כריתת לבלב רובוטית לסרטן ראש הלבלב: דו"ח מקרה של טכניקה סטנדרטית
Summary
כריתת לבלב רובוטית (RPD) עברה סטנדרטיזציה גבוהה בשנים האחרונות וניתן להשתמש בה בחולים נבחרים עם סרטן ראש הלבלב, כולל אלה עם עורק כבד ימני מוחלף. דו”ח מקרה זה מתאר טכניקה סטנדרטית וניתנת לשחזור עבור RPD, הכוללת את הגישה של תוכנית האימונים ההולנדית LAELAPS-3 לכלי דם חריגים.
Abstract
כריתת לבלב רובוטית (RPD) לסרטן הלבלב היא הליך מאתגר. כלי דם חריגים עשויים להגביר את הקושי הטכני. מספר מחקרים תיארו את הבטיחות של RPD במקרה של עורק כבד ימני מוחלף או חריג, אך תיאורים מפורטים של הגישה חסרים. דו”ח מקרה זה מתאר סרטון טכני שלב אחר שלב במקרה של עורק כבד ימני שהוחלף. אישה בת 58 הציגה ממצא מקרי של מסת ראש לבלב של 1.7 ס”מ. RPD בוצע באמצעות מערכת דה וינצ’י שי וכולל כריתת לבלב ופטיקו-ג’ג’ונוסטומיה בסיוע רובוטי וגסטרו-ג’ג’ונוסטומיה פתוחה באתר מיצוי הדגימה. זמן הניתוח היה 410 דקות עם 220 מ”ל של איבוד דם. החולה עבר קורס לא מסובך לאחר הניתוח ושוחרר לאחר 5 ימים. הפתולוגיה גילתה סרטן ראש לבלב. RPD הוא הליך אפשרי ובטוח במקרה של עורק כבד מוחלף כאשר הוא מבוצע בחולים נבחרים במרכזים בעלי נפח גבוה על ידי מנתחים מנוסים.
Introduction
השילוב של ניתוח וטיפול סיסטמי מספק את הדרך היעילה ביותר להארכת תוחלת החיים בחולים עם סרטן לבלב הניתן לכריתה1. בשנים האחרונות גברה ההתעניינות בכריתת לבלב זעיר פולשנית, במטרה להקטין את השפעת הניתוח ובכך לשפר את ההחלמה לאחר הניתוח2.
כריתת לבלב רובוטית (RPD) שואפת להתגבר על פשרות הנגרמות על ידי לפרוסקופיה, על ידי היכולת של תנועות שורש כף היד, תנועות מופחתות וראייה תלת-ממדית משופרת בשילוב עם היתרונות של הגישה הזעיר פולשנית לדיוק רב יותר ויכולת ניתוח משופרת. RPD קשור לעקומת למידה 3,4; מחקר מנוסה של מרכז יחיד דיווח כי עקומת הלמידה המבוססת על זמן הניתוח התגברה לאחר 80 נהלי RPD5. לתוכנית הכשרה ייעודית יכולה להיות השפעה חיובית על עקומת למידה זו6. קבוצת המרכז הרפואי של אוניברסיטת פיטסבורג (UPMC) מצאה תוצאות משופרות לאחר יישום תוכנית הכשרה ל- RPD5. בהולנד, תוכנית ההכשרה הרב-מרכזית LAELAPS-3 ל-RPD החלה על ידי קבוצת סרטן הלבלב ההולנדית (DPCG) בשיתוף עם צוות UPMC והדגימה תוצאות טובות, כולל עקומת למידה המבוססת על זמן ניתוחי שהתגבר עליה לאחר 22 נהלי RPD7. נכון לעכשיו, זה מלווה על ידי תוכנית ההכשרה הרב-מרכזית האירופית LEARNBOT עבור RPD.
כלי דם כבדיים חריגים נמצאים ב-15-20% מהחולים העוברים RPD, לרוב עורק כבד ימני מוחלף, מה שעלול לסבך את שלב הכריתה8. נכון לעכשיו, חסר חומר הוראה ספציפי ל-RPD בחולים עם עורק כבד ימני מוחלף. תיאורים מפורטים הם חיוניים להכנת אסטרטגיה כירורגית אופטימלית, וגם מדגישים את החשיבות של הדמיה טרום ניתוחית לזיהוי כל כלי דם חריגים. הבטיחות של RPD עם כלי דם בכבד חריג אושרה על ידי מספר מחקרים כל עוד הליכים אלה מבוצעים על ידי מנתחים מאומנים ומנוסים במיוחד, עובדים במרכזים בנפח גבוה 6,8,9,10,11,12.
דו”ח מקרה זה מתאר ומראה גישה טכנית שלב אחר שלב ל- RPD במקרה של עורק כבד ימני מוחלף שבוצע בהולנד, שמטרתו להקל על תוכניות הכשרה מתמשכות (כלומר, LEARNBOT) ועתידיות. ה- UMC באמסטרדם מבצע כיום >40 נהלי RPD בשנה ולכן תואם את ניתוק נפח ההנחיות במיאמי של >20 נהלי RPD2, וכך גם כל המרכזים ההולנדיים שהשתתפו בתוכנית LAELAPS-3. הטכניקה המתוארת תוקנה לאחר 32 הליכים (מאז נובמבר 2019) ובסך הכל בוצעו 115 הליכים (עד פברואר 2022).
הגישה המתוארת ניתנת לשחזור ותואמת הן לאנטומיה רגילה והן לאנטומיה חריגה וכוללת שלבים נוספים לעורק כבד ימני מוחלף.
אישה בת 58 הציגה ממצא מקרי של מסת ראש לבלב בגודל 1.7 ס”מ החשודה באדנוקרצינומה של צינור הלבלב. לא זוהו גרורות רחוקות ומעורבות של בלוטות הלימפה בסריקת ה-CT לפני הניתוח. עם זאת, בדיקת ה-CT גילתה עורק כבד ימני מוחלף שמקורו בעורק המזנטרי העליון (SMA) (איור 1). לחולה הייתה היסטוריה של כריתת כולציסטומיה, מדד מסת הגוף 30 ק”ג/מ”ר, והוא היה ASA 1. צינור הלבלב נמדד 3 מ”מ בצוואר הלבלב, וצינור הכבד נמדד 7 מ”מ במישור הטרנסקציה המיועד. החולה לא קיבל כימותרפיה ניאו-אדג’ובנטית, שכן לא ניתן היה לבצע אבחנה היסטולוגית סופית לפני הניתוח של אדנוקרצינומה של צינורות הלבלב. המטופל נראה מתאים לגישה זעיר פולשנית.
Protocol
Representative Results
Discussion
דו”ח מקרה זה מראה כי ניתן לבצע RPD במקרה של עורק כבד ימני מוחלף כאשר הוא מבוצע בחולים נבחרים על ידי מנתחים מיומנים במרכזים בעלי נפח גבוה עם נפח שנתי של לפחות 20 הליכי RPD לכל מרכז, בהתאם להנחיות מיאמי2. RPD משלב את היתרונות של גישה זעיר פולשנית עם ראייה תלת-ממדית משופרת ושימוש במכשירי ביטוי ולכן האפשרות הטבועה בתנועות שורש כף היד. יתר על כן, התנועות החיצוניות הגדולות של המנתח מצטמצמות לתנועות פנימיות מוגבלות של “הידיים הרובוטיות”. זה משפר את הארגונומיה שמביאה לדיוק גבוה יותר וליכולת גבוהה יותר של המנתח לבצע הליכים קשים מבחינה טכנית במקום מוגבל.
כלי דם חריגים, בדרך כלל עורק כבד ימני מוחלף, יכולים להגביר את הקושי הטכני של שלב הכריתה של RPD8. עורק כבד ימני מוחלף יכול להפוך את זה למאתגר יותר לנתח את ראש הלבלב ולבצע דיסקציה נאותה של בלוטות הלימפה. נזק לעורק כבד חריג יכול לגרום לאיסכמיה של צינור מרה וכבד13,14. הבטיחות של RPD בחולים עם עורק כבד ימני מוחלף הוכחה על ידי מספר מחקרים 9,10. תיאור הולם של ההדמיה הטרום ניתוחית חיוני כדי לזהות כלי דם חריגים כגון עורק כבד מוחלף או הפרעות עורקיות אחרות כגון היצרות גזע צליאק. זה חיוני במהלך הניתוח לזהות את עורק הכבד הימני שהוחלף מוקדם, ולהקיף ולסגת בעורק באמצעות לולאת כלי כדי להקל על כריתה בטוחה של ראש הלבלב וקציר בלוטות הלימפה.
אחת המגבלות של הגישה הרובוטית בהשוואה לגישה הפתוחה היא אובדן המשוב ההפטי2. יתר על כן, הגישה הרובוטית היא גישה יקרה יותר, אם כי זמן משופר להתאוששות תפקודית וקיצור השהות בבית החולים יכולים לפצות חלקית על15 זה. לבסוף, עד כה לא נערכו ניסויים אקראיים, כדי להצביע על עליונות של RPD בהשוואה לגישה הפתוחה. יש לחקור את התוצאות הקליניות והאונקולוגיות המשופרות הפוטנציאליות של RPD לעומת OPD בניסויים אקראיים עתידיים כגון בשני ניסויים מתמשכים בהיידלברג16 ובמכונים הרפואיים של ג’ונס הופקינס ועל ידי הקונסורציום האירופי לניתוחי לבלב זעיר פולשניים (E-MIPS)4,5,17.
דו”ח מקרה זה מראה RPD לסרטן ראש הלבלב בחולה עם עורק כבד ימני מוחלף ותיאר את הטכניקה הניתוחית בפירוט. לסיכום, RPD לסרטן ראש הלבלב הוא הליך אפשרי במקרה של עורק כבד ימני מוחלף כאשר הוא מבוצע על ידי מנתחים מנוסים (לאחר שהתגברו על שלב הלמידה הראשון לאחר 22 מקרים7) במרכזים בנפח גבוה, בהתבסס על עצות ההנחיות של מיאמי של 20 נהלים שנתיים למרכז בשנה2.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
ברצוננו להודות לאאמר זוריקאת, מליסה הוג, אוליבייה סן-מארק, אוגו בוגי והרברט זה השלישי שתמכו והכשירו אותנו בניתוחי לבלב רובוטיים בקבוצת סרטן הלבלב ההולנדית – תוכנית LAELAPS-3.
Materials
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
