Effectuer une électrocochléographie intratracochléaire pendant l’implantation cochléaire

Cette étude a été réalisée conformément aux directives institutionnelles (Basec ID 2019-01578). La vidéo montre l’enregistrement des mesures ECochG avec un implant MED-EL. Le matériel, les logiciels, la configuration du système et la mise en œuvre peropératoire requis peuvent varier en fonction du fabricant. Cependant, la séquence chronologique et les étapes de mesure sont indépendantes de la marque. Si nécessaire, des informations supplémentaires seront fournies pour les systèmes Advanced Bionics (AB) et Cochlear. La description du théâtre est donnée du point de vue du chirurgien. 1. Avant la chirurgie Indication Effectuer des mesures ECochG chez les patients où la préservation de l’audition est l’objectif. Notre protocole est le suivant : Stimuler avec une tonalité pure de 500 Hz, 30 dB au-dessus du seuil auditif avec un niveau minimum de 100 dB HL et un niveau maximum de 120 dB HL. Assurez-vous ce qui suit : un stimulus acoustique d’une durée de 8 ms, la fenêtre de mesure de 10 ms de longueur pour enregistrer les potentiels ECochG commençant 1 ms après le stimulus acoustique, et la répétition de mesure réglée sur 100 itérations.REMARQUE: Selon le test auditif préopératoire, d’autres fréquences peuvent également être utilisées (c.-à-d. 250 et 1000 Hz)8,14. Les stimuli inférieurs à 1000 Hz sont préférés pour éviter de croiser la région de fréquence intracochléaire tonotopique correspondante (entraînant une chute non traumatique de l’amplitude du signal). Des versions logicielles plus récentes permettent la mesure synchrone en temps réel de différentes fréquences15. Nettoyez soigneusement le conduit auditif du patient. Vérifiez le tympan.REMARQUE: L’obstruction du cérumen, des liquides ou des débris peut affecter la transmission du son pendant ECochG10. Le tympan doit être intact sans aucun signe d’infection. Évaluer l’administration préopératoire de stéroïdes. Dans notre établissement, nous utilisons de la méthylprednisolone 125 mg, administrée par voie intraveineuse, 6 h avant le début de la chirurgie.REMARQUE: La dexaméthasone peut également être utilisée dans le cadre de la pratique clinique standard, soit la veille, soit au moment de l’induction de l’anesthésie16,17. 2. Préparation au théâtre Vérifiez le matériel et les logiciels requis pour les mesures ECochG. Reportez-vous au tableau 1 pour connaître la configuration matérielle et logicielle requise pour les différents fabricants. Demandez à l’ingénieur de vérifier le fonctionnement transparent du matériel et des logiciels.REMARQUE: La configuration de la pièce suivante est recommandée: l’ingénieur se positionne en face du chirurgien. De cette façon, il peut bien surveiller le processus de mesure et donner un retour direct au chirurgien (Figure 1). Positionnez la tête du patient de manière à ce que le segment mastoïdien du nerf facial soit approximativement horizontal.REMARQUE: Le cou est ainsi légèrement rétracté et le haut du corps dans une position De Trendelenburg inversée. De plus, le cou est légèrement incliné et la tête tournée vers le côté non opéré pour donner un accès maximal au chirurgien. Raser les cheveux dans la région rétro-auriculaire (environ 3 cm). Installez la surveillance des nerfs faciaux. Désinfectez le site chirurgical et recouvrez-le de rideaux stériles.REMARQUE: Il est important que le conduit auditif soit inclus dans cette étape. De plus, il est important que le couvercle soit aussi mince que possible dans la zone de la position prévue de la bobine du récepteur (pour éviter les problèmes de connexion entre la bobine émettrice et la bobine de réception). Pour cette raison, choisissez des rideaux minces et placez le sac de fluide aussi bas que possible (Figure 2). 3. Mise en route Marquez la position du processeur, de l’implant et de l’incision cutanée. Injecter l’anesthésie locale (mépivacaïne avec 1:200 000 épinéphrine). Vérifiez le conduit auditif et nettoyez les traces de solution désinfectante. Vérifiez le tympan. Insérez l’embout stérile, relié à un tube sonore stérile, profondément dans le canal externe.REMARQUE: Cette étape est importante car le déplacement de l’embout de l’oreille entraîne des baisses significatives de la pression acoustique présentée10. Placez un gros écouvillon dans la conque de l’oreille opérée et inclinez l’oreille vers l’avant. Fixez le lobe de l’oreille (y compris l’embout, le tube sonore et l’écouvillon) avec une feuille adhésive transparente.REMARQUE: Cette technique évite un fort flambement de l’embout de l’oreille et du tube sonore ainsi que le déplacement de l’embout de l’oreille, ce qui peut entraîner une atténuation du signal présenté. De plus, le liquide d’irrigation et le sang ne peuvent plus pénétrer dans le conduit auditif externe. Avant de connecter le tube sonore au transducteur non stérile, demandez à l’ingénieur de vérifier le fonctionnement de la sortie acoustique. Connectez le tube sonore au transducteur sonore non stérile manipulé par l’ingénieur. Couvrez la partie non stérile avec une couverture stérile. Assurez-vous que les pièces de transmission du son sont sans tension. 4. Chirurgie implantaire Inciser la peau jusqu’au fascia temporalis. Faites une incision décalée (5-10 mm avant) du périoste de manière paresseuseS 18. Disséquez le périoste de l’os et affichez le conduit auditif osseux et la colonne vertébrale henle pour l’orientation. Vérifiez l’épaisseur des tissus mous au-dessus de la future bobine de réception et éclaircissez-la selon les recommandations du fabricant au besoin.REMARQUE: L’incision doit être suffisamment grande pour montrer le plan mastoïdien et accueillir le boîtier de l’implant dans un plan sous-périosté serré sous le muscle temporalis. Récoltez un gros morceau de graisse dermique de 5 mm x 5 mm pour sceller la tympanotomie postérieure et 2-3 petits morceaux (1 mm x 1 mm) de périoste pour sceller le point d’entrée de l’électrode dans l’oreille interne plus tard. Placez les rétracteurs de plaie.REMARQUE: Assurez-vous que le rétracteur ne compromet pas les tissus mous du conduit auditif. Cela peut entraîner le délogement de l’embout d’oreille inséré, ce qui entraîne une atténuation du signal présenté. Effectuer l’accès chirurgical à l’oreille moyenne et interne. Percez l’os mastoïdien avec un porte-à-faux postérieurement pour accueillir l’électrode dans la mastoïde plus tard. Au cours de cette étape, récoltez du pâté d’os. Affichez la base latérale du crâne crânienne et percez l’os mastoïdien uniformément avec le point de dissection le plus profond au-dessus de l’antre. Affichez l’antre avec le canal semi-circulaire latéral. Éclaircissez le conduit auditif osseux uniformément jusqu’à ce que le court processus de l’incus soit visible. Percer l’os caudal jusqu’au canal semi-circulaire latéral vers la pointe mastoïdienne, parallèlement au nerf facial attendu. Affichez le nerf et, si possible, la chorda tympani. Accédez à l’oreille moyenne par une tympanotomie postérieure. Percez près du contrefort entre le nerf facial et la chorde jusqu’à ce que l’espace de l’oreille moyenne soit atteint. Vérifiez la position des structures visibles de l’oreille moyenne (p. ex., le tendon stapédien). Assurez-vous que la chaîne ossiculaire reste intacte. Agrandir la tympanotomie postérieure caudalement jusqu’à ce que la niche ronde de la fenêtre soit visualisée. Réduisez la lèvre osseuse de la niche de fenêtre ronde jusqu’à ce que la fenêtre ronde soit complètement visible. Percez une marche antérieure dans la zone de la position prévue du boîtier de l’implant. Vérifiez que l’étape est de taille suffisante à l’aide d’un indicateur de lit implantaire. Percez un canal pour l’électrode. Rincez soigneusement le site chirurgical et effectuez une hémostase méticuleuse. Enfin, placez un morceau d’éponge de gélatine de 1 cm x 1 cm dans l’antre.REMARQUE: En plus de la prise en charge chirurgicale, il est important que l’anesthésiste surveille la pression artérielle tout au long de la procédure (pour minimiser les saignements; si possible, la pression artérielle systolique doit être inférieure à 100 mg Hg). L’éponge de gélatine empêchera les gouttes de sang ou de liquide d’irrigation de couler dans l’oreille moyenne. Changez de gants et attendez que l’ingénieur passe la bobine stimulante non stérile à l’infirmière de gommage. Demandez à l’infirmière d’emballer la bobine dans un manchon stérile. 5. Insertion et mesures ECochG REMARQUE: À ce stade, la communication entre le chirurgien et l’ingénieur est cruciale. Rincez l’implant et insérez-le dans la poche sous-périostée créée précédemment. Assurez-vous d’une position stable de l’implant contre l’étape osseuse percée. Selon le fabricant, placez l’électrode de référence séparée dans une poche sous-musculaire antérieure. Vérifiez que les électrodes de terre et de référence de l’implant (sur le dessus de l’implant, juste en dessous de la bobine) sont bien recouvertes de tissus mous. Placez la bobine stimulante au-dessus de l’aimant de la bobine réceptrice. Faites pivoter la bobine émettrice de 180° d’avant en arrière pour aligner les aimants compatibles MR. Attendez que l’ingénieur mesure la connexion sans fil (vérification du couplage). Lorsque la connexion est à 100%, fixez la bobine émettrice avec une feuille adhésive pour vous assurer que les bobines ne se déplacent pas pendant l’implantation. Inspectez à nouveau l’oreille moyenne. Assurez-vous que l’espace de l’oreille moyenne est rempli d’air. Ouvrez soigneusement la membrane ronde de la fenêtre. Assurez-vous que l’ouverture est suffisamment grande et n’aspirez pas accidentellement la périlymphe. Insérez la première électrode dans la fenêtre ronde. Le cas échéant et selon le fabricant, conditionner l’électrode. Maintenant, attendez que l’ingénieur effectue un contrôle d’impédance.REMARQUE : Les valeurs d’impédance sont spécifiques au fabricant. À titre indicatif, l’impédance doit être inférieure à 10 kΩ. Insérez l’électrode lentement tout en suivant attentivement les techniques de préservation de l’audition19. Tenir le technicien au courant des progrès (p. ex., marqueurs, nombre d’électrodes dans la cochlée) pendant l’insertion. Demandez également au technicien d’enregistrer et de communiquer clairement les potentiels ECochG, i) s’il y a un signal (le plus souvent un signal CM), ii) comment le signal évolue et iii) s’il y a des changements brusques du signal. Avec un implant MED-EL, effectuez la procédure par étapes décrite précédemment7. dans le logiciel standard, utilisez la polarité de condensation avec une fenêtre d’enregistrement de 9,6 ms. Réglez le délai de mesure sur 1 ms et effectuez 100 itérations. Insérez l’électrode lentement et arrêtez le processus d’insertion après chaque deuxième ou troisième électrode (augmentez le nombre d’enregistrements vers la fin). Effectuez une mesure ECochG tout en maintenant le réseau d’électrodes en place. Demandez à l’ingénieur de communiquer dès que la mesure est terminée. Répétez ECochG jusqu’à ce qu’une insertion complète soit atteinte. REMARQUE: Depuis l’acceptation de notre article, MED-EL a publié un nouveau logiciel (version du logiciel de recherche: Maestro avec Dataman Acoustic Stimulator v3.0) permettant des mesures peropératoires continues. Dans notre vidéo de démonstration, nous utilisons cette nouvelle version. Avec la mise à jour logicielle, l’insertion d’électrodes par étapes n’est plus nécessaire pour effectuer un enregistrement ECochG peropératoire. Avec les implants AB ou Cochléaires, enregistrez les potentiels ECochG avec des polarités alternées pendant que l’électrode est déplacée/insérée 8,20. Communiquer les repères visibles à l’ingénieur (p. ex., le premier marqueur d’implant est atteint). En cas de perte d’amplitude du signal ECochG, rétractez légèrement l’électrode et répétez la mesure21. Après l’insertion complète, demandez à l’ingénieur de continuer à enregistrer ECochG. Communiquez chaque étape chirurgicale (p. ex., scellement de la niche de la fenêtre ronde). Drapez l’électrode dans la cavité mastoïdienne. Scellez la fenêtre ronde avec de petits morceaux de graisse précédemment récoltée. Stabiliser l’électrode dans la tympanotomie postérieure avec un plus grand morceau de fascia ou de périoste. Incorporez l’électrode dans le canal osseux avec du pâté osseux. Demandez à l’ingénieur de vérifier l’intégrité de l’implant (impédance et potentiels d’action composé évoqués électriquement). Continuez avec les enregistrements ECochG post-insertion plus tard. Fermez la plaie en couches (couche périostée, couche sous-cutanée, peau). Retirez le tube sonore et l’embout de l’oreille; vérifier s’il n’y a pas de pliage ou de délogement possible. Enfin, vérifiez le tympan.