Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves

Giorgio Pietramaggiori; Saja Scherer

doi:10.3791/66214

JoVE Journal > Medicine

Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.

Medicine

לחץ כירורגי זעיר פולשני של עצבים עורפיים

Published: September 13, 2024

doi:

10.3791/66214

Giorgio Pietramaggiori², Saja Scherer²

¹Global Medical Institute, ²Department of Neuroscience,University of Padua

Summary

כתב היד מציג פרוטוקול כירורגי זעיר פולשני וחוסך שרירים לשחרור לחץ עצבים עורפיים במטרה לשפר את הנוירלגיה העורפית.

Abstract

Occipital neuralgia (ON) בולטת כאחת הצורות המטרידות ביותר של הפרעות כאב ראש, המובחנת על ידי כאב מתמשך בבסיס הגולגולת, כאבי ראש עורפיים חוזרים, ו dysesthesia הקרקפת או allodynia. ON ידועה לשמצה בייסוריה הבלתי פוסקים, המשפיעים קשות על חייהם של הסובלים. הכאב הבלתי פוסק, המוקרן לעתים קרובות כלפי מעלה מבסיס הגולגולת אל הקרקפת, יכול להיות מתיש מאוד. חולים סובלים לעתים קרובות מכאבי ראש עורפיים מייסרים, מה שהופך אפילו פעילויות יומיומיות שגרתיות לאתגר עצום. הנטל הנוסף של דיססתזיה בקרקפת או אלודיניה, שם גירויים תמימים לכאורה מעוררים כאב חמור, מגביר את הסבל. נוירלגיה זו נובעת בעיקר מהדחיסה המכנית המופעלת על העצבים העורפיים לאורך קו העורף. במאמר זה, אנו מציגים טכניקה זעיר פולשנית לשימור עצבים ושרירים שמטרתה להקל על דחיסה זו על העצבים העורפיים. אבחון מדויק וטיפול יעיל הם בעלי חשיבות עליונה במתן הקלה לאנשים הנאבקים במצב זה. חסימות עצביות בהרדמה מקומית הפכו לאבן יסוד באבחון, ומשמשות הן כאישור לנוירלגיה עורפית והן כהתערבות טיפולית פוטנציאלית. הליכים אלה מציעים תובנות חיוניות לגבי מקור הכאב תוך מתן הפוגה חולפת. עם זאת, פריצת הדרך האמיתית טמונה בטכניקה החדשנית שאנו מציעים – הליך המתייחס לדחיסה המכנית בקו העורפי, המהווה גורם תורם בולט לנוירלגיה העורפית. על ידי פירוק זהיר של העצבים העורפיים הפגועים תוך שמירה על שלמותם ועל רקמת השריר הסובבת אותם, גישה זעיר פולשנית זו מציעה למטופלים נתיב פוטנציאלי להקלה מתמשכת. למרבה הפלא, ניתן לבצע את ההליך בהרדמה מקומית, להפחית את הפולשנות של ניתוחים מסורתיים ולמזער את זמן ההשבתה של המטופל.

Introduction

Occipital neuralgia (ON) הוא מצב כאב ראש כרוני הגורם כאב עמום מתמשך בחלק האחורי של הראש¹. הכאב, השונה ממיגרנות טיפוסיות, עמיד לעיתים קרובות לטיפולי מיגרנה סטנדרטיים עקב דחיסה מכנית על העצבים העורפיים², במיוחד לאורך מסלולם דרך קו העורף³. מצד שני, אפשרויות כירורגיות עשויות להיות יעילות אך כוללות הליכים פולשניים וזמני החלמה ארוכים ^4,5. אנו מציגים כאן גישה חדשנית לעצבים העורפיים, המאפשרת הפחתת לחץ זעיר פולשנית, זמן החלמה מינימלי ושימור ענפי שרירים ועצבים רגישים⁶.

אבחון ON מסתמך על חסימות עצביות ממוקדות, המפחיתות באופן זמני את הכאב ועוזרות לאתר את האזור המדויק של דחיסת עצב⁷, המנחה דקומפרסיה כירורגית ^8,9. שלא כמו טיפול טיפוסי במיגרנה, הגישה שלנו מתמקדת בשורש הגורם המכני של ON, ומספקת אפשרות טיפולית בת קיימא מעבר לטיפול תרופתי.

מחקרים קליניים ואנטומיים רבים הובילו לטכניקת הפחתת לחץ עצבית עורפית כמתואר ב 2,3,10,11,12,13. למרות שטכניקה זו הוכחה כבטוחה ויעילה, היתרונות של הטכניקה הזעיר פולשנית המוצגת כאן כוללים תחלואה מופחתת בחולים, תקופות החלמה מקוצרות לאחר הניתוח, ופחות סיכונים לכאב הנגרם על ידי יאטרוגנים עקב היווצרות נוירומה פוטנציאלית. בפרט, שימור מבנים עצביים ושריריים תורם לתוצאות מהירות וחיוביות. העצבים העורפיים הגדולים והקטנים יותר יכולים להיחשף ולהשתחרר באמצעות הגישה המתוארת. לצורך מאמר זה, רק לחץ עצבי עורפי גדול יותר מתואר כדי לשפר neuralgia העורפית, אשר נובעת neuralgia עורפית פחות. העצב העורפי השלישי אחראי למקרים נדירים של נוירלגיה עורפית בקליניקה שלנו, המטופלים בגישה נפרדת בשל הלוקליזציה המדיאלית שלו. הטכניקה המתוארת כוללת חקירה שיטתית של המעבר של העצב העורפי הגדול יותר דרך semispinalis capitis אשר עשוי לייצג נקודת דחיסה. מחקר נוסף ותיקוף קליני נדרשים כדי לוודא את מלוא ההיקף של יעילותו ובטיחותו.

Protocol

איסוף הנתונים נערך כמחקר הערכת איכות רטרוספקטיבי וניתוח התוצאות אושר על ידי ועדת הביקורת הפנימית באוניברסיטת פדובה. כל ההליכים בוצעו בהתאם לאמות המידה האתיות של ועדת המחקר הלאומית ולהצהרת הלסינקי משנת 1964 ותיקוניה המאוחרים יותר. כל המטופלים חתמו על הסכמה מדעת המאפשרת למחברים להשתמש באופן אנונימי בנתונים הרטרוספקטיביים. במחקר זה נכללו 87 חולים. 1. בחירת מועמדים בחר חולים על סמך קבוצת סימפטומים התואמת לנוירלגיה עורפית, כולל לפחות שלושה מהמאפיינים הבאים: כאב, צריבה וכאב פועם, החל מהבור שבין החדרת שריר הטרפז לשריר הסטרנוקלידומסטואיד (כאן מוגדר כמשולש העורפי); הכאב נע בקרקפת לאורך מסלול העצבים העורפיים מהחלק האחורי של הראש אל הרקות וחזית בצד אחד או בשני צידי הראש; הכאב יכול להידמות להלם חשמלי; הכאב יכול להתעורר / להחמיר על ידי תנוחות מסוימות של הראש (hyperextension של הצוואר, סיבוב של הראש, וכו ‘) גם בזמן שינה; הכאב מורגש לעתים קרובות מאחורי העיניים; הקרקפת יכולה להציג אלודיניה; חולים עשויים לסבול ממיגרנות וכאבי ראש מקבציים בנוסף לנוירלגיה עורפית. כדי להיכלל, ודא שהמטופלים מגיבים עם לפחות 50% ירידה בכאב לאחר חסימות סלקטיביות של העצבים העורפיים. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: כאב התחיל לאחר טראומה כמו פציעת צליפת שוט; הכאב החל לאחר ניתוח או הקרנות עם פגיעה עצבית ישירה או עקיפה; חולים שאינם מגיבים לחסימות עצביות סלקטיביות. 2. הליך חסימת עצבים הכינו את תערובת ההסננה כ-1.5 מ”ל של 1% לידוקאין עם אפינפרין (1% ראפידוקאין, 10 מ”ג/מ”ל) ו-1 סמ”ק של 40 מ”ג טריאמצינולון (40 מ”ג/מ”ל) במזרק 5 סמ”ק שהוכן עם מחט 30 גרם. מעבירים את התערובת למזרק 5 מ”ל (Luer Lock) עם מחט 30G (0.3 מ”מ x 13 מ”מ). זהה את אתר ההזרקה על ידי מישוש. זהה את הקצה הלטרלי של החדרת הטרפז הפרוקסימלי ואת הקצה המדיאלי של החדרת שריר הסטרנוקלידומסטואיד הפרוקסימלי (SCM), ממש מתחת לקו העורפי. הבור בין מבנים אלה מתאים לנקודת הזרקת המטרה. מישוש מעבר העורק העורפי מעל הקו העורפי. אשר את המיקום של צרור נוירו-וסקולרי עורפי (עצב עורפי גדול יותר וקטן ועורק עורפי) מתחת לקו העורפי באמצעות דופלר (10 MHz). הזיזו את בדיקת הדופלר באופן קאודלי לכיוון המשולש העורפי ואשרו את מעבר העורק במקום זה על ידי אות עורקי. בצע שאיפה עדינה עם המזרק לפני ההזרקה (אם הדם נשאף המחט נשלפת כמה מ”מ) כדי למנוע הזרקה תוך וסקולרית. אם המטופל מרגיש זעזועים חשמליים לאורך נתיב העצבים העורפי, למשוך את המחט כמה מ”מ כדי למנוע הזרקה תוך עצבית ונזק עצבי. כדי לוודא שהחסימה העצבית בוצעה כראוי, מישוש הקרקפת האחורית כדי לאפשר למטופל לאשר ירידה בתחושה. 3. הכנת טבלת המכשור עטפו את שולחן המכשור בזרימה למינרית עם בגדים סטריליים. הכינו את המכשירים הבאים: סכין כירורגית עם להב מס’ 15, מלקחיים כירורגיים מסוג הדסון, מחזיק מחט, מספריים לדיסקציה, מלקחיים דו קוטביים, משחזר מואר, תפר ניילון 5/0, כפפות סטריליות, חיטוי כלורהקסידין, סרט נייר סטרילי. 4. הכנת המטופל זהה את הנקודה העדינה ביותר כאשר המטופל יושב זקוף באמצעות מישוש באזור שבו בוצעה חסימת העצבים. סמן את אתר החתך בקו חתך אלכסוני של 2 עד 3 ס”מ לרוחב אזור המכרז. יש לגלח את האזור הכולל את קו החתך ו-1 ס”מ מסביב באמצעות מכונת גילוח כירורגית. 5. הכנת המנתח המנתח חובש לולאות מגדלות פי 2.5 – פי 3.5, כובע כירורגי ומסכה. לשטוף ידיים עם סבון ולחטא ידיים עם פתרון חיטוי. 6. טכניקה כירורגית מיקום המטופל: מקם את המטופלים לרוחב (במקרה של ON חד צדדי) או נוטה (ל- ON דו צדדי) על שולחן הניתוחים. הרדמה מקומית: יש לבצע הרדמה מקומית, המורכבת מ-5 מ”ל לידוקאין עם אפינפרין, המוזרק לאורך קו החתך דרך מחט 30G. חתך: ביצוע חתך אלכסוני, משופע, בגודל 2.5 עד 3.5 ס”מ, ממורכז באזור המוגדר כמשולש העורפי, גובל גולגולתית על ידי הקו הנוכלי, מדיאלי על ידי הקצה הלטרלי של הטרפזיוס, ולרוחב על ידי הקצה המדיאלי של שריר sternocleidomastoid באמצעות להב כירורגי מס ’15. חשיפה לקו העורפי: חותכים את השכבה השטחית של הקו העורפי עם האזמל וחותכים עם מספריים לדיסקציה כדי לחשוף את העצב העורפי הגדול (GON), העורק העורפי ובלוטות הלימפה. חקר עצבים: עקבו בקפדנות אחר ה-GON לאורך כל נקודות הדחיסה האפשריות באמצעות מספריים לדיסקציה ליצירת החלל. בצע שחרור פרוקסימלי של הפאשיה התחתונה של שריר הטרפז בעזרת מספריים לדיסקציה, שריר חצי ספינליס פאשיה וסיבי קו עורפי דיסטלי. מבני כלי דם ולימפה: במקרים בהם העורק העורפי ובלוטות הלימפה באים במגע עם העצבים, מקם מחדש או מוציא מבנים אלה בעדינות עם המלקחיים הכירורגיים של הדסון. נתקו בעדינות את הרקמות האדוונטיאליות והפרי-עורקיות בעזרת המלקחיים הכירורגיים של הדסון, השופעים בסיבי מערכת העצבים האוטונומית האפרנטית והקולחת, בכל המקרים (עורקים). טיפול בנקודות מגע נוירו-וסקולריות: כאשר נמצא קונפליקט שאינו ניתן לטיפול אחר (כגון ענף של העורק העובר דרך סיבי העצב), חלק קטע עורקי זה (arteriotomy). חסימות עצביות: לפני הסגירה יש לבצע חסימות עצביות באמצעות לידוקאין 1% עם אפינפרין המותז ישירות על ענפי העצבים באמצעות מחט 30G. בקש מהמטופל להזיז את הראש ולדבר כדי לאשר לחץ מלא. סגירה: תיקון העור בתפרים בודדים של 5-0 תפרי ניילון. הלבישו את הפתח ברוטב ספריי חדיר לחות וגזה סטרילית, המוחזקים במקומם על ידי נייר דבק. 7. פרוטוקול לאחר הניתוח תנועות ראש לאחר הניתוח: לאחר ההליך, בקש מהמטופל להזיז בעדינות את הראש לכל הכיוונים לפחות 3 פעמים ביום כדי למנוע היווצרות הידבקויות בין סיבי העצבים לצלקת לתקופה של 2 עד 3 שבועות. הסרת תפרים: הסר תפרים 10 ימים לאחר ההליך. בקש מהמטופלים להמשיך את הטיפול התרופתי שלהם במקרה של כאבי ראש. אמור למטופל לצפות לירידה בתחושה או בהרדמה בשטח העצב העורפי הגדול לתקופה משתנה בין מספר שעות למספר ימים לאחר הניתוח. להנחות את המטופלים לקחת איבופרופן 400-600 מ”ג, 3x יום במשך 3 ימים לאחר ההליך.

Representative Results

שנה לאחר הפחתת הלחץ הניתוחית, חלה ירידה ניכרת בימי כאב כרוני, עם ירידה משמעותית מממוצע התחלתי של 25 ימים ל-4.3 ימים (p <0.01), המשקפת ירידה של 80.5% (ירידה של פי 5.8) בתדירות הכאב הכרוני (איור 1)6. יתר על כן, מספר ימי משבר הכאב בחודש הציג ירידה מרשימה, וצנח מ-19 ימים ל-3.7 ימים (p <0.01), מה שמצביע על ירידה של 82.8% (ירידה של פי 5.1) בתדירות משברי הכאב (איור 1 ותרשים 2)6. המטופלים דיווחו על עוצמת כאב רקע ממוצעת של 3.7 בסולם של 10 לפני הניתוח, אשר השתפרה משמעותית ל -0.7 (p <0.01) לאחר הניתוח, המקבילה לירידה מרשימה של 76.1% (ירידה של פי 5.2) בעוצמת כאב הרקע6. יתר על כן, שיא עוצמת הכאב שנחווה בעת משברים פחת משמעותית מ-8.8/10 ל-2.1/10 לאחר הניתוח (p <0.01), מה שמשקף ירידה משמעותית של 81.1% (ירידה של פי 4.2) בשיא עוצמת הכאב (איור 1 ואיור 2)6. באופן מדהים, חלה ירידה משמעותית בשימוש בכל סוגי התרופות, כולל NSAIDs, טריפטנים ותרופות משנות מחלה, בעקבות התערבות כירורגית6 (לא הוצג). איור 1: תוצאה קלינית לאחר דקומפרסיה כירורגית זעיר פולשנית. לאחר הפחתת לחץ כירורגית, ימי הכאב הכרוני פחתו פי 5.8. מספר הימים לחודש של משבר הכאב ירד פי 5.1. עוצמת כאב הרקע ירדה לאחר הניתוח פי 5.2, ועוצמת הכאב בשיאי משברים ירדה פי 4.2. (*p <0.01, מבחני t זוגיים דו-זנביים, n=87). נתון זה שונהמ-6. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה. איור 2: איור של האנטומיה של האזור העורפי לפני ואחרי דקומפרסיה. בתמונה טרום הדקומפרסיה, השכבה החיצונית של aponeurosis nuchal מכסה את העצבים העורפיים וכלי הדם. לאחר דקומפרסיה, עצב העורף הגדול יותר ועורק העורף גלויים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

Discussion

Occipital neuralgia היא אחת הצורות המתישות ביותר של כאבי ראש, בעיקר בשל כאב כרוני כי הוא בלתי פוסק. מחקר על שכיחות כאבי פנים בשנת 2009, המשמש לעתים קרובות כהתייחסות לנוירלגיה עורפית, מצא שכיחות ON של 3.2 לכל 100,000¹⁴. נתונים סטטיסטיים אלה ממעיטים במידה רבה בהערכת הבעיה, בידיעה כי ON אחראי לכאבי פנים רק ב -8.3% מהמקרים וכי עד 25% מהמקרים של אשפוז בחדר מיון הם עבור כאבי ראש עקב neuralgia occipital¹⁵.

אנו מוצאים בקליניקה שלנו כי ON לבד או בשילוב עם מיגרנות אחרות היא אחת הצורות הנפוצות ביותר של כאבי ראש כרוניים, אולי בשל יציבה חולנית עם הצוואר בכיפוף מול מחשבים וסמארטפונים מספר שעות ביום, אורח חיים יושבני, וזמן מוגבל בחוץ.

הגישה הניתוחית המתוארת כאן מציעה אמצעי יעיל ביותר לגישה לעצבים העורפיים תחת הרדמה מקומית. נוירלגיה עורפית גדולה יותר עשויה להתקיים יחד עם נוירלגיה עורפית פחותה מכיוון שלעצבים אלה יש ענפים מתקשרים והטריטוריות שלהם חופפות. על ידי שימוש באותה גישה כירורגית, ניתן לחקור את שני העצבים ולפרק אותם כאשר מצוין⁶. קבלת המטופל את ההליך הייתה חיובית, עם משך זמן ממוצע של כ 45 עד 60 דקות נדרש לסיום לכל צד.

הזיהוי והשימור הקפדניים של סיבי עצב מהווים סימן היכר של גישה זו. הודות לאופי הזעיר פולשני של ההליך שניתן לבצע בהרדמה מקומית, המפעיל מעריך את יעילות הדקומפרסיה בסוף ההליך על ידי הנחיית המטופל לעסוק בתנועת ראש ובשיחה, ובכך להבטיח היעדר נקודות דחיסה שיורית.

היבט מכריע של הליך זה טמון בדגש על גיוס ראש מוקדם ותכוף, המתבצע מספר פעמים ביום. פרקטיקה זו משמשת להרתעה מפני היווצרות הידבקויות בין סיבי העצב לצלקת הניתוחית, שאחרת עלולה לעכב את ההחלמה.

חשוב להכיר בכך שלא כל החולים הם מועמדים מתאימים לטכניקה זו. יש לציין כי אנשים עם שבריריות או רמות חרדה מוגברות עשויים שלא לסבול את ההליך בנוחות תחת הרדמה מקומית טהורה. במקרים מסוימים, חולים עשויים לחוות אי נוחות פתאומית, כמו אפילו מניפולציה קלה של עצב עורפי מודלק יכול לעורר ירי עצבי. במקרים אלה, הרדמה מקומית מותזת ישירות על סיבי העצב עם הקלה מיידית.

גישה כירורגית זו מייצגת חלופה פחות פולשנית בהשוואה לטכניקות הפחתת לחץ שהוצעו בעבר. יכולתו לחסוך הן בסיבי עצב והן בסיבי שריר תורמת לירידה ניכרת בשיעורי הסיבוכים. אנו מניחים כי מתודולוגיה זעיר פולשנית זו, אך יעילה ביותר, תרחיב את הנגישות של דקומפרסיה כירורגית כאפשרות טיפול סופית לנוירלגיה עורפית, ותציע תקווה למגוון רחב יותר של חולים.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

המחברים מודים על הסיוע הטכני של אלכסנדרה קורצ’וד, יולית מרטינס והצוות של Filmatik Global. עבודה זו מומנה במלואה על ידי המכון הרפואי העולמי.

Materials

30G Needle	0.3×13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic

References

IHS. The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 38 (1), 1-211 (2018).
Mosser, S. W., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: implications for the etiology of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 113 (2), 693-697 (2004).
Janis, J. E., et al. Neurovascular compression of the greater occipital nerve: implications for migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 126 (6), 1996-2001 (2010).
Guyuron, B., et al. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 127 (2), 603-608 (2011).
Blake, P., et al. Tracking patients with chronic occipital headache after occipital nerve decompression surgery: A case series. Cephalalgia. 39 (4), 556-563 (2019).
Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally invasive nerve- and muscle-sparing surgical decompression for occipital neuralgia. Plast Reconstr Surg. 151 (1), 169-177 (2023).
Tobin, J., Flitman, S. Treatment of migraine with occipital nerve blocks using only corticosteroids. Headache. 51 (1), 155-159 (2011).
Seyed Forootan, N. S., Lee, M., Guyuron, B. Migraine headache trigger site prevalence analysis of 2590 sites in 1010 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 70 (2), 152-158 (2017).
Pietramaggiori, G., Scherer, S. . Minimally invasive surgery for chronic pain management. , (2020).
Janis, J. E., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: Part II. Compression point topography. Plast Reconstr Surg. 126 (5), 1563-1572 (2010).
Ducic, I., Moriarty, M., Al-Attar, A. Anatomical variations of the occipital nerves: implications for the treatment of chronic headaches. Plast Reconstr Surg. 123 (3), 859-863 (2009).
Junewicz, A., Katira, K., Guyuron, B. Intraoperative anatomical variations during greater occipital nerve decompression. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 66 (10), 1340-1345 (2013).
Scherer, S. S., et al. The greater occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle: Anatomical interactions and implications for occipital pain syndromes. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 730-736 (2019).
Koopman, J. S., et al. Incidence of facial pain in the general population. Pain. 147 (1-3), 122-127 (2009).
Mathew, P. G., et al. Prevalence of occipital neuralgia at a community hospital-based headache clinic. Neurol Clin Pract. 11 (1), 6-12 (2021).

Play Video

PDF

DOI

DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite This Article

Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves. J. Vis. Exp. (211), e66214, doi:10.3791/66214 (2024).