Роботизированная панкреатодуоденэктомия при раке головы поджелудочной железы: отчет о случае стандартизированной техники
Summary
Роботизированная панкреатодуоденктомэктомия (RPD) была высоко стандартизирована в последние годы и может использоваться у отдельных пациентов с раком головы поджелудочной железы, в том числе с замененной правой печеночной артерией. В этом отчете описывается стандартизированная и воспроизводимая техника для RPD, которая включает в себя подход голландской программы обучения LAELAPS-3 к аберрантной сосудистой системе.
Abstract
Роботизированная панкреатодуоденэктомия (RPD) при раке поджелудочной железы является сложной процедурой. Аберрантная сосудистая система может увеличить техническую сложность. В нескольких исследованиях описывалась безопасность РПД в случае замены или аберрантной правой печеночной артерии, но подробные видеоописания подхода отсутствуют. В этом отчете описано пошаговое техническое видео в случае замены правой печеночной артерии. 58-летняя женщина представила случайную находку массы головки поджелудочной железы 1,7 см. RPD был выполнен с использованием системы da Vinci Xi и включает в себя роботизированную панкреатико- и гепатико-еюностомию и открытую гастро-еюностомию на месте извлечения образца. Время операции составило 410 мин при 220 мл кровопотери. Пациент имел неосложненное послеоперационное течение и был выписан через 5 дней. Патология выявила рак головки поджелудочной железы. РПД является осуществимой и безопасной процедурой в случае замены печеночной артерии при выполнении у отдельных пациентов в центрах большого объема опытными хирургами.
Introduction
Сочетание хирургического вмешательства и системной терапии обеспечивает наиболее эффективный способ продления продолжительности жизни у пациентов с резектабельным раком поджелудочной железы1. В последние годы интерес к минимально инвазивной панкреатодуоденэктомии возрос, стремясь уменьшить влияние операции и тем самым улучшить послеоперационное восстановление2.
Роботизированная панкреатодуоденэктомия (RPD) направлена на преодоление компромиссов, достигнутых лапароскопией, способностью движений запястья, уменьшенными движениями и улучшенным 3D-зрением в сочетании с преимуществами минимально инвазивного подхода для большей точности и улучшения хирургических способностей. RPD связан с кривой обучения 3,4; в опытном одноцентровом исследовании сообщалось, что кривая обучения, основанная на оперативном времени, была преодолена после 80 процедур RPD5. Специальная программа обучения может оказать положительное влияние на эту кривую обучения6. Группа Медицинского центра Университета Питтсбурга (UPMC) обнаружила улучшение результатов после реализации учебной программы для RPD5. В Нидерландах многоцентровая учебная программа LAELAPS-3 для RPD была начата Голландской группой по борьбе с раком поджелудочной железы (DPCG) в сотрудничестве с командой UPMC и продемонстрировала хорошие результаты, включая кривую обучения, основанную на оперативном времени, которое было преодолено после 22 процедур RPD7. В настоящее время за этим следует европейская многоцентровая программа обучения LEARNBOT для RPD.
Аберрантная печеночная сосудистая ткань присутствует у 15-20% пациентов, перенесших РПД, чаще всего замененную правую печеночную артерию, что может осложнить резекционную фазу8. В настоящее время специфический учебный материал по РПД у пациентов с замененной правой печеночной артерией отсутствует. Подробные описания имеют решающее значение для подготовки оптимальной хирургической стратегии, а также подчеркивают важность предоперационной визуализации для выявления любой аберрантной сосудистой системы. Безопасность РПД при аберрантной печеночной сосудистой системе была подтверждена несколькими исследованиями, если эти процедуры выполняются специально обученными и опытными хирургами, работающими в центрах большого объема 6,8,9,10,11,12.
В этом отчете описан и показан пошаговый технический подход к RPD в случае замены правой печеночной артерии, выполненной в Нидерландах, направленный на облегчение текущих (т.е. LEARNBOT) и будущих программ обучения. Амстердамский UMC в настоящее время выполняет процедуры RPD >40 в год и, следовательно, соответствует руководящим принципам Майами по ограничению объема процедур RPD 2 >20, как и все голландские центры, которые участвовали в программе LAELAPS-3. Описанная методика была стандартизирована после 32 процедур (с ноября 2019 года) и в общей сложности было выполнено 115 процедур (до февраля 2022 года).
Описанный подход является воспроизводимым и совместимым как для нормальной, так и для аберрантной анатомии и включает в себя дополнительные этапы для замены правой печеночной артерии.
58-летняя женщина представила случайную находку 1,7-сантиметровой массы головки поджелудочной железы, подозреваемой в аденокарциноме протоков поджелудочной железы. Отдаленных метастазов и поражения лимфатических узлов на предоперационной КТ выявлено не было. Однако компьютерная томография выявила замененную правую печеночную артерию, происходящую из верхней брыжеечной артерии (СМА) (рисунок 1). Пациент имел в анамнезе холецистэктомию, индекс массы тела 30 кг/м2, и был ASA 1. Проток поджелудочной железы измерял 3 мм в шейке поджелудочной железы, а печеночный проток измерял 7 мм в предполагаемой плоскости трансекции. Пациент не получал неоадъювантную химиотерапию, так как окончательный предоперационный гистологический диагноз аденокарциномы протоков поджелудочной железы не мог быть поставлен. Пациент оказался подходящим для минимально инвазивного подхода.
Protocol
Representative Results
Discussion
Этот отчет показывает, что РПД можно выполнять в случае замены правой печеночной артерии при выполнении у отдельных пациентов обученными хирургами в центрах большого объема с ежегодным объемом не менее 20 процедур РПД на центр, следуя рекомендациям Майами2. RPD сочетает в себе преимущества минимально инвазивного подхода с улучшенным 3D-зрением и использованием артикуляционных инструментов и, следовательно, неотъемлемой возможностью движений запястья. Более того, большие внешние движения хирурга уменьшаются до ограниченных внутренних движений «роботизированных рук». Это улучшает эргономику, что приводит к более высокой точности и большей способности хирурга выполнять технически сложные процедуры в ограниченном пространстве.
Аберрантная сосудистая артерия, чаще всего замененная правая печеночная артерия, может увеличить техническую сложность фазы резекции RPD8. Замененная правая печеночная артерия может затруднить рассечение головки поджелудочной железы и выполнение адекватного рассечения лимфатических узлов. Повреждение аберрантной печеночной артерии может вызвать желчный проток и ишемию печени13,14. Безопасность РПД у пациентов с замененной правой печеночной артерией была показана несколькими исследованиями 9,10. Адекватное описание предоперационной визуализации имеет важное значение для выявления аберрантной васкуляризации, такой как замененная печеночная артерия или другие артериальные аномалии, такие как целиакический стеноз ствола. Во время операции крайне важно выявить замененную правую печеночную артерию на ранней стадии, а также обвести и втянуть артерию с помощью сосудистой петли, чтобы облегчить безопасное рассечение головки поджелудочной железы и сбора лимфатических узлов.
Одним из ограничений роботизированного подхода по сравнению с открытым подходом является потеря тактильной обратной связи2. Кроме того, роботизированный подход является более дорогостоящим подходом, хотя улучшенное время до функционального восстановления и сокращение пребывания в больнице могут частично компенсировать это15. Наконец, до настоящего времени не было проведено никаких рандомизированных испытаний, что позволило бы предположить превосходство РПД по сравнению с открытым подходом. Потенциальные улучшенные клинические и онкологические исходы RPD против OPD должны быть исследованы в будущих рандомизированных испытаниях, таких как два текущих испытания в Heidelberg16 и Johns Hopkins Medical Institutes и Европейским консорциумом по минимально инвазивной хирургии поджелудочной железы (E-MIPS)4,5,17.
В этом отчете показан РПД при раке головки поджелудочной железы у пациента с замененной правой печеночной артерией и подробно описана хирургическая техника. В заключение, RPD для рака головы поджелудочной железы является осуществимой процедурой в случае замены правой печеночной артерии при выполнении опытными хирургами (после преодоления первой фазы обучения после 22 случаев7) в центрах большого объема, основываясь на рекомендациях Майами о 20 ежегодных процедурах на центр в год2.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Мы хотели бы поблагодарить Амера Зурейката, Мелиссу Хогг, Оливье Сен-Марка, Уго Богги и Герберта Зе III, которые поддерживали и обучали нас роботизированной хирургии поджелудочной железы в голландской группе рака поджелудочной железы – laelaps-3.
Materials
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go. Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).
- Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).
- Boone, B. A., et al. Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy. JAMA Surgery. 150 (5), 416 (2015).
- Cai, J., et al. Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis. Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).
- Zureikat, A. H., et al. 500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies. Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).
- Jones, L. R., et al. Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs. Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).
- Zwart, M. J. W., et al. Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3). Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).
- Balzan, S. M. P., et al. Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455 (2019).
- Nguyen, T. K., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes. HPB. 17 (7), 594-599 (2015).
- Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery. HPB. 18 (7), 580-585 (2016).
- Lee, J. -. M., Lee, Y. -. J., Kim, C. -. W., Moon, K. -. M., Kim, M. -. W. Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy. World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).
- MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations. Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).
- Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management. HPB. 11 (2), 161-165 (2009).
- Abdullah, S. S., et al. Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation. Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).
- Kowalsky, S. J., et al. A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy. Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).
- Klotz, R., et al. Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407). Trials. 22 (1), 40 (2021).
- Baimas-George, M., et al. Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study. Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).
