Protocolo de estudio observacional para examen clínico repetido y crítico cuidado ecografía dentro de los estudios de la Simple unidad de cuidados intensivos

Este estudio se lleva a cabo según los principios de la declaración de Helsinki (versión 64, Brasil 2013) y según la médico investigación involucrando humanos temas ley (OMM), las directrices de buenas prácticas clínicas y el local institucional Junta de revisión (Medisch Ethische Toetsingscommissie; M18.228393). 1. paciente admisión a UCI y proyección Nota: Para la investigación, una lista digital con datos mínimos de los pacientes se actualiza durante todo el día, y las inclusiones y exclusiones están registradas. La lista de la proyección se almacena en el sistema electrónico de hospital seguro con acceso exclusivo para los investigadores. Para proteger la privacidad del paciente, se destruyen todas las copias físicas de las listas al final del día. Criterios de inclusión son: admisión aguda e imprevista; y pacientes sobre la edad de 18 años. El sistema de gestión de pacientes para los de nuevo ingreso de la pantalla y comprobar si los pacientes cumplen los criterios de inclusión. Inmediatamente se excluyen reingresos ingresos electivos, pacientes menores de 18 años de edad y quienes no serán capaces de dar su consentimiento informado.Nota: También excluimos pacientes con una razón no trauma neurológico admisión como hemos establecido varios grupos de pacientes en CLE-I, en la que este grupo estaba hemodinámicamente estable y admisión de ICU refiere principalmente tratamiento neurológico1. Añadir las posibles inclusiones a una lista continuamente actualizada de pacientes. Utilice esta lista para planificar medidas nuevas y repetidas diariamente basadas en el momento de la admisión e inclusión. 2. clínico examen 1 Nota: El primer examen clínico se lleva a cabo en todos los pacientes que cumplen con los criterios de inclusión dentro de las 3 h después de la admisión. Este examen es realizado por los estudiantes-investigadores si el paciente es admitido en el turno de día. Para los pacientes ingresados durante la noche o turnos de noche, este primer examen clínico se lleva a cabo por un miembro del equipo de estudiante de ICU y datos son procesados y finalizará al día siguiente los estudiantes investigadores. Para una descripción completa del Protocolo de la primera examinación clínica, véase clinicaltrials.gov13. En la cabecera, si es posible, los pacientes se les pide si consienten a la examinación clínica en ese momento. Escrito el consentimiento informado más tarde: ver paso 1.2 para Step 7 e instrucciones. Examen físico Empezar por garantizar las normas de seguridad, aislamiento requerido para el paciente: desinfecte las manos y muñecas, siguiendo los procedimientos estándar del hospital con alcohol al 70% y utilizar guantes no estériles y un delantal plástico o precauciones adicionales como una bata de aislamiento durante contacto paciente. Preséntese y pida al paciente permiso para llevar a cabo el examen si no son sedados, consciente y adecuada. Explicar al paciente lo que se está haciendo.Nota: Consentimiento formal se solicita en una etapa posterior durante el ingreso de ICU o después de la descarga a la sala, ya sea desde el paciente ellos mismos o desde el siguiente de parentesco if el paciente es incapaz. Esto se describe con mayor detalle en el paso 7. Registrar las variables hemodinámicas de pulso, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), significa la presión arterial (mapa) y presión venosa central (PVC) desde el monitor de la cabecera. Registro de la saturación de oxígeno (SpO2) y si el paciente recibe asistencia respiratoria no invasiva o es ventilado mecánicamente. En caso afirmativo, registrar la presión final expiratoria positiva (Pío) y la fracción inspirada de O2 (FiO2). Determinar la reperfusión de la rodilla y esternón presionando 10 s en la piel y dejar ir, entonces contando el número de segundos hasta que la reperfusión completa. Determinar la temperatura de la piel subjetiva por palpación de las extremidades con manos y estimar si son frío o caliente. Registro de la temperatura de la vejiga del monitor, que muestra la temperatura medida por un sensor conectado a un catéter urinario permanente. Determinar la temperatura de la piel en el dorso del pie colocando un sensor de temperatura adicional en el centro del dorso y conectar con el monitor. Vuelva a conectar el sensor de temperatura de vejiga para el monitor después de esta medida. Anotar el grado de abigarramiento si observable mediante el uso de la rodilla de Ait-Iwaya escala14. Registrar si el paciente recibe sedación y, si es así, que la droga, a qué velocidad la bomba y en que dosis. Determinar y registrar escala de Coma de Glasgow (GCS)15 del paciente. Estimar la supervivencia del paciente en el hospital, supervivencia de 6 meses y capacidad de volver a su residencia original basado en una suposición inteligente y los resultados de este examen clínico16,17. Pida sus valoraciones así como el enfermero y el médico y registrar todas las estimaciones sobre la CRF. 3. clínico examen 2 Nota: El segundo examen clínico se lleva a cabo dentro de las 24 horas después de la admisión e incluye medidas de CCUS. Este examen se lleva a cabo siempre por estudiante-investigadores formados en CCUS y no por miembros del equipo de estudiante de ICU. Además, en pacientes que cumplen los criterios de inclusión y tiene examen clínico 1 pero se muestran más adelante a sufrir exclusivamente de una condición neurológica (e.g., no traumática hemorragia subaracnoidea), medidas repetidas, incluyendo CCUS son no se realiza, y en última instancia, éstos quedan excluidos. Obtener el consentimiento informado.Nota: bajo las regulaciones de la Universidad médica Centro Groninga (UMCG) para mediciones observacionales, por 1st de enero de 2016, las imágenes de ultrasonido durante el examen clínico pueden ser utilizadas sin consentimiento expreso. Sin embargo, es política del estudio CLE-II buscar el consentimiento informado de pacientes en el momento posible más temprano mientras que al mismo tiempo defender los principios de reducir “estrés” al paciente, aumentar la toma de decisiones compartida y dar al paciente bastante tiempo para considerar la participación. Puesto que la mayoría de los pacientes es incapaces de prestar consentimiento en su estancia en la UCI, generalmente se obtiene consentimiento “retrasada”. Si, por el contrario, son capaces de ofrecer o denegar consentimiento antes o después de los exámenes, éstos serán no realizados o todos ya obtenidos los datos se eliminan, respectivamente. Antes de comenzar el examen, determinar si el paciente es consciente de alerta y capaz de comprometerse con los estudiantes-investigadores por determinar su puntuación de GCS. Proporcionar a los pacientes capaces con una explicación sobre el examen que se llevará a cabo y deja una carta estandarizada, escrita que debe firmar. El paciente no debe capaz de consultarse para consentimiento (debido a la alteración de la conciencia, capacidad mental limitada, etc.), vigilar diariamente su puntuación GCS y considerar consentimiento familiar si miembros de la familia son accesibles (como se describe en el paso 7.1). Realizar el examen físico siguiendo los pasos descritos para el 1 de examen clínico. Realizar CCUS del corazón y los pulmones.Nota: este protocolo es válido cuando se utiliza una máquina de ultrasonido en la Tabla de materiales, el transductor cardiaco para la vista de eje largo paraesternal (PLAX) y el cardiaco fases transductor del arsenal de la apical de cuatro y cinco vistas (AP4CH, AP5CH de cámara ). Para otros sistemas de ultrasonido, los usuarios deben consultar los manuales de funcionamiento de su dispositivo específico. Encienda la máquina. Registro estudio anónimo ID de paciente, iniciar un nuevo examen y esperar a que el modo automático de imagen 2D que se mostrará en la pantalla. Si el paciente está vestido, desabrochar su vestido para dejar al descubierto el pecho. Colocar nuevas etiquetas engomadas del electrocardiograma (ECG) y conectarlos a la máquina de ultrasonido si es necesario. Conecte el cable de ECG de la máquina al monitor de la cabecera del paciente. Esperar a estabilizar y registrar la frecuencia cardíaca medida por ECG en el CRF. Cuando sea posible, colocar al paciente ligeramente girado a su izquierda. Esto mejora la calidad de la cardiaca y la proyección de imagen renal.Nota: Consideraciones técnicas: Antes de comenzar el examen, haga clic en el botón configurar y conjunto de por que la configuración de imagen a cinco ciclos de corazón, una profundidad de 10 – 15 cm, una anchura de imagen de 65 ° y una frecuencia de 1,7/3.4 MHz. Compruebe si la sonda correcta es seleccionada clic en el botón de la sonda . Poner una cantidad suficiente de gel de ultrasonido en el transductor del ultrasonido y el transductor en el lateral izquierdo del esternón, entre los espacios intercostales 3 º y 5 º, para obtener la opinión PLAX en el modo 2D. Ajuste la profundidad según sea necesario para grabar imágenes para las mediciones de tracto de salida ventricular izquierdo y guardar la imagen.Nota: La anchura máxima del ventrículo izquierdo debe verse con una abertura máxima de la válvula mitral. Ningún músculo de la válvula debe ser visible. Antes de colocar el transductor sobre el tórax del paciente, advertirles que el gel frío y puede sentirse incómodo, y que se sienta algo de presión (especialmente en el esternón al grabar imágenes para tracto de salida ventricular izquierdo (TSVI). Tenga en cuenta en pacientes que tienen fracturas costales que algunos lugares deben evitarse ya que esto puede ser incómodo para el paciente). En el modo 2D, ajuste la profundidad de 15-20 cm y colocar el transductor sobre el ápice del corazón, caudal a la areola izquierda. Se obtiene el punto de vista de AP4CH, con todas las cámaras de cuatro claramente visualizadas. Guarda la imagen. Rodar la bola de seguimiento para que el cursor está en el límite entre la válvula tricúspide y la pared del ventrículo derecho para obtener la tricúspide anular plano sistólica excursión (TAPSE). Presione el botón M-Mode para obtener la imagen correcta y guardarlo cuando define las ondas seno se ven. Guarda la imagen. Coloque el cursor sobre la válvula tricúspide con el trackball. Reducir el ancho de la imagen para aumentar el número de fotogramas por segundo, necesarios para la calidad de la RV S’. El TVI y pulse botón de primero, luego el PW el botón, para obtener la imagen correcta para ‘S RV y guardarla. Desde la vista de AP4CH, inclinar el transductor hacia arriba (es decir,, aplanarla) para obtener la opinión de AP5CH y la raíz aórtica en la pantalla. Guarda la imagen. Coloque el cursor a la derecha por encima de la válvula aórtica y presione el botón PW para obtener la onda Doppler del pulso del TSVI. Coloque el cursor en exactamente el mismo lugar donde se midió el diámetro LVOT. Guarda la imagen con la más alta calidad (límites de onda Doppler aguda, huecos por dentro y bien distinguibles del flujo retrógrado o mitral). Estos se utilizará posteriormente para calcular el integral tiempo velocidad (VTI) y posteriormente el CO.Nota: Siempre trate de obtener al menos tres oleadas de flujo para cada medición. En el caso de un ritmo irregular, se deben guardar al menos cinco ondas. Proceder a la ecografía de pulmón utilizando el mismo transductor cardiaco ultrasonido phased array y cambiar la configuración a una frecuencia de MHz 3,7, profundidad 15 cm y grabar las imágenes solo durante 2 ciclos de corazón. Coloque el transductor en 6 localidades diferentes, con la luz del transductor en 12:00, según el protocolo azul18. Asegúrese de obtener siempre la imagen en la misma secuencia, para evitar la confusión al ver imágenes más adelante. Obtener una vista de mediados de-clavicular anterior superior de los pulmones, colocando el transductor en el espacio intercostal de la 2nd y 3rd costilla en ambos lados. Guardar las imágenes para cada lado. Obtener una vista mediados de-clavicular anterior inferior de los pulmones, colocando el transductor de 2 a 3 costillas inferiores. Guardar las imágenes para cada lado. Obtener una vista axial media de los pulmones, colocando el transductor bajo las axilas del paciente. Guardar las imágenes para cada lado. Una vez finalizada la proyección de imagen cardiaca y pulmonar, limpie el exceso gel el tórax del paciente. Realizar CCUS de la vena cava inferior y el riñón. Haga clic en el botón de la sonda y utilizar la trackball para cambiar la sonda activa al transductor de arreglo convexo/curvilíneo (abdominal) para el examen de la vena cava inferior y el riñón. La luz del transductor, que puede ser utilizado para la orientación, debe estar en 12:00 para ambas mediciones. Usando el modo 2D y con ajustes a una profundidad de 10 – 20 cm y una frecuencia de 2.5/5.0 MHz, transductor justo debajo del proceso xifoides y se desplazan aproximadamente 2 cm a la derecha del paciente. La vena cava inferior debe ser visible. Guarda la imagen. Coloque el cursor justo encima de la pared superior de la vena cava inferior y fuera de la luz usando el trackball y presione el botón M-Mode . Guarda la imagen. Para la ecografía renal, iniciar con el modo 2D y ajustar la configuración a una profundidad de 10 – 15 cm y una frecuencia de 2.2/4.4 MHz. Coloque el transductor de aleta dorsal y caudal de la caja torácica. Obtener el riñón solicitado en la imagen y guardarla.Nota: Asegúrese de colocar el transductor como dorsal como sea posible filtrar los lazos del tejido y del intestino hígados. Para la medición confiable de la longitud del riñón, las fronteras del riñón deben ser claramente visibles y la distancia entre el seno central complejo (el centro más ecogénica del riñón) y la corteza debe ser similar a lo largo de la imagen. Presione el botón de Color para obtener una imagen Doppler color del riñón y determinar el flujo en la vasculatura renal. Coloque el cursor sobre cualquier arteria en el cruce de corticomedullary en el centro del riñón donde el flujo Doppler es visible usando el trackball. Ajustar el ángulo de cursor y presione el botón PW . Ajustar la amplitud de la señal y el contraste en Modo activo si es necesario. Guarda la imagen. Determinar si también hay suficiente señal venosa (es decir,, flujo visible en la mitad negativa del eje y), que es necesario para las mediciones posteriores. Si no, repita paso 3.4.5 y coloque el cursor sobre una vena en el cruce de corticomedullary en el medio donde el flujo venoso es visible. Guarda la imagen. Una vez finalizada la proyección de imagen de todos, desconecte todos los cables, limpie el gel sobrante de la paciente y el transductor, reparar o cubrir al paciente y limpie el transductor con toallitas de desinfección aprobado por ultrasonido. 4. clínicos exámenes 3 y 4 Nota: Los exámenes de tercer y cuarto clínicos se llevan a cabo los días 3 y 5 después de la admisión si el paciente está todavía en la UCI (es decir,, sin muerte o traslado a la sala se llevó a cabo). Examen físico Realizar el examen físico siguiendo los pasos descritos para el 1 de examen clínico. CCUS del corazón y los pulmones Llevar a cabo la examinación ultrasonographic del corazón y los pulmones según paso 3.3. Obtener TSVI una sola vez ya que es una medida estática y por lo tanto no tiene que grabarse en clínica de examen de 3 y 4. CCUS de la vena cava inferior y el riñón Llevar a cabo la examinación ultrasonographic de la vena cava inferior y el riñón según paso 3.4. Obtener longitud riñón sólo una vez, ya que es una medida estática y por lo tanto no tiene que grabarse en clínica de examen de 3 y 4. 5. mediciones y análisis de los exámenes de ultrasonido Nota: Las imágenes guardadas durante el examen clínico se utilizan después de cada examen para medir las variables deseadas. Los valores medidos son registrados en el CRF y transcritas a un sistema de gestión de datos de pacientes clínicos en línea. Imágenes en que las mediciones son realizadas y visible deben guardarse también, además de las imágenes originales que posteriormente serán utilizadas para la validación. Medición del TSVI Clic en la punta de prueba para seleccionar el transductor cardiaco con el fin de iniciar las mediciones. Usando la imagen que guardó en el paso 3.3.5, pausar la imagen cuando las válvulas están completamente abiertas. Haga clic en el botón de medida y seleccione las opciones de Cardiaco-dimensión-TSVI en el menú de la derecha, para iniciar la medición. Una vez que el cursor aparezca, elegir dos puntos en la base de la válvula aórtica, uno a cada lado de la luz, de interno a borde interno, durante final de la diástole. Guarda la imagen.Nota: La medición del TSVI debe ser hecha y guarda antes de la medición de CO, por lo que se puede determinar automáticamente por la máquina. Medición de CO Usando la imagen que guardó en el paso 3.3.10, traza la salida ventricular izquierda. Ajuste el barrido horizontal a 100 cm/s. Seleccione tres ondas bien formadas, huecas con fronteras claras que se alinean con el ECG. Haga clic en el botón de medida y utilizar la trackball para seleccionar las opciones de Seguimiento cardiaco aórtico TSVI . Trazar la línea de forma de onda, empezando y terminando en la línea de base, y el ecógrafo calcula automáticamente la repetición CO. esto para tres olas y guarde esta imagen.Nota: En el caso de un ritmo irregular, registrar el valor promedio de CO Obtenido de cinco ondas. TAPSE Con la imagen modo M guardada en el paso 3.3.7, haga clic en el botón de medida y utilizar la trackball para seleccionar las opciones de Cardiaco-dimensión-TAPSE en el menú de la derecha. Coloque primero el cursor en el punto más bajo de una onda del seno bien definidos y luego en el punto más alto. La diferencia entre los dos (TAPSE) debe aparecer en la esquina superior izquierda de la pantalla. Hacer esto en tres ondas del seno y tomar la media de las tres mediciones de TAPSE. Guarda la imagen. Excursión sistólica Ventricular derecha (RV S’) Con la imagen que guardó en el paso 3.3.8, haga clic en el botón de la pinza y coloque el cursor sobre el pico más alto de una curva bien definida. Hacer esto en tres curvas y tomar la media. Guarda la imagen. Evaluación de artefactos de la línea B de KerleyNota: las horizontales líneas que representan una superficie de pulmón normal pueden utilizarse como referencia en la detección de líneas B. Estos surgen de la pleura y son hyperechoic en comparación con líneas. Ajustar el contraste de la imagen o la ganancia. B-líneas no siempre son inmediatamente visibles en las imágenes guardadas. Determinar y registrar el número de líneas de Kerley B para cada una de las seis imágenes obtenidas. Puesto que el número de líneas B no se guarda en la máquina, debe ser registrado inmediatamente en el CRF (entre 0 y 5). Collapsibility y diámetro de la vena cava inferior Clic en la punta de prueba para seleccionar el transductor abdominal para iniciar las mediciones. Con la imagen 2D que se guardó en el paso 3.4.2, haga clic en el botón de la pinza y mida la distancia entre las dos paredes de la vena cava inferior a 2 cm desde el donde entra en la aurícula derecha. Este es el diámetro de la vena cava inferior, guarde esta imagen. Usando la imagen de modo M guardada en el paso 3.4.3, haga clic en el botón de la pinza y medir los diámetros IVC inspiratorios y espiratorios. Guardar esta imagen.Nota: Los diámetros de la vena cava inferior inspiratorios y espiratorios son los diámetros máximos y mínimos que ve en la imagen de modo M, respectivamente. Flujo de sangre y longitud renal Con la imagen 2D que se guardó en el paso 3.4.4, haga clic en el botón de la pinza y trazar la línea más larga que abarca desde el caudal hasta los extremos craneales de la corteza renal. Esta es la longitud del riñón en cm, registrar este hallazgo en el CRF. Guardar esta imagen. Usando la imagen Doppler guardada en el paso 3.4.6, analizar la línea de flujo venoso vista debajo de la línea de base como continuo, monofásico o bifásico. Registrar los resultados en el CRF. Con la imagen que guardó en el paso 3.4.6, haz clic en el botón de medida y utilizar la trackball para seleccionar las opciones de Abdominal-Renal-PS/ED/RI en el menú de la derecha. Coloque el cursor sobre el pico y el punto más bajo de la onda de flujo pulsátil en la mitad positiva del eje y.Nota: La máquina de G6 puede calcular el índice de resistencia renal Doppler (RRI) automáticamente si se guarda una onda de flujo pulsátil continuo, utilizando la fórmula: RRI = (velocidad sistólica pico — extremo velocidad diastólica) / pico de velocidad sistólica. Guarda la imagen con la medida de la máquina de ultrasonido en la pantalla. Con la imagen que guardó en el paso 3.4.6 o 3.4.7, haga clic en el botón de la pinza y coloque el cursor, en primer lugar, sobre la velocidad de flujo máxima de pico y entonces sobre la velocidad de flujo máxima en el nadir (es decir,, final de diastólica)19. Guarda la imagen después de la medida.Nota: El índice de impedancia venosa (VII) se calcula a partir: VII = (velocidad sistólica pico — extremo velocidad diastólica) / pico de velocidad sistólica20,21. El VII no está registrado en el caso de flujo monofásico, como sólo una es visible y no fases diastólicas y sistólicas son distinguibles. 6. datos Registro, almacenamiento y validación de imágenes de ultrasonido Nota: Como muestra la figura 1 , registro de datos se realiza después de cada examen clínico. A continuación el procedimiento de introducción de los datos obtenidos de las mediciones, examen clínico, y se describe la información bioquímica (tabla 2) Obtenido de la historia clínica electrónica en archivos en línea anónimos del sujeto de estudio. Acceso online garantizado sistema de gestión de pacientes y abrir el expediente del paciente recientemente incluido. Registrar los valores de análisis del gas de sangre, suero general variables, variables renal suero y análisis de orina de 24 h. La lista de todas las variables que se obtienen y las instrucciones para hacerlo se presentan en la tabla 2. Validar las imágenes cardiacas de CCUS.Nota: esta validación es realizada por expertos de un laboratorio de base de la proyección de imagen Cardiovascular según las directrices EACVI22. Se evaluó la calidad de las imágenes obtenidas por los estudiantes investigadores y se repiten las mediciones realizadas para asegurar la calidad requerida de las mediciones dimensionales y trazados de perfiles de velocidad. Realizar las mediciones del TSVI en fin de diástole, como se ve en la señal de ECG, justo debajo de la válvula aórtica. Trazar la señal PW tomada del TSVI en una vista AP5CH para obtener el volumen de eyección ventricular izquierda y a la ventricular izquierda. Validar todas las imágenes y las mediciones de la vena cava inferior y los riñones. Esto debe realizarse por un radiólogo abdominal experimentado independiente. Debe haber problemas con la obtención de las imágenes que desee durante el examen clínico, el radiólogo abdominal independiente puede ser llamado para realizar el CCUS, en cuyo caso no lleva a cabo la validación. 7. seguimiento Registro de consentimiento informado Si se obtiene el consentimiento del paciente o familiar durante cualquiera de los exámenes clínicos o después de terminado el protocolo de exámenes clínicos, pero el paciente todavía está internado en el hospital, este registro en el sistema de gestión de datos del paciente y subir la mano firmado formulario de consentimiento. Si se niega el consentimiento, este registro en el sistema de gestión de datos del paciente junto con la razón de no obtener el consentimiento y notificar al Coordinador del estudio, que se borrará todos los datos de paciente. Datos de mortalidad Para los pacientes que mueren durante el ingreso, registro de mortalidad directamente desde el registro electrónico del paciente y la causa asociada de muerte. Para pacientes sin mortalidad hospitalaria, obtener los datos de mortalidad del registro municipal en los países bajos, que se actualización cada 90 días.