Oksipital Sinirlerin Minimal İnvaziv Cerrahi Dekompresyonu
Summary
El yazması, oksipital nevraljiyi iyileştirmeyi amaçlayan oksipital sinirleri dekompresyona sokmak için minimal invaziv bir sinir ve kas koruyucu cerrahi protokol sunmaktadır.
Abstract
Oksipital nevralji (ON), kafatasının tabanında kalıcı ağrı, tekrarlayan oksipital baş ağrıları ve kafa derisi disestezisi veya allodini ile ayırt edilen, baş ağrısı bozukluklarının en üzücü formlarından biri olarak öne çıkar. ON, acı çekenlerin hayatlarını ciddi şekilde etkileyen amansız ıstırabıyla ünlüdür. Genellikle kafatasının tabanından kafa derisine doğru yayılan sürekli ağrı, derinden zayıflatıcı olabilir. Hastalar sıklıkla dayanılmaz oksipital baş ağrılarına katlanırlar ve bu da rutin günlük aktiviteleri bile zorlu bir meydan okuma haline getirir. Görünüşte zararsız uyaranların şiddetli ağrıya neden olduğu kafa derisi disestezisi veya allodini’nin ek yükü, acıyı artırır. Bu nevralji esas olarak ense hattı boyunca oksipital sinirlere uygulanan mekanik kompresyondan kaynaklanır. Bu yazıda, oksipital sinirler üzerindeki bu sıkışmayı hafifletmeyi amaçlayan minimal invaziv bir sinir ve kas koruma tekniği sunuyoruz. Doğru tanı ve etkili tedavi, bu durumla mücadele eden bireyler için rahatlama sağlamada çok önemlidir. Lokal anestezi ile yapılan sinir blokları, hem oksipital nevraljinin doğrulanması hem de potansiyel bir terapötik müdahale olarak hizmet eden tanının temel taşı haline gelmiştir. Bu prosedürler, geçici bir soluklanma sağlarken ağrının kaynağına dair önemli bilgiler sunar. Bununla birlikte, gerçek atılım, önerdiğimiz yenilikçi teknikte yatmaktadır – oksipital nevraljiye katkıda bulunan önemli bir faktör olan ense hattındaki mekanik kompresyona hitap eden bir prosedür. Bu minimal invaziv yaklaşım, etkilenen oksipital sinirlerin bütünlüğünü ve çevresindeki kas dokusunu korurken dikkatli bir şekilde dekompresyonunu sağlayarak, hastalara sürekli rahatlama için potansiyel bir yol sunar. Dikkat çekici bir şekilde, prosedür lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir, bu da geleneksel ameliyatların invazivliğini azaltır ve hasta kesinti süresini en aza indirir.
Introduction
Oksipital nevralji (ON), başın arkasında kalıcı donuk ağrıya neden olan kronik bir baş ağrısı durumudur1. Tipik migrenlerden farklı olan ağrı, oksipital sinirler2 üzerindeki mekanik kompresyon nedeniyle, özellikle ense hattı3 boyunca seyri boyunca genellikle standart migren tedavilerine dirençlidir. Öte yandan, cerrahi seçenekler etkili olabilir, ancak invaziv prosedürleri ve uzun iyileşme sürelerini içerir 4,5. Burada, oksipital sinirlere minimal invaziv dekompresyon, minimal kesinti süresi ve kas ve hassas sinir dallarının korunmasına izin veren yeni bir yaklaşım sunuyoruz6.
ON teşhisi, ağrıyı geçici olarak azaltan ve sinir sıkışmasınıntam alanını belirlemeye yardımcı olan 7 ve cerrahi dekompresyona8,9 rehberlik eden hedeflenen sinir bloklarına dayanır. Tipik migren yönetiminden farklı olarak, yaklaşımımız ON’un kök mekanik nedenini hedef alır ve ilacın ötesinde uygulanabilir bir terapötik seçenek sunar.
Çok sayıda klinik ve anatomik çalışma, 2,3,10,11,12,13’te tarif edildiği gibi oksipital sinir dekompresyon tekniğine yol açmıştır. Bu tekniğin güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen, burada sunulan minimal invaziv tekniğin avantajları arasında hasta morbiditesinin azalması, postoperatif iyileşme sürelerinin kısalması ve potansiyel nöroma oluşumuna bağlı olarak iyatrojenik kaynaklı ağrı risklerinin daha az olması yer alır. Özellikle, nöral ve kas yapılarının korunması, hızlı ve olumlu sonuçlara katkıda bulunur. Daha büyük ve daha küçük oksipital sinirler, tarif edilen yaklaşımla açığa çıkarılabilir ve dekompresyon edilebilir. Bu yazının amacı doğrultusunda, daha az oksipital nevraljiye bağlı oksipital nevraljiyi iyileştirmek için sadece daha büyük oksipital sinir dekompresyonu tanımlanmıştır. Üçüncü oksipital sinir, pratiğimizde nadir görülen oksipital nevralji olgularından sorumludur ve medial lokalizasyonu nedeniyle ayrı bir yaklaşımla ele alınmaktadır. Tarif edilen teknik, bir kompresyon noktasını temsil edebilen semispinalis capitis’ten büyük oksipital sinirin geçişinin sistematik olarak araştırılmasını içerir. Etkinliğinin ve güvenliğinin tam kapsamını belirlemek için daha fazla araştırma ve klinik doğrulama gereklidir.
Protocol
Representative Results
Discussion
Oksipital nevralji, esas olarak aralıksız kronik ağrı nedeniyle, baş ağrılarının en zayıflatıcı biçimlerinden biridir. Genellikle oksipital nevralji için referans olarak kullanılan 2009 yılında yüz ağrısı prevalansı üzerine yapılan bir çalışmada, 100.000’de 3,2’lik bir ON prevalansı bulunmuştur14. Bu istatistikler, ON’un vakaların sadece %8,3’ünde yüz ağrısından sorumlu olduğunu ve acil servise kabul vakalarının %25’e kadarının oksipital nevraljiye bağlı baş ağrıları için olduğunu bilerek, sorunu büyük ölçüde hafife almaktadır15.
Uygulamamızda, tek başına veya diğer migrenlerle kombinasyon halinde, muhtemelen günde birkaç saat bilgisayar ve akıllı telefonların önünde fleksiyonda olan morbid duruş, hareketsiz yaşam tarzı ve açık havada sınırlı zaman nedeniyle kronik baş ağrılarının en yaygın biçimlerinden biri olduğunu bulduk.
Burada özetlenen cerrahi yaklaşım, lokal anestezi altında oksipital sinirlere erişmek için oldukça verimli bir yol sunar. Daha büyük oksipital nevralji, daha az oksipital nevralji ile bir arada bulunabilir, çünkü bu sinirler iletişim dallarına sahiptir ve bölgeleri örtüşür. Aynı cerrahi yaklaşım kullanılarak, her iki sinir de endike olduğunda keşfedilebilir ve dekompresyon yapılabilir6. Prosedürün hasta tarafından kabulü olumlu olmuştur ve her bir tarafın tamamlanması için ortalama 45 ila 60 dakikalık bir süre gereklidir.
Sinir liflerinin titiz bir şekilde tanımlanması ve korunması, bu yaklaşımın ayırt edici özelliğini oluşturur. Lokal anestezide gerçekleştirilebilen prosedürün minimal invaziv doğası sayesinde, operatör, hastaya baş hareketi ve konuşma yapması talimatını vererek prosedürün sonunda dekompresyonun etkinliğini değerlendirir ve böylece artık kompresyon noktalarının olmamasını sağlar.
Bu prosedürün çok önemli bir yönü, günde birkaç kez gerçekleştirilen erken ve sık baş mobilizasyonuna yapılan vurguda yatmaktadır. Bu uygulama, sinir lifleri ile cerrahi yara izi arasında yapışıklık oluşumunu caydırmaya hizmet eder, aksi takdirde iyileşmeyi engelleyebilir.
Tüm hastaların bu teknik için uygun aday olmadığını kabul etmek önemlidir. Özellikle, kırılganlığı veya yüksek kaygı düzeyi olan kişiler, saf lokal anestezi altında prosedürü rahatça tolere edemeyebilir. Bazı durumlarda, iltihaplı bir oksipital sinirin en ufak bir manipülasyonu bile sinir ateşlemesini tetikleyebileceğinden, hastalar ani rahatsızlık yaşayabilir. Bu durumlarda, lokal anestezi doğrudan sinir liflerinin üzerine püskürtülür ve anında rahatlama sağlanır.
Bu cerrahi yaklaşım, daha önce önerilen dekompresyon tekniklerine kıyasla daha az invaziv bir alternatifi temsil eder. Hem sinir hem de kas liflerini koruma kapasitesi, komplikasyon oranlarında kayda değer bir azalmaya katkıda bulunur. Bu minimal invaziv, ancak oldukça etkili metodolojinin, oksipital nevralji için kesin bir tedavi seçeneği olarak cerrahi dekompresyonun erişilebilirliğini genişleteceğini ve daha geniş bir hasta yelpazesine umut sunacağını düşünüyoruz.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Yazarlar, Alexandra Curchod, Yuliethe Martins ve Filmatik Global ekibinin teknik yardımına teşekkür eder. Bu çalışmanın tamamı Global Medical Institute tarafından finanse edildi.
Materials
| 30G Needle | 0.3×13 mm, BD Microlance 3, Spain | ||
| Bipolar Forceps | McPerson, bipolar forceps, Erbe, Switzerland | 20195 | |
| Chlorhexidine | Hibidil, Chlorhexidini digluconas 0.5 mg/mL, Switzerland | 120099 | |
| dissection scissors | Jarit supercut, Integra Lifescience, USA | 323720 | |
| Doppler | Dopplex DMX Digital Doppler, High Sensitivity 10MHz probe, Huntleigh Healthcare, Wales, United Kingdom | ||
| Ethilon 5/0 Suture | Ethicon, USA | 698 G | |
| Lidocaine ephinephrine 1% | Rapidocain 1% 10 mg/mL, Sintetica, Switzerland | ||
| Lighted retractor | Electro Surgical Instrument Company, Rochester, NY | 08-0195 | |
| Magnifying loops | Design for vision, USA | ||
| Opsity spray | Smith & Nephew, USA | ||
| Sterile gloves | Sempermed sintegra IR, Ireland | ||
| Sterillium | Sterillium disinfectant, Switzerland | ||
| Surgical blade n.15 | Carbon steel surgical blades, Swann-Morton, England) | 205 | |
| Surgical drapes and gauzes | Halyard Universal pack, USA | 88761 | |
| Surgical instruments | Bontempi medical Italy | ||
| Surgical shaver | Carefusion, USA | ||
| Syringe 5cc | BBraun, Omnifix Luer Lock Solo, Switzerland | ||
| Triamcinolone 10mg | Triamcort depot 40 mg/mL, Zentiva Czech Republic |
References
- IHS. The international classification of headache disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 38 (1), 1-211 (2018).
- Mosser, S. W., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: implications for the etiology of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 113 (2), 693-697 (2004).
- Janis, J. E., et al. Neurovascular compression of the greater occipital nerve: implications for migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 126 (6), 1996-2001 (2010).
- Guyuron, B., et al. Five-year outcome of surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 127 (2), 603-608 (2011).
- Blake, P., et al. Tracking patients with chronic occipital headache after occipital nerve decompression surgery: A case series. Cephalalgia. 39 (4), 556-563 (2019).
- Pietramaggiori, G., Scherer, S. Minimally invasive nerve- and muscle-sparing surgical decompression for occipital neuralgia. Plast Reconstr Surg. 151 (1), 169-177 (2023).
- Tobin, J., Flitman, S. Treatment of migraine with occipital nerve blocks using only corticosteroids. Headache. 51 (1), 155-159 (2011).
- Seyed Forootan, N. S., Lee, M., Guyuron, B. Migraine headache trigger site prevalence analysis of 2590 sites in 1010 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 70 (2), 152-158 (2017).
- Pietramaggiori, G., Scherer, S. . Minimally invasive surgery for chronic pain management. , (2020).
- Janis, J. E., et al. The anatomy of the greater occipital nerve: Part II. Compression point topography. Plast Reconstr Surg. 126 (5), 1563-1572 (2010).
- Ducic, I., Moriarty, M., Al-Attar, A. Anatomical variations of the occipital nerves: implications for the treatment of chronic headaches. Plast Reconstr Surg. 123 (3), 859-863 (2009).
- Junewicz, A., Katira, K., Guyuron, B. Intraoperative anatomical variations during greater occipital nerve decompression. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 66 (10), 1340-1345 (2013).
- Scherer, S. S., et al. The greater occipital nerve and obliquus capitis inferior muscle: Anatomical interactions and implications for occipital pain syndromes. Plast Reconstr Surg. 144 (3), 730-736 (2019).
- Koopman, J. S., et al. Incidence of facial pain in the general population. Pain. 147 (1-3), 122-127 (2009).
- Mathew, P. G., et al. Prevalence of occipital neuralgia at a community hospital-based headache clinic. Neurol Clin Pract. 11 (1), 6-12 (2021).
