Pancreatoduodenectomia robótica para câncer de cabeça pancreática: um relatório de caso de uma técnica padronizada

O presente protocolo segue as diretrizes éticas do UMC de Amsterdã. O consentimento escrito e oral foi obtido da paciente para usar seus dados médicos e vídeo operacional para publicação deste artigo. Uma cópia do consentimento por escrito está disponível para revisão pelo Editor-chefe desta revista. 1. Trabalho pré-operatório Avalie a tomografia computadorizada para a extensão do tumor e verifique se há alguma vasculatura aberrante e determine uma abordagem cirúrgica de acordo. Verifique as contraindicações relativas para RPD, como um IMC >35 kg/m2 e o envolvimento tumoral na veia portal ou veia mesentírica superior que requer reconstrução vascular e cirurgia abdominal anterior com possíveis aderências.NOTA: É possível realizar uma reconstrução vascular durante a RPD, uma vez que a equipe cirúrgica tem experiência suficiente (ou seja, experiência >80-100 RPDs). 2. Instalação NOTA: O procedimento é realizado por dois cirurgiões experientes: o cirurgião do console e o cirurgião de mesa. Estes dois cirurgiões podem trocar de posição após a fase de ressecção ter sido concluída. Alternativamente, alguns centros relatam uma abordagem onde o cirurgião à mesa é substituído por um colega cirúrgico experiente, residente ou enfermeiro de esfregar. O conselho é completar a curva completa de aprendizado com uma abordagem de dois cirurgiões. Posicionamento do paciente Coloque o paciente em uma posição de Trendelenburg reversa de 20° com inclinação esquerda de 20°, braço direito abaixado em uma placa de braço e braço esquerdo abduzido. Parte os membros inferiores na posição francesa com a perna esquerda horizontal para facilitar a posição do cirurgião à mesa. Posicione as meias de compressão, o dispositivo de compressão sequencial, o dispositivo de aquecimento para as pernas e um cateter urinário. Posição do cirurgião Aplique clorohexidina e crie uma exposição estéril. Posicione o primeiro cirurgião entre as pernas do paciente e o segundo cirurgião do lado esquerdo e o assistente no lado direito do paciente. Medição de pneumopertoneum e trocarto Inicie o procedimento laparoscopicamente. Coloque uma agulha de veress no ponto de Palmer para induzir uma pressão de pneumopertoneum de CO2 até 10-12 mmHg. Meça e marque a posição do robô e do cirurgião de mesa trocar. Marque a porta da câmera 11-12 cm da margem costeira em direção a uma posição de 2-3 cm à direita do umbigo (Figura 2). Marque a porta de visão e a segunda posição da porta de 12 mm a 7 cm de distância da porta da câmera. Marque uma porta robótica de 7 cm à esquerda da porta da câmera na linha midclavicular esquerda (braço 4) e uma porta robótica de 7 cm à direita da porta da câmera na linha midclavicular direita (braço 2). Marque a porta robô para o braço 1, 7 cm cranio-lateral do braço 2 trocar. Colocação do porto Coloque a porta de visão, a segunda porta de 12 mm e todas as 4 portas robóticas nos locais marcados. Coloque uma porta de 5 mm no quadrante superior esquerdo, através da qual um retrátil de fígado de cobra angulado (45°) é colocado sob o segmento hepático 3-4. Opcionalmente, retraia o ligamento teres cranialmente usando uma agulha reta percutânea. Laparoscopia diagnóstica e mobilização inicial Realize uma laparoscopia diagnóstica completa para metástases. 3. Ressecção NOTA: A sequência de instrumentos durante cada etapa operativa é vista na Tabela 1. Ligamento de Treitz Cranialize o omento maior e o cólon. Dissecar o lado esquerdo do ligamento de Treitz para liberar a parte mais distal do duodeno e a primeira parte do jejunum da aorta. Mobilização ascendente cólon Dissecar ao longo da maior curvatura em direção ao pilão e mobilizar totalmente o cólon ascendente e a flexão hepática para facilitar a dissecção segura nãocinada. Disseque o ligamento gastrocólico. Encaixe Posicione e acople o robô sobre o ombro direito do paciente aos trocars previamente posicionados. Braço robô 1 é equipado com fórceps cadiere, braço 2 é equipado com fórceps bipolares fenestrated, braço 3 é equipado com a câmera, e braço 4 é equipado com gancho cautery. O cirurgião à mesa está equipado com um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte.NOTA: Se toda a mesa de operação for girada 45° com as pernas do paciente para a esquerda na sala de cirurgia, o robô pode entrar cranialmente sobre o ombro direito para fornecer espaço suficiente para a tela 3D ao lado do robô e fornecer espaço para a enfermeira com uma mesa. Desta forma, o cirurgião de mesa pode usar confortavelmente a tela 3D com rotação limitada do pescoço. Bursa omental (sac menor) Retraia o estômago cranialmente. Abra a bursa omental (saco menor) dividindo o ligamento gastrocólico aproximadamente 2 cm abaixo do pedículo gastroepiploico. Continue a mobilização para a flexão hepática. Manobra kocher Kocher até a veia renal esquerda, enquanto o braço 1 está retraindo o estômago e o duodeno à esquerda dos pacientes. Retraia o jejunum proximal através do ligamento do defeito de Treitz no quadrante superior supracólico direito (criação do laço jejunal para a fase de reconstrução).NOTA: Tenha cuidado ao rasgar os ramos do SMV devido à tração do duodeno. A tração pode ser minimizada retraindo o cólon à esquerda dos pacientes. Transeção do jejunum proximal Transecte o jejunum aproximadamente 10 cm distally do pâncreas com um grampeador linear vascular de 60 mm. Linearização do duodeno Mobilize o duodeno até a cabeça pancreática com um dispositivo de vedação de ponta sem corte. Dissecção e transeção da artéria gástrica direita (RGA) Mobilize, clipe e transecte a artéria gástrica direita usando um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte. Transeção do estômago distal Esqueleto o estômago distal pouco antes do pylorus. Retraia a sonda nasogástrica de 10 cm e transsse o estômago de 1 a 2 cm proximal ao pilório com um grampeador linear de 60 mm de espessura. Dissecção do portal Inicie a dissecção do portal com o braço 1 retraindo a linha de grampo para o quadrante inferior direito. Linfonodo linfático hepático (8a) Identificar o linfonodo estação 8a (linfonodo hepático), mobilizar, extrair em um saco de extração (alternativamente: dedo cortado da luva cirúrgica) e enviar para a patologia. Mobilize a artéria hepática comum. Skeletonização da artéria gastroduodenal (GDA) e substituição da artéria hepática direita Skeletonize a artéria hepática direita substituída e GDA. Coloque os loops do vaso em torno de ambos os vasos e fixe-se com clipes como um meio de retração como mostrado na Figura 3. Gire o espécime para a esquerda dos pacientes para que o ligamento hepato-duodenal possa ser visualizado do lado direito. Levante o pescoço da vesícula biliar usando o braço robô 1 e mobilize a artéria hepática direita substituída. Coloque as alças do vaso e fixe-se com clipes. Dissecção e transeção do ducto hepático comum Dissecar e transectar o sistema biliar. Em seguida, transecte o ducto hepático comum com uma tesoura fria entre buldogues (alternativamente grampeado usando um cartucho vascular). Transeção de GDA Após a confirmação da anatomia arterial, teste-grampo o GDA e transect. Transect usando um grampeador linear vascular de 60 mm e coloque dois clipes de metal adicionais no lado da artéria hepática. Exposição do pâncreas e veia mesentérica superior. Expor a fronteira inferior do pâncreas Túnel do pâncreas Crie um túnel largo sob o pâncreas, encapsulando o pâncreas usando um dispositivo de vedação de embarcação de ponta sem corte. Transeção pancreática Circule o pâncreas com um laço de vaso, fixe-se com um clipe e retraia cranialmente com o braço 1. Transecte o pâncreas com uma tesoura diatérmica, mas tenha cuidado para não fechar o ducto pancreático com a diatermia. Identificação do ducto pancreático Identifique o ducto pancreático para transeção ‘fria’ e hemostasia. Usando a tesoura sem rodeios, mobilize cuidadosamente a veia porto-mesentírica para longe da cabeça pancreática para expor os ‘mesopancreas’. Processo uncinate Dissecando nas três fases seguintes. Mobilização venosa Mobilize todo o lado ventral da veia mesentérica superior do pescoço pancreático para baixo para o processo uncinate usando um gancho de diatermia no braço robô 4.NOTA: Cuide da veia gastro-epiploica direita e (potencialmente) da veia cólon direita. Transeção da veia gastro-epiploica direita Corte a veia gastro-epiploica direita e transecte entre os clipes usando um dispositivo de vedação de ponta sem corte. Dissecção ao longo do SMA Use o braço robô 1 para retrair o duodeno perto do processo uncinate para os pacientes no quadrante inferior direito. Disseque entre a cabeça pancreática e a artéria mesentérica superior usando um dispositivo de vedação de ponta sem corte. Identifique a origem da artéria pancreaticoduodenal inferior e fixe com clipes (metálicos) antes de se traduzir com um dispositivo de vedação de ponta sem corte.NOTA: Tome cuidado para não danificar o primeiro ramo venoso jejunal. Dissecção ao longo da artéria hepática direita Disseque ainda mais a cabeça pancreática dissecando proximicamente com um dispositivo de vedação de vaso de ponta contundente ao longo da veia mesentérica superior e veia portal. Transecte todos os ramos venosos originários da cabeça pancreática. Identifique e corte a veia pancreaticoduodenal lateral superior (veia de Belcher) antes de se ressarcer com um dispositivo de vedação de vaso de ponta sem corte.NOTA: Em caso de artéria hepática direita substituída, a artéria pancreaticoduodenal inferior e superior pode ter variações anatômicas. Lymphadenectomia e endobagNOTA: Como este paciente tem uma artéria hepática direita substituída, os linfonodos atrás da veia do portal e da artéria hepática direita podem ter que ser dissecados separadamente. Coloque a amostra (e os linfonodos, se aplicável) em um grande endobag. Coloque o endobag no quadrante inferior direito. Colecistectomia (se aplicável)NOTA: Este paciente tinha histórico de colecistectomia; caso contrário, a colecistectomia é realizada como a parte final da fase de dissecção. Coloque a vesícula biliar em um endobag separado e coloque este (menor) endobag em cima do fígado.NOTA: A colecistectomia é um bom procedimento para um residente cirúrgico experiente ou um sujeito que completou o treinamento básico de robôs anteriormente. 4. Reconstrução Colocação de drenagem Coloque um dreno cirúrgico totalmente no abdômen. Posicione o dreno (nº 1) através de Winslow, e retraia-se para a esquerda, com a extremidade do ralo sob o endobag.NOTA: Após a conclusão dos anastomoses do ducto pancreático e biliar, a seção final deste ralo será extraída através da porta robô para o braço 1, de tal forma que drena ambos os anastomoses. Pancreatico e hepatico-jejunostomia Equipar braço robótico 1 com fórceps cadiere. Equipar o braço robótico 2 com grande driver de agulha com corte de sutura. Equipar o braço robótico 4 com grande driver de agulha e mudar para monopolar tesoura curva para ambas as enterotomias. Configure o loop jejunal. Pancreatico-jejunostomia (PJ) Execute o PJ em um método de duas camadas, de ponta a ponta, de duto para mucosa, de acordo com a técnica modificada blumgart. Mattrass Coloque três suturas de colchão de seda de 2-0 18 cm. Dirija a sutura de seda 2-0 no lado craniano do pâncreas através de todo o pâncreas, aproximadamente 1 cm da margem de corte. Dirija a sutura através do jejunum de uma posição craniana para caudal. Leve a agulha de volta através do pâncreas em direção ao plano anterior e segure ambas as extremidades com o braço 1. Repita isso na posição central do pâncreas ao redor do ducto pancreático e segure com o braço 1. Por último, repita isso na posição caudal do pâncreas. Amarre a sutura na posição caudal do pâncreas. Coloque um stent de urologia de 6 cm francês no ducto pancreático. Amarre a sutura na posição central do pâncreas e retire o stent após o empate.NOTA: Seja gentil para evitar suturar o ducto pancreático. Por fim, amarre a sutura no lado craniano do pâncreas e deixe todas as agulhas nas suturas. Duto para mucosa (DTM) Faça enterotomia com tesoura diatérmica no braço 4. Coloque 3 a 5 paredes posteriores 5-0 (polidioxanona) PDS 8 cm de suturas duto-mucosa, começando com a posição das 8 horas. Retraia ambas as extremidades com o braço 1. Substitua o stent do ducto pancreático. Isso pode ser usado para evitar o fechamento acidental do duto com suturas anteriores em caso de um estreito ducto pancreático. Agora coloque 3-5 suturas anteriores de 5-0 PDS 8 cm, inicialmente sem amarração para permitir uma visão ideal no duto (muitas vezes estreito). Após a colocação, amarre todas as suturas PDS. Contraforte Reutilize as mesmas três agulhas de seda, anteriormente utilizadas para a camada posterior, para a camada anterior do PJ. Dirija a sutura através do jejunum em uma direção oblíqua nas curvas e em uma direção lateral no meio e amarre-as para completar a anastomose.NOTA: É essencial que o jejunum “se sobreponha” ao pâncreas. Hepatico-jejunostomia (HJ) Crie um loop de cerca de 10 cm entre PJ e HJ. Usando uma tesoura diatérmica no braço 4, abra o intestino antimesenteric. Realize uma anastomose de camada única usando 8 a 10 suturas PDS interrompidas de 5 a 0 8 cm ou duas suturas de 4-0 farpadas de 15 cm. Ambas as técnicas são descritas abaixo. Técnica de corrida Use tesouras curvas monopolar para realizar a enterotomia. Ancore a primeira sutura farpada na posição das 7 horas (ducto biliar de dentro para fora). Execute a sutura duas vezes ao ancorar por causa da falta de ganchos no primeiro cm da sutura. Ancore a segunda sutura farpada na posição das 9 horas (ducto biliar para fora), novamente duas vezes, e pendure com o braço 1. Corra a sutura para a linha posterior em direção à posição das 3 horas. Corra a sutura para a linha posterior em direção à posição das 3 horas. Amarre as duas suturas farpadas para completar a anastomose. Coloque uma gaze na anastomose HJ para verificar se há possível vazamento de bilia.NOTA: Use apenas suturas farpadas para uma parede grossa do ducto biliar para evitar perfuração devido aos ganchos. Técnica interrompida Comece colocando as suturas posteriores. Comece na linha posterior na posição das 6 horas e empate, em seguida, coloque 2 suturas em ambos os lados e empate. Coloque as suturas nos cantos e empate. Coloque e amarre as suturas na linha anterior para completar a anastomose. Coloque a gaze na anastomose HJ para verificar se há possíveis vazamentos de bilia.NOTA: No caso de uma parede fina do ducto biliar, uma sutura de permanência pode ser colocada entre o jejunum e o leito da vesícula biliar. Preparação gastrojejunostomia (GJ) Introduza uma extremidade de uma sutura farpada de 60 cm de comprimento (com agulha), e agarre com o braço 1 na alavanca do HJ. Use braços robôs 2 e 4 e ‘caminhe’ 60 cm no intestino junto com a sutura. Coloque dois pontos de marcação de seda 3-0 no jejunum para marcar a posição intestinal correta para o GJ: extremidade dupla no lado proximal (‘duplo = duodeno’) e um único apenas distal. Reflita o omento e o cephalad de melsocólon pelo assistente laparoscópico e localize o laço jejunal e ambas as suturas. Posicione o laço ao lado do estômago, que é segurado pelo braço 1, com a sutura de extremidade dupla para a esquerda. Sutura este laço para a superfície posterior da extremidade grampeada do estômago com suturas de permanência. Extração de drenagem Verifique a gaze no HJ para vazamento de bile e remova. Remova o braço do robô 1. Extrair a seção final do dreno anteriormente colocado #1 usando um agarrador laparoscópico e fixar-se na pele. Patch de ligamento e agarradores laparoscópicos Mobilize e posicione o ligamento redondo na parte superior da veia portal, entre o toco da artéria gastroduodenal (GDA) e o PJ. Segure as duas extremidades do endobag com clipes e pegue este e o local gastro-jejunostomia com dois agarradores laparoscópicos. Remova o retrátil do fígado. Desencaixe Desencaixe o robô dos trocardes e remova o robô da mesa de operação. Gastrojejunostomia e extração de espécimes Faça uma incisão transversal no quadrante superior esquerdo do trocarte de 5 mm para medial, através da baia do reto. Introduza uma porta de mão média e extraia ambos os endobags. Extrair o sítio gastrojejunostomia. Realize uma gastrojejunostomia de camada única (GJ) com suturas PDS 3-0 em execução. Este é um tipo infantil anastomose. Enterotomia e Anastomose GJ Remova as linhas de grampo no lado do estômago e realize a enterotomia no jejunum. Sutura as paredes posteriores e anteriores da anastomose de forma corrida. Marcação diferente Injete 2 mL de azul-tatuagem no membro eferente de jejunum para facilitar a colocação endoscópica de um tubo de alimentação naso-jejunal (‘azul é para você’), se necessário. Execute o GJ através do transversal, poupança muscular, incisão.NOTA: O GJ é uma anastomose costurada à mão, antecólica, de ponta a ponta. 5. Encerramento Fechamento do local de extração Feche a fáscia em duas camadas, usando duas suturas PDS de agulha única 2-0. Colocação de drenagem #2 Ressusite e verifique gj anastomose laparoscopicamente. Remova qualquer fluido usando sucção. Coloque o dreno #2 através do robô trocar 4 até sob o segmento hepático 3 e fixar. Fechamento do site do Trocar Feche a fáscia de todos os 12 mm de trocartos e pele intracutânea. 6. Gestão pós-operatória Feche a sonda nasogástrica às 06:00 h da manhã seguinte. Se a retenção for <200 mL, remova depois de 4h e comece com uma dieta líquida macia por 72 h. Avalie amilase drina no primeiro e terceiro dia e CRP soro nos dias três e quatro. Comece a andar supervisionado no primeiro dia pós-operatório. Realize um abdômen ct se o PCR não diminuir entre o terceiro e o quarto dia com pelo menos 10%. Os pacientes de alta uma vez que todas as complicações médicas ou cirúrgicas foram completamente gerenciadas. Remova os drenos quando a amilase for inferior a três vezes o limite superior da amilase sérico normal e a produção for inferior a 250 mL/24 horas.