Durchführung der intracochlearen Elektrokochleographie während der Cochlea-Implantation

Diese Studie wurde in Übereinstimmung mit den institutionellen Richtlinien (Basec ID 2019-01578) durchgeführt. Das Video zeigt die Aufzeichnung von ECochG-Messungen mit einem MED-EL Implantat. Die erforderliche Hardware, Software, Systemeinrichtung und intraoperative Implementierung können je nach Hersteller variieren. Die zeitliche Abfolge und die Messschritte sind jedoch unabhängig von der Marke. Bei Bedarf werden zusätzliche Informationen für die Systeme Advanced Bionics (AB) und Cochlear bereitgestellt. Die Beschreibung des Theaters wird aus der Sicht des Chirurgen gegeben. 1. Vor der Operation Indikation Führen Sie ECochG-Messungen bei Patienten durch, bei denen die Erhaltung des Gehörs das Ziel ist. Unser Protokoll lautet wie folgt: Stimulieren Sie mit einem Reinen Ton von 500 Hz, 30 dB über der Hörschwelle mit einem Mindestpegel von 100 dB HL und einem Höchstpegel von 120 dB HL. Stellen Sie Folgendes sicher: einen akustischen Reiz von einer Dauer von 8 ms, das Messfenster von 10 ms Länge zur Aufzeichnung der ECochG-Potentiale, die 1 ms nach dem akustischen Stimulus beginnen, und die Messwiederholung, die auf 100 Iterationen eingestellt ist.HINWEIS: Je nach präoperativem Hörtest können auch andere Frequenzen verwendet werden (z. B. 250 und 1000 Hz)8,14. Reize unter 1000 Hz werden bevorzugt, um das Überschreiten des entsprechenden tonotopischen intracochlearen Frequenzbereichs zu vermeiden (was zu einem nicht-traumatischen Abfall der Signalamplitude führt). Neuere Softwareversionen ermöglichen die synchrone Echtzeitmessung verschiedener Frequenzen15. Reinigen Sie den Gehörgang des Patienten gründlich. Überprüfen Sie das Trommelfell.HINWEIS: Blockierendes Ohrenschmalz, Flüssigkeiten oder Ablagerungen können die Schallübertragung während ECochG10 beeinträchtigen. Das Trommelfell muss intakt sein, ohne Anzeichen einer Infektion. Bewerten Sie die präoperative Verabreichung von Steroiden. In unserer Einrichtung verwenden wir Methylprednisolon 125 mg, intravenös verabreicht, 6 h vor Beginn der Operation.HINWEIS: Dexamethason kann auch als Teil der klinischen Standardpraxis verwendet werden, entweder am Tag vor oder bei der Einleitung der Anästhesie16,17. 2. Vorbereitung im Theater Überprüfen Sie die erforderliche Hard- und Software für ECochG-Messungen. In Tabelle 1 finden Sie die Hardware- und Softwareanforderungen für verschiedene Hersteller. Lassen Sie den Ingenieur die nahtlose Funktion von Hard- und Software überprüfen.HINWEIS: Die folgende Raumeinrichtung wird empfohlen: Der Ingenieur positioniert sich gegenüber dem Chirurgen. Auf diese Weise kann er den Messvorgang gut überwachen und dem Chirurgen eine direkte Rückmeldung geben (Abbildung 1). Positionieren Sie den Kopf des Patienten so, dass das Mastoidsegment des Gesichtsnervs annähernd horizontal verläuft.HINWEIS: Der Hals wird dadurch leicht eingezogen und der Oberkörper in umgekehrter Trendelenburg-Position. Darüber hinaus ist der Hals leicht weggeneigt und der Kopf zur nicht operierten Seite gedreht, um dem Chirurgen maximalen Zugang zu ermöglichen. Rasieren Sie die Haare in der retro-aurikulären Region (ca. 3 cm). Installieren Sie die Gesichtsnervenüberwachung. Desinfizieren Sie die Operationsstelle und bedecken Sie sie mit sterilen Vorhängen.HINWEIS: Es ist wichtig, dass der Gehörgang in diesen Schritt einbezogen wird. Zudem ist es wichtig, dass die Abdeckung im Bereich der geplanten Empfängerspulenposition möglichst dünn sein muss (um Verbindungsprobleme zwischen Sende- und Empfangsspule zu vermeiden). Wählen Sie aus diesem Grund dünne Vorhänge und platzieren Sie den Flüssigkeitsbeutel so niedrig wie möglich (Abbildung 2). 3. Erste Schritte Markieren Sie die Position des Prozessors, des Implantats und des Hautschnitts. Injizieren Sie die Lokalanästhesie (Mepivacain mit 1:200.000 Adrenalin). Überprüfen Sie den Gehörgang und reinigen Sie Spuren von Desinfektionslösung. Überprüfen Sie das Trommelfell. Führen Sie den sterilen Ohrstöpsel, der mit einem sterilen Schallrohr verbunden ist, tief in den Außenkanal ein.HINWEIS: Dieser Schritt ist wichtig, da eine Verschiebung der Ohrstöpsel zu einem signifikanten Abfall des dargestellten Schalldrucksführt 10. Legen Sie einen großen Tupfer in die Concha des operierten Ohres und neigen Sie das Ohr nach vorne. Befestigen Sie das Ohrläppchen (einschließlich Ohrstöpsel, Schallröhre und Tupfer) mit einer transparenten Klebefolie.HINWEIS: Diese Technik vermeidet ein starkes Einknicken der Ohrstöpsel und der Schallröhre sowie eine Verschiebung der Ohrstöpsel, die zu einer Dämpfung des präsentierten Signals führen kann. Darüber hinaus können Spülflüssigkeit und Blut nicht mehr in den äußeren Gehörgang gelangen. Bevor Sie die Schallröhre an den nicht sterilen Wandler anschließen, lassen Sie den Techniker die Funktion des akustischen Ausgangs überprüfen. Schließen Sie die Schallröhre an den nicht sterilen Schallwandler an, der vom Techniker gehandhabt wird. Decken Sie den nicht sterilen Teil mit einer sterilen Decke ab. Stellen Sie sicher, dass die Schallübertragungsteile spannungsfrei sind. 4. Implantatchirurgie Schneiden Sie die Haut bis zur Temporalis fascia ein. Machen Sie einen versetzten Schnitt (5-10 mm vorne) des Periosts in einer faulen S-Manier18. Sezieren Sie das Periost vom Knochen ab und zeigen Sie den knöchernen Gehörgang und die Henle-Wirbelsäule zur Orientierung. Überprüfen Sie die Dicke des Weichgewebes über der zukünftigen Aufnahmespule und dünnen Sie es nach den Empfehlungen des Herstellers nach Bedarf aus.HINWEIS: Der Schnitt sollte groß genug sein, um die Mastoidebene zu zeigen und das Implantatgehäuse in einer engen subperiostalen Ebene unter dem Musculus temporalis unterzubringen. Ernten Sie ein 5 mm x 5 mm großes Stück Hautfett, um die hintere Tympanotomie zu versiegeln, und 2-3 kleine Stücke (1 mm x 1 mm) Periost, um später den Eintrittspunkt der Elektrode in das Innenohr zu versiegeln. Platzieren Sie die Wundretraktoren.HINWEIS: Stellen Sie sicher, dass der Retraktor das Weichgewebe des Gehörgangs nicht beeinträchtigt. Dies kann dazu führen, dass sich der eingesetzte Ohrstöpsel löst, was zu einer Dämpfung des präsentierten Signals führt. Führen Sie den chirurgischen Zugang zum Mittel- und Innenohr durch. Bohren Sie den Mastoidknochen mit einem Überhang nach hinten, um die Elektrode später im Mastoid unterzubringen. Ernten Sie in diesem Schritt etwas Knochenpastete. Zeigen Sie die seitliche Schädelbasis schädelförmig und bohren Sie den Mastoidknochen gleichmäßig mit der tiefsten Dissektionsstelle über dem Antrum aus. Zeigen Sie das Antrum mit dem seitlichen halbkreisförmigen Kanal an. Dünnen Sie den knöchernen Gehörgang gleichmäßig aus, bis der kurze Prozess des Incus zu sehen ist. Bohren Sie den Knochenkaudalkanal zum lateralen halbkreisförmigen Kanal in Richtung der Mastoidspitze, parallel zum erwarteten Gesichtsnerv. Zeigen Sie den Nerv und, wenn möglich, die Chorda tympani. Zugang zum Mittelohr über eine hintere Tympanotomie. Bohren Sie in der Nähe des Strebepfeilers zwischen dem Gesichtsnerv und der Chorda, bis der Mittelohrraum erreicht ist. Überprüfen Sie die Position der sichtbaren Mittelohrstrukturen (z. B. der Stapediussehne). Stellen Sie sicher, dass die Knöchelchenkette intakt bleibt. Vergrößern Sie die hintere Tympanotomie kaudal, bis die runde Fensternische sichtbar ist. Reduzieren Sie die knöcherne Lippe der runden Fensternische, bis das runde Fenster vollständig zu sehen ist. Bohren Sie einen vorderen Schritt im Bereich der geplanten Implantatgehäuseposition. Überprüfen Sie mit Hilfe eines Implantatbett-Indikators, ob die Stufe ausreichend groß ist. Bohren Sie einen Kanal für die Elektrode. Spülen Sie die Operationsstelle gründlich aus und führen Sie eine sorgfältige Hämostase durch. Zum Schluss legen Sie ein 1 cm x 1 cm großes Stück Gelatineschwamm in das Antrum.HINWEIS: Zusätzlich zur chirurgischen Behandlung ist es wichtig, dass der Anästhesist den Blutdruck während des gesamten Eingriffs überwacht (um Blutungen zu minimieren; wenn möglich, sollte der systolische Blutdruck unter 100 mg Hg liegen). Der Gelatineschwamm verhindert, dass Blut- oder Spülflüssigkeitstropfen in das Mittelohr laufen. Wechseln Sie die Handschuhe und warten Sie, bis der Ingenieur die nicht sterile stimulierende Spule an die Peeling-Krankenschwester weiterleitet. Weisen Sie die Krankenschwester an, die Spule in eine sterile Hülle zu packen. 5. Insertions- und ECochG-Messungen HINWEIS: An dieser Stelle ist die Kommunikation zwischen dem Chirurgen und dem Ingenieur entscheidend. Spülen Sie das Implantat aus und setzen Sie es in die zuvor erstellte subperiostale Tasche ein. Sorgen Sie für eine stabile Implantatposition gegen den gebohrten knöchernen Schritt. Legen Sie die separate Referenzelektrode je nach Hersteller in eine vordere, submuskuläre Tasche. Überprüfen Sie, ob Boden- und Referenzelektroden des Implantats (oben auf dem Implantat, direkt unter der Spule) gut mit Weichgewebe bedeckt sind. Platzieren Sie die stimulierende Spule über dem Magneten der Empfangsspule. Drehen Sie die Sendespule um 180° hin und her, um die MR-kompatiblen Magnete auszurichten. Warten Sie, bis der Techniker die drahtlose Verbindung gemessen hat (Kopplungsprüfung). Wenn die Verbindung 100% beträgt, befestigen Sie die Übertragungsspule mit einer Klebefolie, um sicherzustellen, dass sich die Spulen während der Implantation nicht verschieben. Untersuchen Sie das Mittelohr erneut. Stellen Sie sicher, dass der Mittelohrraum luftgefüllt ist. Öffnen Sie vorsichtig die runde Fenstermembran. Stellen Sie sicher, dass die Öffnung ausreichend groß ist und saugen Sie die Perilymphe nicht versehentlich ab. Setzen Sie die erste Elektrode in das runde Fenster ein. Gegebenenfalls und je nach Hersteller die Elektrode konditionieren. Warten Sie nun, bis der Ingenieur eine Impedanzprüfung durchgeführt hat.HINWEIS: Die Impedanzwerte sind herstellerspezifisch. Als grobe Richtwerte sollte die Impedanz unter 10 kΩ liegen. Führen Sie die Elektrode langsam ein, während Sie die Gehörerhaltungstechnikenvorsichtig befolgen 19. Halten Sie den Techniker während des Einführens über den Fortschritt (z. B. Markierungen, Anzahl der Elektroden in der Cochlea) auf dem Laufenden. Weisen Sie den Techniker auch an, die ECochG-Potentiale aufzuzeichnen und klar zu kommunizieren, i) wenn es ein Signal gibt (am häufigsten ein CM-Signal), ii) wie sich das Signal entwickelt, und iii) wenn es abrupte Signaländerungen gibt. Führen Sie mit einem MED-EL Implantat das zuvor beschriebene schrittweise Verfahren7 durch. Verwenden Sie in der Standardsoftware die Kondensationspolarität mit einem Aufzeichnungsfenster von 9,6 ms. Stellen Sie die Messverzögerung auf 1 ms ein und führen Sie 100 Iterationen durch. Setzen Sie die Elektrode langsam ein und stoppen Sie den Einfügevorgang nach jeder zweiten oder dritten Elektrode (erhöhen Sie die Anzahl der Aufnahmen gegen Ende). Führen Sie eine ECochG-Messung durch, während Sie das Elektrodenarray an Ort und Stelle halten. Weisen Sie den Ingenieur an, zu kommunizieren, sobald die Messung abgeschlossen ist. Wiederholen Sie ECochG, bis eine vollständige Einfügung erreicht ist. HINWEIS: Seit der Annahme unseres Artikels hat MED-EL eine neue Software (Forschungssoftwareversion: Maestro mit Dataman Acoustic Stimulator v3.0) veröffentlicht, die kontinuierliche intraoperative Messungen ermöglicht. In unserem Demonstrationsvideo verwenden wir diese neuere Version. Mit dem Software-Update ist ein schrittweises Einsetzen der Elektrode für die intraoperative ECochG-Aufzeichnung nicht mehr notwendig. Mit AB- oder Cochlea-Implantaten können ECochG-Potentiale mit wechselnden Polaritäten aufgezeichnet werden, während die Elektrode bewegt / eingeführt wird 8,20. Kommunizieren Sie dem Ingenieur sichtbare Orientierungspunkte (z. B. wird der erste Implantatmarker erreicht). Bei einem Amplitudenverlust des ECochG-Signals ziehen Sie die Elektrode leicht ein und wiederholen Sie die Messung21. Lassen Sie den Techniker nach dem vollständigen Einfügen weiterhin ECochG aufzeichnen. Kommunizieren Sie jeden chirurgischen Schritt (z. B. Abdichtung der runden Fensternische). Drapieren Sie die Elektrode in den Mastoidhohlraum. Versiegeln Sie das runde Fenster mit kleinen Stücken des zuvor geernteten Fettes. Stabilisieren Sie die Elektrode innerhalb der hinteren Tympanotomie mit einem größeren Stück Faszie oder Periost. Betten Sie die Elektrode mit etwas Knochenpaté in den knöchernen Kanal ein. Lassen Sie den Ingenieur die Integrität des Implantats überprüfen (Impedanz und elektrisch evozierte zusammengesetzte Aktionspotentiale). Fahren Sie später mit ECochG-Aufnahmen nach dem Einfügen fort. Schließen Sie die Wunde in Schichten (Perisostschicht, subkutane Schicht, Haut). Entfernen Sie die Tonröhre und den Ohrstöpsel. Überprüfen Sie, ob es zu einem Knicken oder Verschieben kommt. Überprüfen Sie abschließend das Trommelfell.