蝸牛移植中の蝸牛内電気蝸牛造影の実施

この研究は、機関のガイドライン(Basec ID 2019-01578)に準拠して実施された。ビデオは、MED-ELインプラントによるECochG測定の記録を示しています。必要なハードウェア、ソフトウェア、システムのセットアップ、および術中の実装は、製造元によって異なる場合があります。ただし、時系列と測定手順はブランドとは無関係です。必要に応じて、アドバンストバイオニクス(AB)およびコクレアシステムに関する追加情報が提供されます。劇場の説明は外科医の視点から与えられています。 1. 手術前 表示 聴力の維持が目標である患者でECochG測定を実行します。 当社のプロトコルは次のとおりです:500 Hzの純粋なトーンで刺激し、最小レベル100 dB HL、最大レベル120 dB HLで聴覚しきい値を30 dB上回ります。持続時間8msの音響刺激、音響刺激の1ms後に始まるECochG電位を記録するための10msの長さの測定ウィンドウ、および測定繰り返しを100回の反復に設定してください。注:術前の聴力検査に応じて、他の周波数(すなわち、250および1000Hz)を使用することもできます8,14。1000Hz未満の刺激は、対応する蝸牛内周波数領域を横切ることを避けるために好ましい(信号振幅の非外傷性低下をもたらす)。より最近のソフトウェアバージョンでは、異なる周波数15の同期リアルタイム測定が可能です。 患者の外耳道を徹底的に清掃する。鼓膜を確認してください。メモ: 耳垢、液体、破片をふさぐと、ECochG10 中の音の伝達に影響する場合があります。鼓膜は感染の兆候がなく無傷でなければなりません。 ステロイドの術前投与を評価する。当院では、手術開始の6時間前にメチルプレドニゾロン125mgを静脈内投与しています。注:デキサメタゾンは、麻酔の前日または誘導時に、標準的な臨床診療の一部として使用することもできます16,17。 2. 劇場での準備 ECochG測定に必要なハードウェアとソフトウェアを確認してください。さまざまな製造元のハードウェア要件とソフトウェア要件については、 表 1 を参照してください。 エンジニアにハードとソフトウェアのシームレスな機能を確認してもらいます。注:次の部屋のセットアップが推奨されます:エンジニアは外科医の反対側に彼/彼女自身を置きます。このようにして、彼/彼女は測定プロセスをよく監視し、外科医に直接フィードバックを与えることができます(図1)。 顔面神経の乳様部分がほぼ水平になるように患者の頭部を配置する。注:首はわずかに引っ込められ、上半身は逆のトレンデレンブルクの位置になります。さらに、首はわずかに傾いており、頭は手術されていない側に回転して外科医に最大限にアクセスできるようにします。 レトロ耳介領域(約3cm)の髪を剃ります。 顔面神経モニタリングをインストールします。 手術部位を消毒し、滅菌ドレープで覆う。注:耳道がこのステップに含まれることが重要です。さらに、カバーは、(送信コイルと受信コイル間の接続の問題を回避するために)計画された受信コイル位置の領域でできるだけ薄くする必要があることが重要です。このため、薄いドレープを選択し、流体バッグをできるだけ低く配置してください(図2)。 3. はじめに プロセッサー、インプラント、および皮膚切開部の位置に印を付けます。 局所麻酔(メピバカインと1:200,000エピネフリン)を注入する。 外耳道をチェックし、消毒液の痕跡をきれいにしてください。鼓膜を確認してください。 滅菌音管に接続された滅菌イヤチップを外管の奥深くに挿入します。注:このステップは、イヤチップの変位が提示された音圧10の著しい低下をもたらすので重要である。 手術した耳の趾殻に大きな綿棒を入れ、耳を前方に傾けます。耳たぶ(耳先、サウンドチューブ、綿棒を含む)を透明な粘着箔で固定します。注:このテクニックは、イヤチップとサウンドチューブの強い座屈や、提示された信号の減衰につながる可能性のあるイヤーチップの変位を回避します。さらに、灌漑液および血液はもはや外耳道に入ることができない。 サウンドチューブを非滅菌トランスデューサに接続する前に、エンジニアに音響出力の機能を確認してもらいます。 エンジニアが取り扱う非滅菌音響トランスデューサにサウンドチューブを接続します。非滅菌部分を滅菌毛布で覆います。音響伝達部品に張力がないことを確認します。 4. インプラント手術 皮膚を側頭筋膜まで切開する。怠惰なS様式で骨膜のオフセット切開(前方に5〜10mm)を行う18。骨骨から骨膜を解剖し、骨の外耳道とヘンレ脊椎を方向付けのために表示します。将来の受信コイルの上にある軟組織の厚さを確認し、必要に応じて製造元の推奨事項に従って薄くします。注:切開部は、乳様面を示し、側頭筋の下のタイトな骨膜下面にインプラントハウジングを収容するのに十分な大きさでなければならない。 後顎切除術を密封するために5 mm x 5 mmの大きな真皮脂肪片と骨膜の2〜3個の小片(1 mm x 1 mm)を収穫して、後で電極の入り口を内耳に密封する。 創傷リトラクターを置きます。メモ:リトラクターが耳道の軟部組織を危険にさらさないようにしてください。これにより、挿入された耳先が外れ、提示された信号が減衰する可能性があります。 中耳と内耳への外科的アクセスを行います. 乳房骨を後方に張り出しでドリルして、後で乳房内の電極を収容する。このステップの間に、いくつかの骨のパテを収穫します。 側頭蓋骨基部を頭蓋に表示し、肛門の上の解剖の最も深い点で乳様骨を均等にドリルアウトする。 外側の半円形の管で前弯を表示します。 骨の外耳道を均等に薄くして、インカスの短いプロセスが見られるまで。 予想される顔面神経と平行に、乳様先端に向かって側方半円形の管に骨尾部をドリルする。神経と、可能であれば、コードダティンパニを表示します。 後鼓膜切除術を介して中耳にアクセスします。顔面神経と弦の間のバットレスの近くを、中耳のスペースに達するまでドリルします。 目に見える中耳の構造(例えば、スタペディウス腱)の位置を確認してください。骨鎖が無傷のままであることを確認します。 丸い窓のニッチが視覚化されるまで、後背骨切除術を尾側に拡大します。 丸い窓が完全に見えるまで、丸い窓のニッチの骨唇を減らします。 計画されたインプラントハウジング位置の領域に前段をドリルで開けます。インプラントベッドインジケータの助けを借りて、ステップが十分なサイズであることを確認してください。電極用のチャネルをドリルで開けます。 手術部位を十分にすすぎ、細心の注意を払って止血を行います。最後に、1 cm x 1 cmのゼラチンスポンジを前唐の中に置きます。注:外科的管理に加えて、麻酔科医が処置全体を通して血圧を監視することが重要です(出血を最小限に抑えるために、可能であれば収縮期血圧は100mg Hg未満でなければなりません)。ゼラチンスポンジは、血液や灌漑液の滴が中耳に流れ込むのを防ぎます。 手袋を交換し、エンジニアが非滅菌刺激コイルをスクラブ看護師に渡すのを待ちます。看護師にコイルを滅菌スリーブに詰めるように指示します。 5. 挿入およびECochG測定 注:この時点で、外科医とエンジニアの間のコミュニケーションは非常に重要です。 インプラントをすすぎ、以前に作成した骨膜下ポケットに挿入します。穴あけされた骨のステップに対して安定したインプラント位置を確保します。製造元によっては、別の参照電極を前部の筋肉下ポケットに入れます。インプラントのグランド電極と参照電極(インプラントの上部、コイルのすぐ下)が軟部組織で十分に覆われていることを確認します。 刺激コイルを受信コイルの磁石の上に置きます。送電コイルを前後に180°回転させて、MR対応磁石を揃えます。エンジニアがワイヤレス接続を測定するのを待ちます(カップリングチェック)。接続が100%の場合、透過コイルを接着箔で固定して、埋め込み中にコイルが変わらないようにします。 中耳をもう一度検査します。中耳のスペースが空気で満たされていることを確認します。丸い窓の膜を慎重に開きます。開口部が十分に大きいことを確認し、誤って周囲リンパを吸引しないでください。 最初の電極を丸い窓に挿入します。該当する場合、メーカーによっては、電極を条件付けます。次に、エンジニアがインピーダンスチェックを実行するのを待ちます。メモ: インピーダンス値はメーカー固有です。大まかな目安として、インピーダンスは10kΩ以下にする必要があります。 聴力保存技術19に注意深く従いながら電極をゆっくりと挿入する。挿入中は、技術者に進捗状況(マーカー、蝸牛の電極数など)を知らせてください。また、技術者にECochG電位を記録して明確に伝えるように指示し、i)信号(最も一般的にはCM信号)がある場合、ii)信号がどのように変化するか、iii)信号が突然変化するかどうか。 MED-ELインプラントを用いて、前述の段階的な手順7を実行する。 標準ソフトウェアでは、9.6ミリ秒の記録ウィンドウで結露極性を使用します。測定遅延を 1 ミリ秒に設定し、100 回の反復を実行します。 電極をゆっくりと挿入し、2番目または3番目の電極ごとに挿入プロセスを停止します(最後の方に記録数を増やしてください)。 電極アレイを所定の位置に保持したままECochG測定を実行します。測定が完了したらすぐに通信するようにエンジニアに指示します。完全な挿入に達するまで ECochG を繰り返します。 注:私たちの記事が受け入れられて以来、MED-ELは継続的な術中測定を可能にする新しいソフトウェア(研究ソフトウェアバージョン:Dataman Acoustic Stimulator v3.0を搭載したMaestro)をリリースしました。デモビデオでは、この新しいバージョンを使用しています。ソフトウェアアップデートにより、術中のECochG記録を実行するために段階的な電極挿入が不要になりました。 ABまたは人工内耳では、電極が移動/挿入されている間に交互の極性でECochG電位を記録します8,20。目に見えるランドマークをエンジニアに伝えます(たとえば、最初のインプラントマーカーに到達します)。 ECochG信号の振幅損失が発生した場合は、電極をわずかに引っ込めて測定21を繰り返します。 完全に挿入した後、エンジニアに ECochG の記録を続行させます。各外科的ステップ(例えば、 丸窓ニッチのシーリング)を伝達する。 乳房腔内に電極をドレープする。丸い窓を以前に収穫した脂肪の小片で密封する。後背膜切除術内の電極をより大きな筋膜または骨膜で安定化させる。いくつかの骨パテで骨チャネルに電極を埋め込む。 エンジニアにインプラントの完全性(インピーダンスと電気的に誘発される複合活動電位)をチェックさせます。挿入後の ECochG の記録を後で続行します。 創傷を層(骨膜層、皮下層、皮膚)で閉じる。 サウンドチューブとイヤーチップを取り外します。ねじれや脱落の可能性がないか確認します。最後に、鼓膜を確認してください。