Pancréatoduodénectomie robotique pour le cancer de la tête du pancréas: un rapport de cas d’une technique normalisée

Le présent protocole suit les directives éthiques de l’UMC d’Amsterdam. Le consentement écrit et oral de la patiente a été obtenu pour utiliser ses données médicales et sa vidéo opératoire pour la publication de cet article. Une copie du consentement écrit est disponible pour examen par le rédacteur en chef de cette revue. 1. Bilan préopératoire Évaluez la tomodensitométrie pour l’étendue de la tumeur et vérifiez toute vascularisation aberrante et déterminez une approche chirurgicale en conséquence. Vérifiez les contre-indications relatives à la RPD, telles qu’un IMC >35 kg / m2 et une atteinte tumorale dans la veine porte ou la veine mésentérique supérieure nécessitant une reconstruction vasculaire et une chirurgie abdominale majeure antérieure avec des adhérences possibles.REMARQUE: Il est possible d’effectuer une reconstruction vasculaire pendant la RPD, une fois que l’équipe chirurgicale a suffisamment d’expérience (c.-à-d. expérience >80-100 RPD). 2. Installation REMARQUE: La procédure est effectuée par deux chirurgiens expérimentés: le chirurgien de la console et le chirurgien de table. Ces deux chirurgiens peuvent changer de position une fois la phase de résection terminée. Alternativement, certains centres signalent une approche où le chirurgien de table est remplacé par un chirurgien expérimenté, un résident ou une infirmière de gommage. Le conseil est de compléter la courbe d’apprentissage complète avec une approche à deux chirurgiens. Positionnement du patient Placez le patient dans une position Trendelenburg inversée de 20 ° avec une inclinaison gauche de 20 °, le bras droit abaissé sur une planche de bras et le bras gauche enlevé. Séparez les membres inférieurs dans la position Français avec la jambe gauche horizontale pour faciliter la position du chirurgien de table. Positionnez les bas de compression, le dispositif de compression séquentielle, le dispositif de réchauffement pour les jambes et un cathéter urinaire. Poste de chirurgien Appliquer la chlorohexidine et créer une exposition stérile. Placez le premier chirurgien entre les jambes du patient et le deuxième chirurgien sur le côté gauche et l’assistant sur le côté droit du patient. Mesure du pneumopéritoine et du trocart Commencez la procédure par laparoscopie. Placez une aiguille Veress au point de Palmer pour induire une pression de CO2 pneumopéritoine jusqu’à 10-12 mmHg. Mesurez et marquez la position des trocarts du robot et du chirurgien de table. Marquez le port de la caméra de 11 à 12 cm de la marge costale vers une position de 2 à 3 cm à droite de l’ombilic (Figure 2). Marquez le port de vision et la deuxième position du port de 12 mm à 7 cm du port de la caméra. Marquez un port robotique à 7 cm à gauche du port de la caméra dans la ligne midclaviculaire gauche (bras 4) et un port robotique à 7 cm à droite du port caméra dans la ligne mi-claviculaire droite (bras 2). Marquez le port du robot pour le bras 1, 7 cm cranio-latéral du bras 2 du trocart. Placement du port Placez le port de vision, le deuxième port de 12 mm et les 4 ports robotiques sur les emplacements marqués. Placez un orifice de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, à travers lequel un rétracteur de foie de serpent angulé (45 °) est placé sous le segment de foie 3-4. En option, rétractez le ligament de Teres crâniennement à l’aide d’une aiguille droite percutanée. Laparoscopie diagnostique et mobilisation initiale Effectuer une laparoscopie diagnostique complète pour les métastases. 3. Résection NOTE : La séquence des instruments au cours de chaque étape opératoire est présentée dans le tableau 1. Ligament de Treitz Cranialiser le grand épiploon et le côlon. Disséquez le côté gauche du ligament de Treitz pour libérer la partie la plus distale du duodénum et la première partie du jéjunum de l’aorte. Mobilisation du côlon ascendant Disséquer le long de la plus grande courbure vers le pylore et mobiliser pleinement le côlon ascendant et la flexion hépatique pour faciliter la dissection non coordonnée en toute sécurité. Disséquer le ligament gastrocolique. Amarrage Positionnez et amarrez le robot au-dessus de l’épaule droite du patient aux trocarts précédemment positionnés. Le bras robot 1 est équipé de pinces cadiere, le bras 2 est équipé de pinces bipolaires fenestrées, le bras 3 est équipé de la caméra et le bras 4 est équipé d’un crochet de cautérisation. Le chirurgien de table est équipé d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.REMARQUE: Si toute la table d’opération est tournée de 45 ° avec les jambes du patient vers la gauche dans la salle d’opération, le robot peut entrer crâniennement par l’épaule droite pour fournir suffisamment d’espace pour l’écran 3D à côté du robot et fournir de l’espace pour l’infirmière de gommage avec une table. De cette façon, le chirurgien de table peut utiliser confortablement l’écran 3D avec une rotation limitée du cou. Bourse omentale (Petit sac) Rétracter l’estomac crâniennement. Ouvrez la bourse omentale (sac inférieur) en divisant le ligament gastrocolique à environ 2 cm sous le pédicule gastro-épiploïque. Poursuivre la mobilisation vers la flexion hépatique. Manœuvre de Kocher Kocher jusqu’à la veine rénale gauche, tandis que le bras 1 rétracte l’estomac et le duodénum à la gauche des patients. Rétracter le jéjunum proximal à travers le ligament du défaut de Treitz dans le quadrant supérieur supracolique droit (création de l’anse jéjunale pour la phase de reconstruction).REMARQUE: Faites attention à ne pas déchirer les branches du SMV en raison de la traction du duodénum. La traction peut être minimisée en rétractant le côlon à la gauche des patients. Transsection du jéjunum proximal Transectez le jéjunum à environ 10 cm distalement du pancréas avec une agrafeuse linéaire vasculaire de 60 mm. Linéarisation du duodénum Mobilisez le duodénum jusqu’à la tête pancréatique avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée. Dissection et transsection de l’artère gastrique droite (RGA) Mobilisez, clipsez et transectez l’artère gastrique droite à l’aide d’un dispositif d’étanchéité émoussé. Transsection de l’estomac distal Squelettez l’estomac distal juste avant le pylore. Rétractez la sonde nasogastrique de 10 cm et transectez l’estomac de 1 à 2 cm proximal au pylore avec une agrafeuse linéaire de 60 mm d’épaisseur. Dissection du portail Commencez la dissection du portail avec le bras 1 en rétractant la ligne d’agrafe vers le quadrant inférieur droit. Ganglion lymphatique de l’artère hépatique (8a) Identifier le poste ganglionnaire 8a (ganglion lymphatique de l’artère hépatique), mobiliser, extraire dans un sac d’extraction (alternativement: couper le doigt du gant chirurgical) et envoyer à la pathologie. Mobiliser l’artère hépatique commune. Squelettisation de l’artère gastroduodénale (GDA) et remplacement de l’artère hépatique droite Squeletter l’artère hépatique droite remplacée et la GDA. Placez les boucles du récipient autour des deux récipients et fixez-les avec des clips comme moyen de rétraction, comme illustré à la figure 3. Faites pivoter l’échantillon vers la gauche des patients afin que le ligament hépato-duodénal puisse être visualisé du côté droit. Soulevez le cou de la vésicule biliaire à l’aide du bras robot 1 et mobilisez l’artère hépatique droite remplacée. Placez des boucles de récipient et fixez-les avec des clips. Dissection et transsection du canal hépatique commun Disséquer et transecter le système biliaire. Ensuite, transectez le canal hépatique commun avec des ciseaux froids entre les bouledogues (alternativement agrafés à l’aide d’une cartouche vasculaire). Transsection de GDA Une fois l’anatomie artérielle confirmée, testez-serrez le GDA et transectez. Transect à l’aide d’une agrafeuse linéaire vasculaire de 60 mm et placez deux clips métalliques supplémentaires du côté de l’artère hépatique. Exposition du pancréas et de la veine mésentérique supérieure. Exposer la bordure inférieure du pancréas Tunneling du pancréas Créez un large tunnel sous le pancréas, en creusant un tunnel dans le pancréas à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée. Transsection pancréatique Encerclez le pancréas avec une boucle de vaisseau, fixez-vous avec un clip et rétractez-vous crâniennement avec le bras 1. Transectez le pancréas avec des ciseaux diathermiques mais veillez à ne pas fermer le canal pancréatique avec la diathermie. Identification du canal pancréatique Identifier le canal pancréatique pour la transsection « froide » et l’hémostase. En utilisant les ciseaux sans détour, mobilisez soigneusement la veine porto-mésentérique loin de la tête pancréatique pour exposer les « mésopancreas ». Processus Uncinate Disséquer dans les trois phases suivantes. Mobilisation veineuse Mobilisez toute la face ventrale de la veine mésentérique supérieure, du cou pancréatique jusqu’au processus onciné, à l’aide d’un crochet de diathermie sur le bras robotique 4.REMARQUE: Prenez soin de la veine gastro-épiploïque droite et (potentiellement) de la veine colique droite. Transsection de la veine gastro-épiploïque droite Coupez la veine gastro-épiploïque droite et transectez entre les clips à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée. Dissection le long de la SMA Utilisez le bras robotique 1 pour rétracter le duodénum près du processus d’oncination vers le quadrant inférieur droit des patients. Disséquer entre la tête pancréatique et l’artère mésentérique supérieure à l’aide d’un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée. Identifiez l’origine de l’artère pancréaticoduodénale inférieure et fixez-la avec un ou plusieurs clips (métalliques) avant de transecter avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.REMARQUE: Veillez à ne pas endommager la première branche veineuse jéjunale. Dissection le long de l’artère hépatique droite Disséquez davantage la tête pancréatique en disséquant par voie proximale avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée le long de la veine mésentérique supérieure et de la veine porte. Transectez toutes les branches veineuses provenant de la tête pancréatique. Identifiez et coupez la veine pancréaticoduodénale latérale supérieure (veine de Belcher) avant de la transecter avec un dispositif d’étanchéité des vaisseaux à pointe émoussée.REMARQUE: En cas de remplacement de l’artère hépatique droite, l’artère pancréaticoduodénale inférieure et supérieure peut présenter des variations anatomiques. Lymphadénectomie et endobagREMARQUE: Parce que ce patient a une artère hépatique droite remplacée, les ganglions lymphatiques derrière la veine porte et l’artère hépatique droite peuvent devoir être disséqués séparément. Placer l’échantillon (et les ganglions lymphatiques le cas échéant) dans un grand endobag. Placez l’endobag dans le quadrant inférieur droit. Cholécystectomie (le cas échéant)REMARQUE: Ce patient avait des antécédents de cholécystectomie; sinon, la cholécystectomie est effectuée comme la dernière partie de la phase de dissection. Placez la vésicule biliaire dans un endossement séparé et placez cet endosse (plus petit) sur le dessus du foie.REMARQUE: La cholécystectomie est une bonne procédure pour un résident en chirurgie expérimenté ou un boursier qui a déjà suivi une formation de base en robotique. 4. Reconstruction Placement du drain Placez un drain chirurgical complètement dans l’abdomen. Placez le drain (#1) à travers Winslow, et rétractez-vous loin vers la gauche, avec l’extrémité du drain sous l’endobag.REMARQUE: Après l’achèvement des anastomoses pancréatiques et des voies biliaires, la section d’extrémité de ce drain sera extraite via le port du robot pour le bras 1, de sorte qu’il draine les deux anastomoses. Pancréatico- et hépatico-jéjunostomie Équiper le bras robotique 1 de pinces cadiere. Équiper le bras robotique 2 d’un grand conducteur d’aiguille avec suture coupée. Équipez le bras robotique 4 d’un grand conducteur d’aiguille et passez à des ciseaux incurvés monopolaires pour les deux entérotomes. Configurez la boucle jéjunale. Pancréatico-jéjunostomie (PJ) Effectuez le PJ dans une méthode à deux couches, bout à côte, canal à muqueuse, selon la technique Blumgart modifiée. Mattrass Placez trois sutures de matelas en soie 2-0 de 18 cm. Conduisez la suture de soie 2-0 du côté crânien du pancréas à travers tout le pancréas, à environ 1 cm de la marge coupée. Conduisez la suture à travers le jéjunum d’une position crânienne à caudale. Repoussez l’aiguille à travers le pancréas vers le plan antérieur et maintenez les deux extrémités avec le bras 1. Répétez ceci à la position centrale du pancréas autour du canal pancréatique et maintenez avec le bras 1. Enfin, répétez cela à la position caudale du pancréas. Attachez la suture à la position caudale du pancréas. Mettez un stent d’urologie à boucle unique de 7 Français 6 cm dans le canal pancréatique. Attachez la suture à la position centrale du pancréas et retirez l’endoprothèse après l’attache.REMARQUE: Soyez doux pour éviter de suturer le canal pancréatique. Enfin, attachez la suture du côté crânien du pancréas et laissez toutes les aiguilles sur les sutures. Conduit-à-muqueuse (DTM) Effectuer une entérottomie avec des ciseaux diathermiques sur le bras 4. Placez 3 à 5 sutures de canal à muqueuse postérieure 5-0 (polydioxanone) PDS de 8 cm, en commençant par la position 8 heures. Rétractez les deux extrémités avec le bras 1. Remplacez l’endoprothèse du canal pancréatique. Cela peut être utilisé pour empêcher la fermeture accidentelle du canal avec des sutures antérieures en cas de canal pancréatique étroit. Maintenant, placez 3-5 sutures antérieures 5-0 PDS de 8 cm, initialement sans attache pour permettre une vue optimale sur le conduit (souvent étroit). Après la mise en place, attachez toutes les sutures PDS. Contrefort Réutilisez les trois mêmes aiguilles de soie, précédemment utilisées pour la couche postérieure, pour la couche antérieure du PJ. Conduisez la suture à travers le jéjunum dans une direction oblique dans les coins et dans une direction latérale au milieu et attachez-les pour compléter l’anastomose.REMARQUE: Il est essentiel que le jéjunum « se chevauche » sur le pancréas. Hépatico-jéjunostomie (HJ) Créez une boucle d’environ 10 cm entre PJ et HJ. À l’aide de ciseaux diathermiques sur le bras 4, ouvrez l’intestin antimesentérique. Effectuez une anastomose à une seule couche en utilisant 8 à 10 sutures interrompues de 5-0 PDS de 8 cm ou deux sutures de 15 cm barbelées de 4-0. Les deux techniques sont décrites ci-dessous. Technique de course Utilisez des ciseaux incurvés monopolaires pour effectuer l’entérotome. Ancrez la première suture barbelée à la position 7 heures (canal biliaire à l’envers). Faites couler la suture deux fois lors de l’ancrage en raison de l’absence de crochets dans le premier cm de la suture. Ancrez la deuxième suture barbelée à la position de 9 heures (canal biliaire à l’extérieur vers l’intérieur), encore deux fois, et suspendez-la avec le bras 1. Exécutez la suture pour la rangée postérieure vers la position 3 heures. Exécutez la suture pour la rangée postérieure vers la position 3 heures. Attachez les deux sutures barbelées pour compléter l’anastomose. Placez une gaze sur l’anastomose HJ pour vérifier les fuites biliaires possibles.REMARQUE: N’utilisez que des sutures barbelées pour une paroi de canal biliaire épaisse afin d’éviter la perforation due aux crochets. Technique interrompue Commencez par placer les sutures postérieures. Commencez à la rangée postérieure à la position 6 heures et attachez, puis placez 2 sutures de chaque côté et attachez. Placez les sutures dans les coins et attachez. Placez et attachez les sutures sur la rangée antérieure pour compléter l’anastomose. Placez de la gaze sur l’anastomose HJ pour vérifier les fuites biliaires possibles.REMARQUE: Dans le cas d’une paroi mince des voies biliaires, une suture de séjour peut être placée entre le jéjunum et le lit de la vésicule biliaire. Préparation de gastrojéjunostomie (GJ) Introduisez une extrémité d’une suture barbelée de 60 cm de long (avec aiguille) et saisissez avec le bras 1 au niveau du levier du HJ. Utilisez les bras de robot 2 et 4 et « marchez » 60 cm sur l’intestin avec la suture. Placez deux points de marquage en soie 3-0 sur le jéjunum pour marquer la position intestinale correcte pour le GJ: double extrémité du côté proximal (« double = duodénum ») et une seule juste distale. Réfléchissez l’épiploon et le mésocolon céphalade par l’assistant laparoscopique et localisez la boucle jéjunale et les deux sutures. Placez la boucle à côté de l’estomac, qui est maintenu par le bras 1, avec la suture à double extrémité à gauche. Suturez cette boucle à la surface postérieure de l’extrémité agrafée de l’estomac avec des sutures de séjour. Extraction de drains Vérifiez la gaze sur HJ pour les fuites de bile et retirez-la. Retirez le bras du robot 1. Extrayez la section d’extrémité du drain #1 placé précédemment à l’aide d’une pince laparoscopique et fixez-la sur la peau. Patch ligamentaire et pinces laparoscopiques Mobiliser et positionner le ligament rond sur le dessus de la veine porte, entre le moignon de l’artère gastroduodénale (GDA) et le PJ. Fixez les deux extrémités de l’endobag avec des clips et saisissez-le ainsi que l’emplacement de la gastro-jéjunostomie avec deux pinces laparoscopiques. Retirez l’enrouleur de foie. Désamarrage Détachez le robot des trocarts et retirez-le de la table d’opération. Gastrojéjunostomie et extraction d’échantillons Faites une incision transversale épargnant les muscles dans le quadrant supérieur gauche du trocart de 5 mm à la médiale, à travers la gaine du droit. Introduisez un port à main moyen et extrayez les deux endobags. Extraire le site de gastrojéjunostomie. Effectuer une gastrojéjunostomie monocouche (GJ) avec des sutures PDS 3-0 en cours d’exécution. Il s’agit d’une anastomose de type enfant. Entérototomie et anastomose GJ Enlevez les lignes d’agrafes du côté de l’estomac et effectuez une entérotome sur le jéjunum. Suturez les parois postérieure et antérieure de l’anastomose de manière courante. Marquage efférent Injecter 2 mL de bleu tatoué dans le membre efférent du jéjunum pour faciliter la mise en place endoscopique d’une sonde d’alimentation naso-jéjunale (« le bleu est pour vous »), si nécessaire. Effectuez le GJ à travers l’incision transversale, épargnant les muscles.REMARQUE: Le GJ est une anastomose cousue à la main, antécolique, de bout en bout. 5. Fermeture Fermeture du site d’extraction Fermez le fascia en deux couches, à l’aide de deux sutures PDS 2-0 à aiguille unique. Placement du drain #2 Ré-insuffler et vérifier l’anastomose GJ par laparoscopie. Retirez tout fluide à l’aide de l’aspiration. Placez le drain n ° 2 à travers le robot trocart 4 jusqu’à ce qu’il se trouve sous le segment de foie 3 et fixez-le. Fermeture du site trocart Fermer le fascia de tous les sites de trocart de 12 mm et la peau par voie intracutanée. 6. Gestion postopératoire Fermez la sonde nasogastrique à 06:00 h le lendemain matin. Si la rétention est <200 mL, retirer après 4 h et commencer par un régime liquide mou pendant 72 h. Évaluez l’amylase drainée les premiers et troisième jours et la CRP sérique les troisième et quatrième jours. Commencez la marche supervisée le premier jour postopératoire. Effectuez un scanner de l’abdomen si la CRP ne diminue pas entre le troisième et le quatrième jour avec au moins 10%. Les patients qui sortent de l’hôpital une fois que toutes les complications médicales ou chirurgicales ont été complètement gérées. Enlever les drains lorsque l’amylase est inférieure à trois fois la limite supérieure de l’amylase sérique normale et que la production est inférieure à 250 mL / 24 heures.