Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves

Giorgio Pietramaggiori; Saja Scherer

doi:10.3791/66214

JoVE Journal > Medicine

Please note that all translations are automatically generated. Click here for the English version.

Medicine

Минимально инвазивная хирургическая декомпрессия затылочных нервов

Published: September 13, 2024

doi:

10.3791/66214

Giorgio Pietramaggiori², Saja Scherer²

¹Global Medical Institute, ²Department of Neuroscience,University of Padua

Summary

В рукописи представлен минимально инвазивный нервосохраняющий и мышесохраняющий хирургический протокол для декомпрессии затылочных нервов с целью улучшения затылочной невралгии.

Abstract

Затылочная невралгия (ОН) выделяется как одна из самых мучительных форм головной боли, отличающаяся постоянной болью в основании черепа, повторяющимися затылочными головными болями и дизестезией кожи головы или аллодинией. ON печально известна своей неумолимой агонией, которая серьезно влияет на жизнь пострадавших. Непрекращающаяся боль, часто отдающая вверх от основания черепа к коже головы, может быть глубоко изнурительной. Пациенты часто страдают от мучительных затылочных головных болей, что делает даже рутинную повседневную деятельность огромной проблемой. Дополнительное бремя дизестезии кожи головы или аллодинии, когда кажущиеся безобидными раздражители вызывают сильную боль, усугубляет страдания. Эта невралгия в первую очередь возникает из-за механического сдавливания, оказываемого на затылочные нервы вдоль затылочной линии. В этой статье мы представляем минимально инвазивную технику сохранения нервов и мышц, направленную на снятие компрессии затылочных нервов. Точный диагноз и эффективное лечение имеют первостепенное значение для облегчения состояния людей, борющихся с этим заболеванием. Блокады нервов под местной анестезией стали краеугольным камнем диагностики, служащим как подтверждением затылочной невралгии, так и потенциальным терапевтическим вмешательством. Эти процедуры дают решающее представление об источнике боли, обеспечивая при этом временную передышку. Тем не менее, настоящий прорыв заключается в предлагаемой нами инновационной методике – процедуре, которая устраняет механическую компрессию на линии затылочной кости, которая является важным фактором, способствующим затылочной невралгии. Тщательно декомпрессируя пораженные затылочные нервы с сохранением их целостности и окружающей мышечной ткани, этот минимально инвазивный подход предлагает пациентам потенциальный путь к устойчивому облегчению. Примечательно, что процедура может проводиться под местной анестезией, что снижает инвазивность традиционных операций и сводит к минимуму время простоя пациента.

Introduction

Затылочная невралгия (ОН) — хроническая головная боль, вызывающая постоянную тупую боль в затылке¹. Боль, которая отличается от типичной мигрени, часто устойчива к стандартному лечению мигрени благодаря механическому сдавливанию затылочных нервов², особенно по ходу их прохождения через затылочную линию³. С другой стороны, хирургические варианты могут быть эффективными, но включают инвазивные процедуры и увеличенное время восстановления ^4,5. Мы представляем здесь новый подход к затылочным нервам, позволяющий проводить минимально инвазивную декомпрессию, минимальное время восстановления и сохранение мышц и чувствительных нервных ветвей⁶.

Диагностика ОН основана на целенаправленных блокадах нервов, которые временно уменьшают боль и помогают точно определить область компрессии нерва⁷, направляя хирургическую декомпрессию ^8,9. В отличие от типичного лечения мигрени, наш подход нацелен на основную механическую причину ОН, обеспечивая жизнеспособный терапевтический вариант, выходящий за рамки лекарств.

Многочисленные клинические и анатомические исследования привели к технике декомпрессии затылочного нерва, описанной в^{пунктах} 2,3,10,11,12,13. Несмотря на то, что этот метод был доказан безопасным и эффективным, преимущества представленного здесь минимально инвазивного метода включают снижение заболеваемости пациентов, сокращение послеоперационных периодов восстановления и меньший риск ятрогенной боли из-за потенциального образования невриномы. В частности, сохранению нервных и мышечных структур способствует быстрый и благоприятный исход. Большой и малый затылочные нервы могут быть обнажены и декомпрессированы с помощью описанного подхода. Для целей данной статьи описывается только большая декомпрессия затылочного нерва для улучшения затылочной невралгии, которая обусловлена меньшей невралгией затылочного нерва. Третий затылочный нерв ответственен за редкие случаи невралгии затылочного затылка в нашей практике, которые рассматриваются с помощью отдельного подхода в связи с его медиальной локализацией. Описанная методика включает в себя систематическое исследование прохождения большого затылочного нерва через semispinalis capitis, который может представлять собой точку компрессии. Необходимы дальнейшие исследования и клиническая валидация, чтобы убедиться в полной степени его эффективности и безопасности.

Protocol

Сбор данных был проведен в виде ретроспективного исследования по оценке качества, а анализ результатов был одобрен внутренним наблюдательным советом Университета Падуи. Все процедуры были выполнены в соответствии с этическими нормами национального исследовательского комитета и Хельсинкской декларацией 1964 года и более поздними поправками к ней. Все пациенты подписали информированное согласие, позволяющее авторам анонимно использовать ретроспективные данные. В исследование было включено 87 пациентов. 1. Отбор кандидатов Отбирайте пациентов на основе совокупности симптомов, совместимых с затылочной невралгией, включая, по крайней мере, три из следующих характеристик: ноющая, жгучая и пульсирующая боль, начинающаяся в ямке между прикреплением трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы (здесь определяется как затылочный треугольник); боль распространяется в волосистой части головы по траектории затылочных нервов от затылка к вискам и спереди с одной или обеих сторон головы; боль может напоминать удар электрическим током; Боль может быть вызвана/усилена определенными положениями головы (гиперэкстензия шеи, вращение головы и т.д.) также во время сна; боль часто ощущается за глазами; на волосистой части головы может проявляться аллодиния; У пациентов могут наблюдаться мигрень и кластерные головные боли в дополнение к затылочной невралгии. Чтобы быть включенным, убедитесь, что пациенты реагируют на терапию уменьшением боли не менее чем на 50% после селективной блокады затылочных нервов. Используйте следующие критерии исключения: боль, начавшаяся после травмы, такой как хлыстовая травма; боль, начавшаяся после хирургического вмешательства или лучевой терапии с прямым или непрямым повреждением нерва; Пациенты не реагируют на селективную блокаду нервов. 2. Процедура блокады нервов Приготовьте инфильтрационную смесь в виде 1,5 мл 1% лидокаина с эпинефрином (1% рапидокаина 10 мг/мл) и 1 мл 40 мг триамцинолона (40 мг/мл) в шприце объемом 5 куб. см, приготовленном с помощью иглы 30G. Переложите смесь в шприц объемом 5 мл (замок Люэра) с иглой 30G (0,3 мм x 13 мм). Определите место инъекции путем пальпации. Определите латеральный край проксимального прикрепления трапециевидной мышцы и медиальный край проксимального участка грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM), расположенный чуть ниже затылочной линии. Яма между этими конструкциями соответствует целевой точке инъектирования. Пальпируйте проход затылочной артерии выше затылочной линии. Подтвердите положение затылочного нервно-сосудистого пучка (большой и малый затылочный нерв и затылочная артерия) ниже затылочной линии с помощью допплерографии (10 МГц). Переместите допплеровский зонд каудально в сторону затылочного треугольника и подтвердите прохождение артерии в этом месте артериальным сигналом. Перед инъекцией выполните щадящую аспирацию с помощью шприца (если кровь аспирирована, игла отводится на несколько мм) для предотвращения внутрисосудистого введения. Если пациент чувствует удары электрическим током по пути затылочного нерва, отведите иглу на несколько мм, чтобы избежать внутринервной инъекции и повреждения нерва. Чтобы убедиться, что блокада нерва была выполнена правильно, пальпируйте заднюю часть головы, чтобы пациент мог подтвердить снижение чувствительности. 3. Подготовка стола контрольно-измерительных приборов Задрапируйте контрольно-измерительный стол с ламинарным потоком стерильной одеждой. Подготовьте следующие инструменты: хирургический нож с лезвием No 15, хирургические щипцы Хадсона, иглодержатель, ножницы для рассечения, биполярные щипцы, зажженный ретрактор, нейлоновый шов 5/0, стерильные перчатки, дезинфекция хлоргексидином, стерильная бумажная лента. 4. Подготовка пациента Определите наиболее чувствительную точку при вертикальном положении пациента с помощью пальпации в области, где была проведена блокада нерва. Отметьте место разреза косой линией разреза от 2 до 3 см поперек нежной зоны. Выбрейте область, содержащую линию разреза, и 1 см вокруг с помощью хирургической бритвы. 5. Подготовка хирурга Хирург носит увеличительные петли в 2,5 – 3,5 раза, операционную шапочку и маску. Вымойте руки с мылом и продезинфицируйте руки антисептическим раствором. 6. Хирургическая техника Позиционирование пациента: Расположите пациента либо на боку (в случае одностороннего ВКЛ), либо на положении лежа (при двустороннем ВКЛ) на операционном столе. Местная анестезия: Введите местную анестезию, состоящую из 5 мл лидокаина с эпинефрином, вводимого вдоль линии разреза с помощью иглы 30G. Разрез: Сделайте косой, скошенный разрез размером от 2,5 до 3,5 см с центром в области, определенной как затылочный треугольник, ограниченный краниально затылочной линией, медиально латеральным краем трапеции и латерально медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы с помощью хирургического лезвия No 15. Воздействие на затылочную линию: Надрежьте поверхностный слой затылочной линии скальпелем и рассекайте ножницами для вскрытия, чтобы обнажить большой затылочный нерв (ГОН), затылочную артерию и лимфатические узлы. Исследование нервов: Тщательно следуйте за ГОН вдоль всех точек возможного сжатия, используя ножницы для рассечения, чтобы создать пространство. Выполните проксимальное высвобождение нижней фасции трапециевидной мышцы с помощью диссекционных ножниц, полуостистой мышечной фасции и дистальных волокон затылочной линии. Сосудистые и лимфатические структуры: В случаях, когда затылочная артерия и лимфатические узлы соприкасаются с нервами, аккуратно переместите или иссеките эти структуры с помощью хирургических щипцов Хадсона. Во всех случаях осторожно отделите адвентициальные и периартериальные ткани с помощью хирургических щипцов Хадсона, богатых афферентными и эфферентными волокнами вегетативной нервной системы. Обращение к нервно-сосудистым контактным точкам: Когда обнаруживается конфликт, не поддающийся лечению (например, ветвь артерии, проходящая через нервные волокна), разделите этот артериальный сегмент (артериотомия). Блокада нервов: Перед закрытием выполните блокаду нервов с использованием 1% лидокаина с эпинефрином, распыляемым непосредственно на ветви нерва с помощью иглы 30G. Попросите пациента пошевелить головой и поговорите, чтобы подтвердить полную декомпрессию. Закрытие: Восстановите кожу с помощью одиночных швов из нейлоновых нитей 5-0. Заправьте отверстие влагопроницаемой аэрозольной повязкой и стерильной марлей, удерживаемой на месте бумажной лентой. 7. Послеоперационный протокол Послеоперационные движения головой: После процедуры попросите пациента осторожно двигать головой во всех направлениях не менее 3 раз в день, чтобы предотвратить образование спаек между нервными волокнами и рубцом в течение 2-3 недель. Снятие швов: Снимите швы через 10 дней после процедуры. Попросите пациентов продолжать прием лекарств в случае головных болей. Скажите пациенту, чтобы он ожидал снижения чувствительности или анестезии в области большого затылочного нерва в течение переменного периода от нескольких часов до нескольких дней после операции. Проинструктируйте пациентов принимать ибупрофен в дозе 400-600 мг 3 раза в день в течение 3 дней после процедуры.

Representative Results

Через 1 год после хирургической декомпрессии наблюдалось заметное сокращение дней хронической боли, с существенным снижением с первоначального среднего значения 25 дней до 4,3 дня (p <0,01), что отражает снижение частоты хронической боли на 80,5% (снижение в 5,8 раза) (рис. 1). Кроме того, количество дней с болевыми кризами в месяц заметно снизилось, упав с 19 дней до 3,7 дней (p <0,01), что означает снижение частоты болевых крэндов на 82,8% (снижение в 5,1 раза) (рис. 1 и рис. 2). Пациенты сообщали о средней интенсивности фоновой боли 3,7 по шкале 10 до операции, которая значительно улучшилась до 0,7 (p <0,01) после операции, что соответствует впечатляющему снижениюинтенсивности фоновой боли на 76,1% (снижение в 5,2 раза). Кроме того, пиковая интенсивность боли во время кризов значительно снизилась с 8,8/10 до 2,1/10 после операции (p <0,01), что отражает существенное снижение пиковой интенсивности боли на 81,1% (снижение в 4,2 раза) (рис. 1 и рис. 2)6. Примечательно, что после хирургического вмешательства наблюдалось значительное снижение использования всех типов препаратов, включая НПВП, триптаны и болезнь-модифицирующие препараты6 (не показано). Рисунок 1: Клинический исход после малоинвазивной хирургической декомпрессии. После хирургической декомпрессии дни хронической боли уменьшились в 5,8 раза. Болевой криз дней в месяц уменьшился в 5,1 раза. Фоновая интенсивность боли снизилась после операции в 5,2 раза, а пики интенсивности боли во время кризов снизились в 4,2 раза. (*p <0.01, Двухсторонний парный t-критерий, n=87). Эта цифра была изменена с6. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры. Рисунок 2: Иллюстрация анатомии затылочной области до и после декомпрессии. На картине перед декомпрессией наружный слой затылочного апоневроза покрывает затылочные нервы и кровеносные сосуды. После декомпрессии виден большой затылочный нерв и затылочная артерия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Discussion

Затылочная невралгия является одной из самых изнурительных форм головной боли, в основном из-за хронической боли, которая носит непрекращающийся характер. Исследование распространенности лицевой боли в 2009 году, которое часто используется в качестве эталона для затылочной невралгии, показало, что распространенность ОН составляет 3,2 на 100 000¹⁴. Эти статистические данные в значительной степени недооценивают проблему, зная, что ВКЛ ответственна за лицевую боль только в 8,3% случаев и что до 25% случаев госпитализации в отделение неотложной помощи связаны с головными болями из-за затылочной невралгии^.

В нашей практике мы обнаружили, что ВКЛ сама по себе или в сочетании с другими мигренями является одной из наиболее распространенных форм хронических головных болей, возможно, из-за болезненной позы с согнутой шеей перед компьютерами и смартфонами несколько часов в день, сидячего образа жизни и ограниченного времени пребывания на открытом воздухе.

Описанный здесь хирургический подход предлагает высокоэффективные средства доступа к затылочным нервам под местной анестезией. Большая затылочная невралгия может сосуществовать с малой затылочной невралгией, поскольку эти нервы имеют сообщающиеся ветви и их территории перекрываются. Используя один и тот же хирургический подход, оба нерва могут быть исследованы и декомпрессированы при наличии показаний⁶. Пациент положительно отнесся к процедуре, в среднем от 45 до 60 минут, необходимой для ее завершения с каждой стороны.

Тщательная идентификация и сохранение нервных волокон являются отличительной чертой этого подхода. Благодаря минимально инвазивному характеру процедуры, которая может быть выполнена под местной анестезией, оператор оценивает эффективность декомпрессии в конце процедуры, инструктируя пациента участвовать в движениях головы и разговоре, тем самым обеспечивая отсутствие остаточных точек компрессии.

Важнейшим аспектом этой процедуры является акцент на раннюю и частую мобилизацию головы, проводимую несколько раз в день. Эта практика служит для предотвращения образования спаек между нервными волокнами и хирургическим рубцом, которые в противном случае могут препятствовать выздоровлению.

Важно признать, что не все пациенты являются подходящими кандидатами для этой техники. Примечательно, что люди с хрупкостью или повышенным уровнем тревожности могут не переносить процедуру комфортно под чистой местной анестезией. В отдельных случаях пациенты могут испытывать внезапный дискомфорт, так как даже малейшая манипуляция с воспаленным затылочным нервом может спровоцировать возбуждение нерва. В этих случаях местная анестезия распыляется непосредственно на нервные волокна с немедленным облегчением.

Этот хирургический подход представляет собой менее инвазивную альтернативу по сравнению с ранее предложенными методами декомпрессии. Его способность щадить нервные и мышечные волокна способствует заметному снижению частоты осложнений. Мы полагаем, что эта минимально инвазивная, но высокоэффективная методология расширит доступность хирургической декомпрессии в качестве окончательного варианта лечения затылочной невралгии, давая надежду более широкому кругу пациентов.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

Acknowledgements

Авторы выражают признательность за техническую помощь Александре Куршо, Юлите Мартинс и команде Filmatik Global. Эта работа была полностью профинансирована Глобальным медицинским институтом.

Materials

30G Needle	0.3×13 mm, BD Microlance 3, Spain
Bipolar Forceps	McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland	20195
Chlorhexidine	Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland	120099
dissection scissors	Jarit supercut, Integra Lifescience, USA	323720
Doppler	Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom
Ethilon 5/0 Suture	Ethicon, USA	698 G
Lidocaine ephinephrine 1%	Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland
Lighted retractor	Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY	08-0195
Magnifying loops	Design for vision, USA
Opsity spray	Smith & Nephew, USA
Sterile gloves	Sempermed sintegra IR, Ireland
Sterillium	Sterillium disinfectant, Switzerland
Surgical blade n.15	Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England)	205
Surgical drapes and gauzes	Halyard Universal pack, USA	88761
Surgical instruments	Bontempi medical Italy
Surgical shaver	Carefusion, USA
Syringe 5cc	BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland
Triamcinolone 10mg	Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic

References

IHS. The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 38 (1), 1-211 (2018).
Mosser, S. W., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: implications for the etiology of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 113 (2), 693-697 (2004).
Janis, J. E., et al. Neurovascular compression of the greater occipital nerve: implications for migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 126 (6), 1996-2001 (2010).
Guyuron, B., et al. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 127 (2), 603-608 (2011).
Blake, P., et al. Tracking patients with chronic occipital headache after occipital nerve decompression surgery: A case series. Cephalalgia. 39 (4), 556-563 (2019).
Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally invasive nerve- and muscle-sparing surgical decompression for occipital neuralgia. Plast Reconstr Surg. 151 (1), 169-177 (2023).
Tobin, J., Flitman, S. Treatment of migraine with occipital nerve blocks using only corticosteroids. Headache. 51 (1), 155-159 (2011).
Seyed Forootan, N. S., Lee, M., Guyuron, B. Migraine headache trigger site prevalence analysis of 2590 sites in 1010 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 70 (2), 152-158 (2017).
Pietramaggiori, G., Scherer, S. . Minimally invasive surgery for chronic pain management. , (2020).
Janis, J. E., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: Part II. Compression point topography. Plast Reconstr Surg. 126 (5), 1563-1572 (2010).
Ducic, I., Moriarty, M., Al-Attar, A. Anatomical variations of the occipital nerves: implications for the treatment of chronic headaches. Plast Reconstr Surg. 123 (3), 859-863 (2009).
Junewicz, A., Katira, K., Guyuron, B. Intraoperative anatomical variations during greater occipital nerve decompression. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 66 (10), 1340-1345 (2013).
Scherer, S. S., et al. The greater occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle: Anatomical interactions and implications for occipital pain syndromes. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 730-736 (2019).
Koopman, J. S., et al. Incidence of facial pain in the general population. Pain. 147 (1-3), 122-127 (2009).
Mathew, P. G., et al. Prevalence of occipital neuralgia at a community hospital-based headache clinic. Neurol Clin Pract. 11 (1), 6-12 (2021).

Play Video

PDF

DOI

DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite This Article

Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally Invasive Surgical Decompression of Occipital Nerves. J. Vis. Exp. (211), e66214, doi:10.3791/66214 (2024).