Выполнение интракохлеарной электрокохлеографии при кохлеарной имплантации

Это исследование было выполнено в соответствии с институциональными руководящими принципами (Basec ID 2019-01578). На видео показана запись измерений ECochG с помощью имплантата MED-EL. Требуемое оборудование, программное обеспечение, настройка системы и интраоперационное внедрение могут варьироваться в зависимости от производителя. Однако хронологическая последовательность и этапы измерения не зависят от бренда. При необходимости будет предоставлена дополнительная информация по системам Advanced Bionics (AB) и Cochlear. Описание театра дано с точки зрения хирурга. 1. Перед операцией Указание Выполняйте измерения ECochG у пациентов, где сохранение слуха является целью. Наш протокол выглядит следующим образом: Стимуляция с чистым тоном 500 Гц, на 30 дБ выше порога слуха с минимальным уровнем 100 дБ HL и максимальным уровнем 120 дБ HL. Обеспечить следующее: акустический стимул длительностью 8 мс, окно измерения длиной 10 мс для записи потенциалов ECochG, начинающихся через 1 мс после акустического стимула, и повторение измерения, установленное на 100 итераций.ПРИМЕЧАНИЕ: В зависимости от предоперационного теста слуха могут использоваться и другие частоты (т.е. 250 и 1000 Гц)8,14. Стимулы ниже 1000 Гц предпочтительнее, чтобы избежать пересечения соответствующей тонотопической интракохлеарной частотной области (что приводит к нетравматическому падению амплитуды сигнала). Более поздние версии программного обеспечения позволяют синхронно измерять в реальном времени различные частоты15. Тщательно очистите слуховой проход пациента. Проверьте барабанную перепонку.ПРИМЕЧАНИЕ: Блокирование ушной серы, жидкостей или мусора может повлиять на передачу звука во время ECochG10. Барабанная перепонка должна быть неповрежденной без признаков инфекции. Оценить предоперационный прием стероидов. В нашем учреждении мы используем метилпреднизолон 125 мг, внутривенно вводимый, за 6 ч до начала операции.ПРИМЕЧАНИЕ: Дексаметазон также может быть использован как часть стандартной клинической практики, либо накануне, либо при индукции анестезии16,17. 2. Подготовка в театре Проверьте необходимое аппаратное и программное обеспечение для измерений ECochG. Требования к оборудованию и программному обеспечению для различных производителей см. в таблице 1 . Попросите инженера проверить бесперебойную работу аппаратного и программного обеспечения.ПРИМЕЧАНИЕ: Рекомендуется следующая конфигурация помещения: инженер размещает себя напротив хирурга. Таким образом, он / она может хорошо контролировать процесс измерения и давать прямую обратную связь хирургу (рисунок 1). Расположите голову пациента так, чтобы сосцевидный сегмент лицевого нерва проходил примерно горизонтально.ПРИМЕЧАНИЕ: Шея таким образом слегка втягивается, а верхняя часть тела находится в обратном положении Тренделенбурга. Кроме того, шея слегка наклонена, а голова повернута в неоперированную сторону, чтобы дать максимальный доступ хирургу. Сбрить волосы в ретро-аурикулярной области (примерно 3 см). Установите мониторинг лицевого нерва. Продезинфицируйте место операции и накройте его стерильными шторами.ПРИМЕЧАНИЕ: Важно, чтобы слуховой канал был включен в этот этап. Кроме того, важно, чтобы крышка была как можно тоньше в зоне планируемого положения катушки приемника (чтобы избежать проблем с соединением между передающей и приемной катушками). По этой причине выбирайте тонкие шторы и размещайте мешок с жидкостью как можно ниже (рисунок 2). 3. Начало работы Отметьте положение процессора, имплантата и разреза кожи. Вводят местную анестезию (мепивакаин с 1:200 000 адреналина). Проверьте слуховой проход и очистите следы дезинфицирующего раствора. Проверьте барабанную перепонку. Вставьте стерильную берушку, соединенную со стерильной звуковой трубкой, глубоко во внешний канал.ПРИМЕЧАНИЕ: Этот шаг важен, поскольку смещение ушной раковины приводит к значительным падениям представленного звукового давления10. Поместите большой тампон в раковину оперированного уха и наклоните ухо вперед. Зафиксируйте мочку уха (включая ушную раковину, звуковую трубку и тампон) прозрачной клейкой фольгой.ПРИМЕЧАНИЕ: Этот метод позволяет избежать сильного изгиба ушной раковины и звуковой трубки, а также смещения ушной кончика, что может привести к затуханию представленного сигнала. Кроме того, оросительная жидкость и кровь больше не могут поступать в наружный слуховой проход. Перед подключением звуковой трубки к нестерильному преобразователю попросите инженера проверить работоспособность акустического выхода. Подключите звуковую трубку к нестерильному звуковому преобразователю, управляемому инженером. Накройте нестерильную часть стерильным одеялом. Убедитесь, что детали передачи звука не натягиваются. 4. Имплантационная хирургия Прорежьте кожу до височной фасции. Сделайте смещенный разрез (5-10 мм спереди) надкостницы ленивым S-образным способом18. Рассекните надкостницу от кости и отобразите костный ушной канал и позвоночник Генле для ориентации. Проверьте толщину мягких тканей над будущей приемной катушкой и прорежьте ее в соответствии с рекомендациями производителя по мере необходимости.ПРИМЕЧАНИЕ: Разрез должен быть достаточно большим, чтобы показать сосцевидную плоскость и разместить корпус имплантата в плотной подпериостальной плоскости под височной мышцей. Соберите большой кусок кожного жира размером 5 мм х 5 мм, чтобы запечатать заднюю тимпанотомию и 2-3 небольших кусочка (1 мм х 1 мм) надкостницы, чтобы позже запечатать точку входа электрода во внутреннее ухо. Поместите раневые втягивающие устройства.ПРИМЕЧАНИЕ: Убедитесь, что втягивающее устройство не ставит под угрозу мягкие ткани слухового прохода. Это может привести к смещению вставленной ушной раковины, что приводит к затуханию представленного сигнала. Выполняют хирургический доступ к среднему и внутреннему уху. Просверлите сосцевидную кость со свесом сзади, чтобы впоследствии разместить электрод внутри сосцевидной кости. На этом этапе соберите немного костного паштета. Покажите боковое основание черепа краниально и высверлите сосцевидную кость равномерно с самой глубокой точкой рассечения над антральным отделом. Выводится антральный с боковым полукруглым каналом. Равномерно истончайте костный слуховой проход до тех пор, пока не будет виден короткий отросток инкуса. Просверлите хвостовой кости к боковому полукруглому каналу к сосцевидному кончику, параллельно ожидаемому лицевому нерву. Покажите нерв и, по возможности, аккорду тимпани. Доступ к среднему уху через заднюю тимпанотомию. Сверлите возле контрфорса между лицевым нервом и хордой до тех пор, пока не будет достигнуто пространство среднего уха. Проверьте положение видимых структур среднего уха (например, сухожилия стапедиуса). Убедитесь, что костная цепь остается неповрежденной. Увеличьте заднюю тимпанотомию каудально до тех пор, пока не будет визуализирована круглая оконная ниша. Уменьшите костлявую губу круглой оконной ниши до тех пор, пока круглое окно не будет видно полностью. Просверлите переднюю ступень в области планируемого положения корпуса имплантата. Убедитесь, что ступень имеет достаточный размер с помощью индикатора кровати имплантата. Просверлите канал для электрода. Тщательно промыть место операции и выполнить тщательный гемостаз. Наконец, поместите кусочек желатиновой губки размером 1 см х 1 см в антрам.ПРИМЕЧАНИЕ: В дополнение к хирургическому лечению важно, чтобы анестезиолог контролировал артериальное давление на протяжении всей процедуры (для минимизации кровотечения; по возможности, систолическое артериальное давление должно быть ниже 100 мг Hg). Желатиновая губка остановит попадание капель крови или оросительной жидкости в среднее ухо. Смените перчатки и подождите, пока инженер передаст нестерильную стимулирующую катушку медсестре скраба. Попросите медсестру упаковать катушку в стерильный рукав. 5. Вставка и измерения ECochG ПРИМЕЧАНИЕ: На данный момент связь между хирургом и инженером имеет решающее значение. Промойте имплантат и вставьте его в ранее созданный подпериостальный карман. Обеспечьте стабильное положение имплантата на фоне просверленной костной ступени. В зависимости от производителя поместите отдельный опорный электрод в передний подмышечный карман. Убедитесь, что заземление и опорные электроды имплантата (сверху имплантата, прямо под катушкой) хорошо покрыты мягкими тканями. Поместите стимулирующую катушку над магнитом приемной катушки. Поверните передающую катушку на 180° вперед и назад, чтобы выровнять MR-совместимые магниты. Подождите, пока инженер измерит беспроводное соединение (проверка связи). Когда соединение на 100%, закрепите передающую катушку клейкой фольгой, чтобы катушки не смещались во время имплантации. Еще раз осмотрите среднее ухо. Убедитесь, что пространство среднего уха заполнено воздухом. Осторожно откройте круглую оконную мембрану. Следите за тем, чтобы отверстие было достаточно большим и случайно не всасывали перилимфу. Вставьте первый электрод в круглое окно. Если применимо и в зависимости от производителя, кондиционируйте электрод. Теперь подождите, пока инженер выполнит проверку импеданса.ПРИМЕЧАНИЕ: Значения импеданса зависят от производителя. В качестве приблизительного ориентира импеданс должен быть ниже 10 кОм. Вставляйте электрод медленно, тщательно следуя методам сохранения слуха19. Информируйте техника о прогрессе (например, маркеры, количество электродов в улитке) во время введения. Также проинструктируйте техника записывать и четко сообщать о потенциалах ECochG, i) если есть сигнал (чаще всего сигнал CM), ii) как развивается сигнал и iii) если есть резкие изменения сигнала. С имплантатом MED-EL выполните пошаговую процедуру, описанную ранее7. В стандартном программном обеспечении используйте полярность конденсации с окном записи 9,6 мс. Установите задержку измерения на 1 мс и выполните 100 итераций. Медленно вставляйте электрод и останавливайте процесс вставки после каждого второго или третьего электрода (увеличивайте количество записей к концу). Выполните измерение ECochG, удерживая электродную решетку на месте. Попросите инженера связаться с ним, как только измерение будет завершено. Повторяйте ECochG до тех пор, пока не будет достигнута полная вставка. ПРИМЕЧАНИЕ: С момента принятия нашей статьи MED-EL выпустила новое программное обеспечение (версия исследовательского программного обеспечения: Maestro с акустическим стимулятором Dataman v3.0), позволяющее проводить непрерывные интраоперационные измерения. В нашем демонстрационном видео мы используем эту новую версию. С обновлением программного обеспечения ступенчатая вставка электрода больше не требуется для выполнения интраоперационной записи ECochG. С помощью AB или кохлеарных имплантатов регистрируйте потенциалы ECochG с переменными полярностями, пока электрод перемещается /вводится 8,20. Сообщите инженеру видимые ориентиры (например, достигнут первый маркер имплантата). В случае потери амплитуды сигнала ECochG слегка втягивайте электрод и повторяйте измерение21. После полной вставки попросите инженера продолжить запись ECochG. Сообщайте о каждом хирургическом шаге (например, герметизация круглой оконной ниши). Задрапируйте электрод в сосцевидной полости. Запечатайте круглое окно небольшими кусочками ранее собранного жира. Стабилизируйте электрод внутри задней тимпанотомии с помощью большего куска фасции или надкостницы. Вставьте электрод в костный канал с помощью костного пате. Попросите инженера проверить целостность имплантата (импеданс и электрически вызванные потенциалы действия соединения). Продолжайте с записью ECochG позже. Закройте рану слоями (надкостничный слой, подкожный слой, кожа). Снимите звуковую трубку и вкладыш; проверьте наличие возможных перегибов или смещений. Наконец, проверьте барабанную перепонку.