observador continua a ser um problema.

Ultra-sonográficos imagem de múltiplos órgãos pode ser uma estrutura rápida, segura e eficaz para a visualização de função e perfusão de órgão. É uma ferramenta conveniente que todos os profissionais da área médicas devem ser capazes de usar, e para que algumas medições com base em um simples, protocolo padronizado geralmente deve fornecer medições correctas.

Além disso, mais estudos observacionais avaliando o uso de ultra-sonografia e particularmente da Ecocardiografia, são retrospectivos na natureza ou incluem somente um pequeno número de pacientes. 26 este protocolo permite um 24/7 estruturais de rastreio de uma coorte não selecionada de criticamente doentes, dos quais subpopulações de interesse podem ser definidas, permitindo, assim, para a investigação simultânea de várias perguntas de pesquisa.

Além disso, apesar de ser conhecido que variáveis clínicas em cuidados intensivos são altamente dinâmicas e reciprocamente influenciam uns aos outros, a maioria dos estudos têm investigado apenas o valor aditivo de medições de ultra-som singular de órgãos específicos27, 28. Este é o primeiro protocolo para se concentrar em medidas repetidas, ultra-som de corpo inteiro e congestão venosa. Esperamos que o SICS-II proporcionará uma reflexão mais precisa do status hemodinâmico dos pacientes durante a admissão de ICU.

A estrutura atual usada no SICS pode ser aplicada a um grande número de configurações, e a adição de outros elementos atualmente está sendo estudada. Sua força reside na combinação de uma linha de pesquisa básica e uma linha adaptativa em que novas variáveis podem ser facilmente adicionadas para o CRF para que novas questões de investigação podem ser investigados. Um exemplo desta adaptabilidade é a adição de avaliação extensa parede ventricular por deformação de imagem, ou seja,, tensão no curto prazo, o protocolo regular em um subconjunto específico de pacientes.

Além disso, paciente inclusão atualmente é exclusivamente a ter lugar na UTI e parte da trajetória de cuidados dos pacientes agora é perdida. Pacientes de UTI são frequentemente primeiro admitiu ao departamento da emergência (ED) e ficar na ala do hospital regular após descarga de ICU. Portanto, o SICS visa incluir pacientes numa fase anterior, incluindo pacientes após a chegada de ED e registrar as intervenções e função hemodinâmica de internação inicial em diante. Além disso, planos para realizar a CCU após ICU-descarga para as alas regulares também estão em curso para que todos os pacientes podem ser medidos em cada predefinidos de tempo de estudo. Outro aspecto importante é a capacidade de expansão do protocolo para outros centros: sua simplicidade permite fácil adaptação por centros que pode iniciar inclusão de si mesmos.

Por último, o desenvolvimento e a implementação bem sucedida de um protocolo de CCU estruturada também podem ter implicações clínicas. Apesar de ser usado para fins de investigação apenas, ele poderia ser implementado para CCU clínicos por médicos após o período de formação curta proposta. Então seria interessante avaliar se facilitando a formação de CCU aos médicos (inexperientes) diminuiria a testes de diagnóstico adicionais.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Gostaríamos de agradecer a todos os membros do grupo de estudo-SICS que foram envolvidos dentro o SICS-eu e participaram em sessões de brainstorm sobre o protocolo atual, especialmente Hidde Pelsma por ser nosso paciente no vídeo. Gostaríamos também de agradecer a agência de pesquisa de nosso departamento de cuidados críticos e seus coordenadores para seu sustento; Dr. W. Dieperink e M. Onrust. Além disso, gostaríamos de agradecer a Studentsteam de UTI e os estudante-pesquisadores que estruturalmente incluíram pacientes no SICS-II até agora; J. A. de Bruin, Keuning E. b., drs. K. Selles.

Materials

Ultrasound machine GE Healthcare 0144VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 3507VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound machine GE Healthcare 0630VS6 Ultrasound machine, GE Vivid S6
Ultrasound gel Parker 01-08 Aquasonic 100 ultrasound transmission gel
Temperature probe DeRoyal 81-010400EU Skin Temperature Sensor 
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Wiersema, R., Castela Forte, J. N., Kaufmann, T., de Haas, R. J., Koster, G., Hummel, Y. M., Koeze, J., Franssen, C. F. M., Vos, M. E., Hiemstra, B., Keus, F., van der Horst, I. C. Observational Study Protocol for Repeated Clinical Examination and Critical Care Ultrasonography Within the Simple Intensive Care Studies. J. Vis. Exp. (143), e58802, doi:10.3791/58802 (2019).
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