לחץ כירורגי זעיר פולשני של עצבים עורפיים
Summary
כתב היד מציג פרוטוקול כירורגי זעיר פולשני וחוסך שרירים לשחרור לחץ עצבים עורפיים במטרה לשפר את הנוירלגיה העורפית.
Abstract
Occipital neuralgia (ON) בולטת כאחת הצורות המטרידות ביותר של הפרעות כאב ראש, המובחנת על ידי כאב מתמשך בבסיס הגולגולת, כאבי ראש עורפיים חוזרים, ו dysesthesia הקרקפת או allodynia. ON ידועה לשמצה בייסוריה הבלתי פוסקים, המשפיעים קשות על חייהם של הסובלים. הכאב הבלתי פוסק, המוקרן לעתים קרובות כלפי מעלה מבסיס הגולגולת אל הקרקפת, יכול להיות מתיש מאוד. חולים סובלים לעתים קרובות מכאבי ראש עורפיים מייסרים, מה שהופך אפילו פעילויות יומיומיות שגרתיות לאתגר עצום. הנטל הנוסף של דיססתזיה בקרקפת או אלודיניה, שם גירויים תמימים לכאורה מעוררים כאב חמור, מגביר את הסבל. נוירלגיה זו נובעת בעיקר מהדחיסה המכנית המופעלת על העצבים העורפיים לאורך קו העורף. במאמר זה, אנו מציגים טכניקה זעיר פולשנית לשימור עצבים ושרירים שמטרתה להקל על דחיסה זו על העצבים העורפיים. אבחון מדויק וטיפול יעיל הם בעלי חשיבות עליונה במתן הקלה לאנשים הנאבקים במצב זה. חסימות עצביות בהרדמה מקומית הפכו לאבן יסוד באבחון, ומשמשות הן כאישור לנוירלגיה עורפית והן כהתערבות טיפולית פוטנציאלית. הליכים אלה מציעים תובנות חיוניות לגבי מקור הכאב תוך מתן הפוגה חולפת. עם זאת, פריצת הדרך האמיתית טמונה בטכניקה החדשנית שאנו מציעים – הליך המתייחס לדחיסה המכנית בקו העורפי, המהווה גורם תורם בולט לנוירלגיה העורפית. על ידי פירוק זהיר של העצבים העורפיים הפגועים תוך שמירה על שלמותם ועל רקמת השריר הסובבת אותם, גישה זעיר פולשנית זו מציעה למטופלים נתיב פוטנציאלי להקלה מתמשכת. למרבה הפלא, ניתן לבצע את ההליך בהרדמה מקומית, להפחית את הפולשנות של ניתוחים מסורתיים ולמזער את זמן ההשבתה של המטופל.
Introduction
Occipital neuralgia (ON) הוא מצב כאב ראש כרוני הגורם כאב עמום מתמשך בחלק האחורי של הראש1. הכאב, השונה ממיגרנות טיפוסיות, עמיד לעיתים קרובות לטיפולי מיגרנה סטנדרטיים עקב דחיסה מכנית על העצבים העורפיים2, במיוחד לאורך מסלולם דרך קו העורף3. מצד שני, אפשרויות כירורגיות עשויות להיות יעילות אך כוללות הליכים פולשניים וזמני החלמה ארוכים 4,5. אנו מציגים כאן גישה חדשנית לעצבים העורפיים, המאפשרת הפחתת לחץ זעיר פולשנית, זמן החלמה מינימלי ושימור ענפי שרירים ועצבים רגישים6.
אבחון ON מסתמך על חסימות עצביות ממוקדות, המפחיתות באופן זמני את הכאב ועוזרות לאתר את האזור המדויק של דחיסת עצב7, המנחה דקומפרסיה כירורגית 8,9. שלא כמו טיפול טיפוסי במיגרנה, הגישה שלנו מתמקדת בשורש הגורם המכני של ON, ומספקת אפשרות טיפולית בת קיימא מעבר לטיפול תרופתי.
מחקרים קליניים ואנטומיים רבים הובילו לטכניקת הפחתת לחץ עצבית עורפית כמתואר ב 2,3,10,11,12,13. למרות שטכניקה זו הוכחה כבטוחה ויעילה, היתרונות של הטכניקה הזעיר פולשנית המוצגת כאן כוללים תחלואה מופחתת בחולים, תקופות החלמה מקוצרות לאחר הניתוח, ופחות סיכונים לכאב הנגרם על ידי יאטרוגנים עקב היווצרות נוירומה פוטנציאלית. בפרט, שימור מבנים עצביים ושריריים תורם לתוצאות מהירות וחיוביות. העצבים העורפיים הגדולים והקטנים יותר יכולים להיחשף ולהשתחרר באמצעות הגישה המתוארת. לצורך מאמר זה, רק לחץ עצבי עורפי גדול יותר מתואר כדי לשפר neuralgia העורפית, אשר נובעת neuralgia עורפית פחות. העצב העורפי השלישי אחראי למקרים נדירים של נוירלגיה עורפית בקליניקה שלנו, המטופלים בגישה נפרדת בשל הלוקליזציה המדיאלית שלו. הטכניקה המתוארת כוללת חקירה שיטתית של המעבר של העצב העורפי הגדול יותר דרך semispinalis capitis אשר עשוי לייצג נקודת דחיסה. מחקר נוסף ותיקוף קליני נדרשים כדי לוודא את מלוא ההיקף של יעילותו ובטיחותו.
Protocol
Representative Results
Discussion
Occipital neuralgia היא אחת הצורות המתישות ביותר של כאבי ראש, בעיקר בשל כאב כרוני כי הוא בלתי פוסק. מחקר על שכיחות כאבי פנים בשנת 2009, המשמש לעתים קרובות כהתייחסות לנוירלגיה עורפית, מצא שכיחות ON של 3.2 לכל 100,00014. נתונים סטטיסטיים אלה ממעיטים במידה רבה בהערכת הבעיה, בידיעה כי ON אחראי לכאבי פנים רק ב -8.3% מהמקרים וכי עד 25% מהמקרים של אשפוז בחדר מיון הם עבור כאבי ראש עקב neuralgia occipital15.
אנו מוצאים בקליניקה שלנו כי ON לבד או בשילוב עם מיגרנות אחרות היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של כאבי ראש כרוניים, אולי בשל יציבה חולנית עם הצוואר בכיפוף מול מחשבים וסמארטפונים מספר שעות ביום, אורח חיים יושבני, וזמן מוגבל בחוץ.
הגישה הניתוחית המתוארת כאן מציעה אמצעי יעיל ביותר לגישה לעצבים העורפיים תחת הרדמה מקומית. נוירלגיה עורפית גדולה יותר עשויה להתקיים יחד עם נוירלגיה עורפית פחותה מכיוון שלעצבים אלה יש ענפים מתקשרים והטריטוריות שלהם חופפות. על ידי שימוש באותה גישה כירורגית, ניתן לחקור את שני העצבים ולפרק אותם כאשר מצוין6. קבלת המטופל את ההליך הייתה חיובית, עם משך זמן ממוצע של כ 45 עד 60 דקות נדרש לסיום לכל צד.
הזיהוי והשימור הקפדניים של סיבי עצב מהווים סימן היכר של גישה זו. הודות לאופי הזעיר פולשני של ההליך שניתן לבצע בהרדמה מקומית, המפעיל מעריך את יעילות הדקומפרסיה בסוף ההליך על ידי הנחיית המטופל לעסוק בתנועת ראש ובשיחה, ובכך להבטיח היעדר נקודות דחיסה שיורית.
היבט מכריע של הליך זה טמון בדגש על גיוס ראש מוקדם ותכוף, המתבצע מספר פעמים ביום. פרקטיקה זו משמשת להרתעה מפני היווצרות הידבקויות בין סיבי העצב לצלקת הניתוחית, שאחרת עלולה לעכב את ההחלמה.
חשוב להכיר בכך שלא כל החולים הם מועמדים מתאימים לטכניקה זו. יש לציין כי אנשים עם שבריריות או רמות חרדה מוגברות עשויים שלא לסבול את ההליך בנוחות תחת הרדמה מקומית טהורה. במקרים מסוימים, חולים עשויים לחוות אי נוחות פתאומית, כמו אפילו מניפולציה קלה של עצב עורפי מודלק יכול לעורר ירי עצבי. במקרים אלה, הרדמה מקומית מותזת ישירות על סיבי העצב עם הקלה מיידית.
גישה כירורגית זו מייצגת חלופה פחות פולשנית בהשוואה לטכניקות הפחתת לחץ שהוצעו בעבר. יכולתו לחסוך הן בסיבי עצב והן בסיבי שריר תורמת לירידה ניכרת בשיעורי הסיבוכים. אנו מניחים כי מתודולוגיה זעיר פולשנית זו, אך יעילה ביותר, תרחיב את הנגישות של דקומפרסיה כירורגית כאפשרות טיפול סופית לנוירלגיה עורפית, ותציע תקווה למגוון רחב יותר של חולים.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
המחברים מודים על הסיוע הטכני של אלכסנדרה קורצ’וד, יולית מרטינס והצוות של Filmatik Global. עבודה זו מומנה במלואה על ידי המכון הרפואי העולמי.
Materials
| 30G Needle | 0.3×13 mm, BD Microlance 3, Spain | ||
| Bipolar Forceps | McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland | 20195 | |
| Chlorhexidine | Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland | 120099 | |
| dissection scissors | Jarit supercut, Integra Lifescience, USA | 323720 | |
| Doppler | Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom | ||
| Ethilon 5/0 Suture | Ethicon, USA | 698 G | |
| Lidocaine ephinephrine 1% | Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland | ||
| Lighted retractor | Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY | 08-0195 | |
| Magnifying loops | Design for vision, USA | ||
| Opsity spray | Smith & Nephew, USA | ||
| Sterile gloves | Sempermed sintegra IR, Ireland | ||
| Sterillium | Sterillium disinfectant, Switzerland | ||
| Surgical blade n.15 | Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England) | 205 | |
| Surgical drapes and gauzes | Halyard Universal pack, USA | 88761 | |
| Surgical instruments | Bontempi medical Italy | ||
| Surgical shaver | Carefusion, USA | ||
| Syringe 5cc | BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland | ||
| Triamcinolone 10mg | Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic |
References
- IHS. The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 38 (1), 1-211 (2018).
- Mosser, S. W., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: implications for the etiology of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 113 (2), 693-697 (2004).
- Janis, J. E., et al. Neurovascular compression of the greater occipital nerve: implications for migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 126 (6), 1996-2001 (2010).
- Guyuron, B., et al. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 127 (2), 603-608 (2011).
- Blake, P., et al. Tracking patients with chronic occipital headache after occipital nerve decompression surgery: A case series. Cephalalgia. 39 (4), 556-563 (2019).
- Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally invasive nerve- and muscle-sparing surgical decompression for occipital neuralgia. Plast Reconstr Surg. 151 (1), 169-177 (2023).
- Tobin, J., Flitman, S. Treatment of migraine with occipital nerve blocks using only corticosteroids. Headache. 51 (1), 155-159 (2011).
- Seyed Forootan, N. S., Lee, M., Guyuron, B. Migraine headache trigger site prevalence analysis of 2590 sites in 1010 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 70 (2), 152-158 (2017).
- Pietramaggiori, G., Scherer, S. . Minimally invasive surgery for chronic pain management. , (2020).
- Janis, J. E., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: Part II. Compression point topography. Plast Reconstr Surg. 126 (5), 1563-1572 (2010).
- Ducic, I., Moriarty, M., Al-Attar, A. Anatomical variations of the occipital nerves: implications for the treatment of chronic headaches. Plast Reconstr Surg. 123 (3), 859-863 (2009).
- Junewicz, A., Katira, K., Guyuron, B. Intraoperative anatomical variations during greater occipital nerve decompression. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 66 (10), 1340-1345 (2013).
- Scherer, S. S., et al. The greater occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle: Anatomical interactions and implications for occipital pain syndromes. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 730-736 (2019).
- Koopman, J. S., et al. Incidence of facial pain in the general population. Pain. 147 (1-3), 122-127 (2009).
- Mathew, P. G., et al. Prevalence of occipital neuralgia at a community hospital-based headache clinic. Neurol Clin Pract. 11 (1), 6-12 (2021).
