Pankreas Kafa Kanseri için Robotik Pankreatoduodenektomi: Standartlaştırılmış Bir Tekniğin Olgu Sunumu

Mevcut protokol, Amsterdam UMC’nin etik kurallarına uymaktadır. Tıbbi verilerinin ve ameliyat videosunun bu makalenin yayınlanmasında kullanılması için hastadan yazılı ve sözlü onam alınmıştır. Yazılı onayın bir kopyası bu derginin Genel Yayın Yönetmeni tarafından incelenmek üzere mevcuttur. 1. Preoperatif tetkik BT taramasını tümörün kapsamı açısından değerlendirin ve herhangi bir anormal vaskülatürü kontrol edin ve buna göre cerrahi bir yaklaşım belirleyin. VKİ >35 kg/m2 ve portal vende tümör tutulumu veya vasküler rekonstrüksiyon gerektiren superior mezenterik ven ve olası adezyonlarla birlikte önceki majör abdominal cerrahi gibi RPD için göreceli kontrendikasyonları kontrol edin.NOT: Cerrahi ekip yeterli deneyime sahip olduğunda (yani, >80-100 RPD’leri deneyimlediğinde) RPD sırasında vasküler rekonstrüksiyon yapmak mümkündür. 2. Kurulum NOT: İşlem iki deneyimli cerrah tarafından gerçekleştirilir: konsol cerrahı ve masa başı cerrahı. Bu iki cerrah, rezeksiyon aşaması tamamlandıktan sonra pozisyon değiştirebilir. Alternatif olarak, bazı merkezler masa başı cerrahının deneyimli bir cerrahi arkadaş, asistan veya fırçalama hemşiresi ile değiştirildiği bir yaklaşım bildirmektedir. Tavsiye, iki cerrahlı bir yaklaşımla tam öğrenme eğrisini tamamlamaktır. Hasta konumlandırma Hastayı 20° sola eğilmiş, sağ kolu bir kol tahtasına indirilmiş ve sol kolu kaçırılmış olarak sırtüstü 20° ters Trendelenburg pozisyonuna getirin. Masa başı cerrahının pozisyonunu kolaylaştırmak için alt ekstremiteleri Fransız pozisyonunda sol bacak yatay olarak ayırın. Kompresyon çoraplarını, sıralı kompresyon cihazını, bacaklar için ısıtma cihazını ve idrar kateterini konumlandırın. Cerrah pozisyonu Kloroheksidin uygulayın ve steril bir sergi oluşturun. İlk cerrahı hastanın bacakları arasında, ikinci cerrahı sol tarafta, asistanı ise hastanın sağ tarafında konumlandırın. Pnömoperitoneum ve trokar ölçümü Prosedürü laparoskopik olarak başlatın. 10-12 mmHg’ye kadar CO2 pnömoperitoneum basıncını indüklemek için Palmer’ın noktasına bir Veress iğnesi yerleştirin. Robot ve masa başı cerrah trokarlarının konumunu ölçün ve işaretleyin. Kamera portunu kostal kenar boşluğundan göbek boşluğundan 2-3 cm sağa doğru 11-12 cm uzağa doğru işaretleyin (Şekil 2). Görüntü bağlantı noktasını ve ikinci 12 mm bağlantı noktası konumunu kamera bağlantı noktasından 7 cm uzakta işaretleyin. Kamera portunun 7 cm solunda sol orta klaviküler çizgide (kol 4) bir robotik portu ve sağ midklaviküler çizgide (kol 2) kamera portunun 7 cm sağında bir robotik portu işaretleyin. Robot portunu kol 1, kol 2 trokardan 7 cm kraniyo-lateral için işaretleyin. Bağlantı noktası yerleşimi Görüş portunu, ikinci 12 mm portu ve 4 robotik portun tamamını işaretli konumlara yerleştirin. Sol üst kadrana, içinden açılı (45 °) bir yılan karaciğeri retraktörünün karaciğer segmenti 3-4’ün altına yerleştirildiği 5 mm’lik bir port yerleştirin. İsteğe bağlı olarak, Teres ligamentini perkütan düz bir iğne kullanarak kraniyal olarak geri çekin. Tanısal laparoskopi ve ilk mobilizasyon Metastazlar için tam tanısal laparoskopi yapın. 3. Rezeksiyon NOT: Her ameliyat adımı sırasında aletlerin sırası Tablo 1’de görülmektedir. Treitz Ligamenti Daha büyük omentum ve kolon krinayalize eder. Duodenumun en distal kısmını ve jejunumun ilk kısmını aorttan kurtarmak için Treitz ligamentinin sol tarafını diseke edin. Mobilizasyon yükselen kolon Pilora doğru daha büyük eğrilik boyunca diseksiyon yapın ve güvenli unsinat diseksiyonu kolaylaştırmak için yükselen kolonu ve hepatik flektürü tamamen harekete geçirin. Gastrokolik ligamenti diseke edin. Takma Robotu hastanın sağ omzunun üzerinden önceden yerleştirilmiş trokarlara yerleştirin ve sabitleyin. Robot kolu 1 kadier forseps ile donatılmıştır, kol 2 federe bipolar forseps ile donatılmıştır, kol 3 kamera ile donatılmıştır ve kol 4 koter kancası ile donatılmıştır. Masa başı cerrahı, künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile donatılmıştır.NOT: Ameliyathanede hastanın bacakları sola gelecek şekilde tüm ameliyat masası 45° döndürülürse, robot, robotun yanındaki 3D ekran için yeterli alan sağlamak ve fırçalama hemşiresine bir masa ile yer sağlamak için sağ omzun üzerinden kraniyal olarak girebilir. Bu sayede masa başı cerrahı, sınırlı boyun rotasyonu ile 3D ekranı rahatça kullanabilir. Omental bursa (Küçük kese) Mideyi kraniyal olarak geri çekin. Gastrokolik ligamenti gastroepiploik pedikülün yaklaşık 2 cm altına bölerek omental bursayı (küçük kese) açın. Hepatik fleksura doğru mobilizasyona devam edin. Kocher manevrası Kocher sol böbrek damarına kadar, kol 1 ise mide ve duodenumu hastanın soluna doğru geri çekiyor. Proksimal jejunumu Treitz defektinin ligamentinden sağ suprakolik üst kadrana geri çekin (rekonstrüksiyon fazı için jejunal döngünün oluşturulması).NOT: Duodenumdan çekiş nedeniyle SMV’nin dallarını yırtmaya dikkat edin. Kolonun hastanın soluna çekilmesiyle traksiyon en aza indirilebilir. Proksimal jejunumun transeksiyonu Jejunumu pankreastan distal olarak 60 mm vasküler lineer zımba ile yaklaşık 10 cm transekte edin. Duodenumun doğrusallaştırılması Duodenumu künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile pankreas kafasına kadar harekete geçirin. Sağ gastrik arterin diseksiyonu ve transeksiyonu (RGA) Künt uçlu damar sızdırmazlık cihazı kullanarak sağ gastrik arteri mobilize edin, klipsleyin ve transekte edin. Distal midenin transeksiyonu Pilordan hemen önce distal mideyi iskeletleştirin. Nazogastrik tüpü 10 cm geri çekin ve mideyi 60 mm kalınlığında lineer bir zımba ile pilora 1-2 cm proksimal olarak aktarın. Portal diseksiyonu Portal diseksiyonunu, zımba çizgisini sağ alt kadrana geri çeken kol 1 ile başlatın. Hepatik arter lenf nodu (8a) Lenf nodu istasyonu 8a’yı (hepatik arter lenf nodu) tanımlayın, harekete geçirin, bir ekstraksiyon torbasında ekstrakte edin (alternatif olarak: cerrahi eldivenin parmağını kesin) ve patolojiye gönderin. Ortak hepatik arteri mobilize edin. Gastroduodenal arterin (GDA) iskeletleşmesi ve sağ hepatik arterin yerini alması Değiştirilen sağ hepatik arter ve GDA iskeletleştirilir. Kap halkalarını her iki kabın etrafına yerleştirin ve Şekil 3’te gösterildiği gibi bir geri çekme aracı olarak klipslerle sabitleyin. Numuneyi hastanın soluna döndürün, böylece hepato-duodenal ligament sağ taraftan görselleştirilebilir. Robot kolu 1’i kullanarak safra kesesinin boynunu kaldırın ve değiştirilen sağ hepatik arteri harekete geçirin. Kap halkalarını yerleştirin ve klipslerle sabitleyin. Ortak hepatik kanalın diseksiyonu ve transeksiyonu Biliyer sistemi disseke edin ve transekte edin. Daha sonra ortak hepatik kanalı buldozerler arasında soğuk makasla aktarın (alternatif olarak vasküler bir kartuş kullanılarak zımbalanır). GDA’nın transeksiyonu Arteriyel anatomi doğrulandıktan sonra, GDA ve transekti test ederek kelepçeleyin. 60 mm’lik vasküler lineer zımba kullanarak transekt yapın ve hepatik arter tarafına iki ek metal klips yerleştirin. Pankreas ve superior mezenterik venin maruziyeti. Pankreasın alt sınırını açığa çıkarın Pankreasın tünellenmesi Pankreasın altında, künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı kullanarak pankreası tünelleyen geniş bir tünel oluşturun. Pankreas transeksiyonu Pankreası bir damar halkası ile çevreleyin, bir klipsle sabitleyin ve kol 1 ile kraniyal olarak geri çekin. Pankreası diyatermik makasla aktarın, ancak pankreas kanalını diyatermi ile kapatmamaya dikkat edin. Pankreas kanalının tanımlanması ‘Soğuk’ transeksiyon ve hemostaz için pankreas kanalını tanımlayın. Makası açıkça kullanarak, ‘mezopankreası’ ortaya çıkarmak için porto-mezenterik veni pankreas kafasından uzağa dikkatlice harekete geçirin. Uncinate işlemi Aşağıdaki üç aşamada disseke edin. Venöz mobilizasyon Üstün mezenterik venin tüm ventral tarafını pankreas boynundan uncinate işlemine kadar robot kolu 4’teki bir diatermi kancası kullanarak harekete geçirin.NOT: Doğru gastro-epiploik ven ve (potansiyel olarak) sağ kolon venine dikkat edin. Sağ gastro-epiploik venin transeksiyonu Sağ gastro-epiploik veni klipsleyin ve künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı kullanarak klipsler arasında transekte edin. SMA boyunca diseksiyon Robot kol 1’i kullanarak duodenumu uncinate işlemine yakın bir yerde hastalara sağ alt kadrana geri çekin. Künt uçlu damar sızdırmazlık cihazı kullanarak pankreas başı ile superior mezenterik arter arasında disseke yapın. İnferior pankreatikoduodenal arterin kökenini tanımlayın ve künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile transekte etmeden önce (metal) klipslerle sabitleyin.NOT: İlk jejunal venöz dala zarar vermemeye dikkat edin. Sağ hepatik arter boyunca diseksiyon Ayrıca, üstün mezenterik ven ve portal ven boyunca künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile proksimal olarak diseksiyon yaparak pankreas kafasını diseke edin. Pankreas kafasından kaynaklanan venöz dalları transekte edin. Künt uçlu bir damar sızdırmazlık cihazı ile transekte etmeden önce superior lateral pankreatikoduodenal veni (Belcher damarı) tanımlayın ve kırpın.NOT: Sağ hepatik arterin değiştirilmesi durumunda, inferior ve superior pankreatikoduodenal arterin anatomik varyasyonları olabilir. Lenfadenektomi ve endobagNOT: Bu hastanın sağ hepatik arteri değiştirildiğinden, portal venin arkasındaki lenf düğümleri ve sağ hepatik arterin ayrı ayrı diseke edilmesi gerekebilir. Numuneyi (ve varsa lenf düğümlerini) büyük bir endobag içine yerleştirin. Endobag’i sağ alt kadrana yerleştirin. Kolesistektomi (varsa)NOT: Bu hastada kolesistektomi öyküsü vardı; aksi takdirde diseksiyon fazının son kısmı olarak kolesistektomi yapılır. Safra kesesini ayrı bir endobaga yerleştirin ve bu (daha küçük) endobag’ı karaciğerin üstüne yerleştirin.NOT: Kolesistektomi, daha önce temel robot eğitimini tamamlamış deneyimli bir cerrahi asistan veya arkadaş için iyi bir prosedürdür. 4. Yeniden yapılanma Drenaj yerleşimi Cerrahi bir dreni tamamen karın içine yerleştirin. Drenajı Winslow’dan (# 1) yerleştirin ve drenajın ucu endobagın altında olacak şekilde sola doğru geri çekin.NOT: Pankreas ve safra kanalı anastomozlarının tamamlanmasından sonra, bu drenajın uç bölümü, her iki anastomozu da boşaltacak şekilde, kol 1 için robot portu üzerinden çıkarılacaktır. Pankreatiko- ve hepatiko-jejunostomi Robotik kol 1’i cadiere forseps ile donatın. Robotik kol 2’yi dikiş kesimli büyük iğne sürücüsü ile donatın. Robotik kol 4’ü büyük iğne sürücüsü ile donatın ve her iki enterotomi için monopolar kavisli makaslara geçin. Jejunal döngüyü kurun. Pankreatiko-jejunostomi (PJ) PJ’yi, modifiye Blumgart tekniğine göre iki katmanlı, uçtan yana, kanaldan mukozaya bir yöntemle gerçekleştirin. Arjantin Üç adet 2-0 adet 18 cm ipek yatak dikişi yerleştirin. Pankreasın kafatası tarafındaki 2-0 ipek sütürü, kesilen kenar boşluğundan yaklaşık 1 cm uzakta, tüm pankreas boyunca sürün. Dikişi jejunum boyunca kraniyalden kaudal pozisyona getirin. İğneyi pankreastan ön düzleme doğru geri sürün ve her iki ucunu da kol 1 ile tutun. Bunu pankreasın pankreas kanalının etrafındaki merkezi pozisyonunda tekrarlayın ve kol 1 ile tutun. Son olarak bunu pankreasın kaudal pozisyonunda tekrarlayın. Dikişi pankreasın kaudal pozisyonunda bağlayın. Pankreas kanalına 7 Fransız 6 cm tek ilmekli üroloji stenti koyun. Dikişi pankreasın merkezi pozisyonunda bağlayın ve bağladıktan sonra stenti çıkarın.NOT: Pankreas kanalını dikmekten kaçınmak için nazik olun. Son olarak dikişi pankreasın kraniyal tarafına bağlayın ve tüm iğneleri dikişlerin üzerinde bırakın. Kanaldan mukozaya (DTM) 4. kolda diyatermik makasla enterotomi yapın. 3 ila 5 arka duvar 5-0 (polidioksanon) PDS 8 cm kanaldan mukozaya sütürler, saat 8 pozisyonundan başlayarak yerleştirin. Her iki ucu da kol 1 ile geri çekin. Pankreas kanalı stentini değiştirin. Bu, dar bir pankreas kanalı durumunda kanalın ön dikişlerle yanlışlıkla kapanmasını önlemek için kullanılabilir. Şimdi 3-5 ön 5-0 PDS 8 cm dikiş yerleştirin, başlangıçta (genellikle dar) kanalda optimum görüş sağlamak için bağlamadan. Yerleştirdikten sonra, tüm PDS dikişlerini bağlayın. Payanda Daha önce arka tabaka için kullanılan aynı üç ipek iğneyi, PJ’nin ön tabakası için tekrar kullanın. Dikişi jejunumdan köşelerde eğik bir yönde ve ortada yanal bir yönde sürün ve anastomozu tamamlamak için bunları bağlayın.NOT: Jejunumun pankreas üzerinde “üst üste binmesi” esastır. Hepatiko-jejunostomi (HJ) PJ ve HJ arasında yaklaşık 10 cm’lik bir döngü oluşturun. Kol 4’te diyatermik makas kullanarak, bağırsak antimesenterik açın. 8 ila 10 kesilmiş 5-0 PDS 8 cm dikiş veya iki çalışan 4-0 dikenli 15 cm dikiş kullanarak tek katmanlı bir anastomoz gerçekleştirin. Her iki teknik de aşağıda açıklanmıştır. Koşu tekniği Enterotomi yapmak için monopolar kavisli makas kullanın. İlk dikenli dikişi saat 7 pozisyonunda (safra kanalı içten dışa doğru) sabitleyin. Dikişin ilk cm’sinde kanca bulunmaması nedeniyle demirleme sırasında dikişi iki kez çalıştırın. İkinci dikenli dikişi saat 9 pozisyonunda (safra kanalı dışarıda-içeride), tekrar iki kez sabitleyin ve kol 1 ile asın. Arka sıra için dikişi saat 3 pozisyonuna doğru çalıştırın. Arka sıra için dikişi saat 3 pozisyonuna doğru çalıştırın. Anastomozu tamamlamak için iki dikenli dikişi bağlayın. Olası safra sızıntısını kontrol etmek için HJ anastomozuna bir gazlı bez yerleştirin.NOT: Kancalardan kaynaklanan delinmeyi önlemek için kalın bir safra kanalı duvarı için sadece dikenli dikişler kullanın. Kesintiye uğramış teknik Arka dikişleri yerleştirerek başlayın. Arka sıradan saat 6 pozisyonunda başlayın ve bağlayın, ardından her iki tarafa 2 dikiş yerleştirin ve bağlayın. Dikişleri köşelere yerleştirin ve bağlayın. Anastomozu tamamlamak için dikişleri ön sıraya yerleştirin ve bağlayın. Olası safra sızıntısını kontrol etmek için HJ anastomozuna gazlı bez yerleştirin.NOT: İnce safra kanalı duvarı olması durumunda jejunum ile safra kesesi yatağı arasına bir kalış sütü yerleştirilebilir. Gastrojejunostomi (GJ) hazırlığı 60 cm uzunluğunda dikenli bir dikişin bir ucunu (iğneli) tanıtın ve HJ’nin kolunda kol 1 ile tutun. Robot kolları 2 ve 4’ü kullanın ve dikişle birlikte bağırsakta 60 cm ‘yürüyün’. GJ için doğru bağırsak pozisyonunu işaretlemek için jejunuma iki adet 3-0 ipek işaretleme dikişi yerleştirin: proksimal tarafta çift uç (‘çift = duodenum’) ve tek bir sadece distal. Laparoskopik asistan tarafından omentum ve mezokolon sefaladını yansıtın ve jejunal döngüyü ve her iki sütürü bulun. Halkayı, 1. kol tarafından tutulan midenin yanına, çift uçlu dikiş sola gelecek şekilde yerleştirin. Bu ilmeği midenin zımbalanmış ucunun arka yüzeyine dikiş dikişlerle dikin. Drenaj ekstraksiyonu HJ’deki gazlı bezi safra sızıntısı açısından kontrol edin ve çıkarın. Robot kolunu çıkarın 1. Laparoskopik bir kavrayıcı kullanarak daha önce yerleştirilmiş drenaj #1’in son bölümünü çıkarın ve cilde sabitleyin. Ligament yaması ve laparoskopik kavrayıcılar Yuvarlak bağı portal venin üstüne, gastroduodenal arter (GDA) kütüğü ile PJ arasında mobilize edin ve konumlandırın. Endobagın her iki ucunu klipslerle sabitleyin ve bunu ve gastro-jejunostomi yerini iki laparoskopik kavrayıcı ile alın. Karaciğer retraktörünü çıkarın. Yerleştirmeyi kaldırma Robotu trokarlardan çıkarın ve robotu ameliyat masasından çıkarın. Gastrojejunostomi ve örnek ekstraksiyonu Sol üst kadranda 5 mm trokardan mediale, rektus kılıfından kas koruyucu bir enine kesi yapın. Orta boy bir el portu tanıtın ve her iki endobag’i de çıkarın. Gastrojejunostomi bölgesini çıkarın. PDS 3-0 dikişleri ile tek katmanlı gastrojejunostomi (GJ) uygulayın. Bu çocuk tipi bir anastomozdur. Enterotomi ve GJ anastomozu Mide tarafındaki zımba çizgilerini çıkarın ve jejunumda enterotomi yapın. Anastomozun arka ve ön duvarlarını koşu şeklinde dikiştirin. Efferent markalama Gerekirse, bir nazo-jejunal beslenme tüpünün endoskopik olarak yerleştirilmesini kolaylaştırmak için jejunumun efferent uzuvlarına 2 mL dövme mavisi enjekte edin (“mavi sizin için”). GJ’yi enine, kas koruyucu, insizyon yoluyla gerçekleştirin.NOT: GJ, elle dikilmiş bir antekolik, uçtan uca anastomozdur. 5. Kapanış Ekstraksiyon sahasının kapatılması İki tek iğneli PDS 2-0 sütür kullanarak fasyayı iki kat halinde kapatın. Drenaj yerleşimi #2 GJ anastomozunu laparoskopik olarak tekrar insüflasyon ve kontrol edin. Emiş kullanarak herhangi bir sıvıyı çıkarın. Drenaj #2’yi robot trokar 4’ten karaciğer segmenti 3’ün altına kadar yerleştirin ve sabitleyin. Trocar sahasının kapatılması Tüm 12 mm trokar bölgelerinin ve cildin fasyasını deri içinden kapatın. 6. Ameliyat sonrası yönetim Ertesi sabah saat 06:00’da nazogastrik tüpü kapatın. Retansiyon <200 mL ise, 4 saat sonra çıkarın ve 72 saat boyunca yumuşak bir sıvı diyetle başlayın. Birinci ve üçüncü günde dren amilazı ve üçüncü ve dördüncü günlerde serum CRP’yi değerlendirin. Postoperatif ilk günde denetimli yürüyüşe başlayın. CRP üçüncü ila dördüncü gün arasında en az% 10 oranında azalmazsa BT karnı uygulayın. Tüm tıbbi veya cerrahi komplikasyonlar tamamen yönetildikten sonra hastaları taburcu edin. Amilaz normal serum amilazının üst sınırının üç katından az olduğunda ve üretim 250 mL / 24 saatten az olduğunda drenleri çıkarın.