膵臓頭部癌のためのロボット膵十二指腸摘出術:標準化された技術の症例報告

現在の議定書は、アムステルダムUMCの倫理ガイドラインに従っています。この記事の出版のために彼女の医療データと手術ビデオを使用することについて、患者から書面および口頭での同意を得ました。書面による同意書のコピーは、このジャーナルの編集長によるレビューのために利用可能です。 1. 術前後処理 腫瘍の程度についてCTスキャンを評価し、異常な血管系をチェックし、それに応じて外科的アプローチを決定する。 BMI >35kg/m2 、門脈または上腸間膜静脈への腫瘍関与など、RPDの相対的禁忌をチェックし、血管再建および癒着の可能性のある以前の主要な腹部手術を必要とする。注:手術チームが十分な経験(すなわち、経験>80〜100 RPD)を持っていれば、RPD中に血管再建を行うことが可能である。 2. インストール 注:手順は、2人の経験豊富な外科医によって実行されます:コンソール外科医とテーブルサイド外科医。これら2人の外科医は、切除段階が完了した後に位置を入れ替えることができる。あるいは、いくつかのセンターは、テーブルサイド外科医が経験豊富な外科的仲間、居住者またはスクラブ看護師によって置き換えられるアプローチを報告する。アドバイスは、2人の外科医のアプローチで完全な学習曲線を完了することです。 患者のポジショニング 患者を仰臥位20°逆トレンデレンブルク位置に置き、20°左傾け、右腕をアームボードに下げ、左腕を外転させる。下肢を左足を水平にしてフランスの位置に分割し、テーブルサイドの外科医の位置を容易にします。 圧縮ストッキング、逐次圧縮装置、脚部用加温装置及び尿道カテーテルを配置する。 外科医の位置 クロロヘキシジンを適用し、滅菌博覧会を作成する。 患者の足の間に第1外科医を配置し、左側に第2外科医を配置し、患者の右側にアシスタントを配置します。 肺腹膜およびトロカール測定 腹腔鏡下で手順を開始します. パーマーのポイントにVeress針を置き、CO2 気腹膜圧を最大10〜12mmHgまで誘導する。 ロボットとテーブルサイド外科医のトロカールの位置を測定し、マークします。カメラポートに、肋骨の縁から臍の右側の2~3cmの位置に向かって11~12cmのマークを付けます(図2)。 ビジョンポートと2番目の12 mmポートの位置に、カメラポートから7cm離れた位置にマークを付けます。 左鎖骨中央線(アーム4)のカメラポートの左側にロボットポート7cm、右鎖骨中央線(アーム2)のカメラポートの右側に7cmのロボットポートをマークします。 アーム1のロボットポートにマークを付け、アーム2トロカールから7cmの頭蓋側をマークします。 ポートの配置 ビジョンポート、2番目の12 mmポート、および4つのロボットポートすべてをマークされた場所に配置します。 左上の象限に5mmのポートを配置し、それを通して、角張った(45°)ヘビ肝臓リトラクターを肝臓セグメント3〜4の下に置きます。 任意選択で、経皮的直針を用いてテレス靭帯を頭蓋方向に後退させる。 診断用腹腔鏡検査と初期動員 転移のための完全な診断腹腔鏡検査を行います. 3. 切除 注:各手術ステップ中の機器のシーケンスを 表1に示します。 トレイツの靭帯 より大きな大網と結腸を頭蓋化する。 Treitzの靭帯の左側を解剖して、十二指腸の最も遠位部分と空腸の最初の部分を大動脈から解放する。 動員上昇結腸 幽門に向かってより大きな湾曲に沿って解剖し、上行結腸および肝屈曲を完全に動員して、安全な解剖を容易にする。 胃疝痛靭帯を解剖する。 ドッキング ロボットを患者の右肩に当てて、以前に配置したトロカールにドッキングします。ロボットアーム1にはキャディエール鉗子が装備され、アーム2には窓付き双極鉗子が装備され、アーム3にはカメラが装備され、アーム4には焼灼フックが装備されています。テーブルサイド外科医には、鈍い先端血管シール装置が装備されています。注:手術室で患者の足を左にして手術台全体を45°回転させると、ロボットは右肩から頭蓋に侵入して、ロボットの隣の3Dスクリーンに十分なスペースを提供し、スクラブ看護師にテーブルを備えたスペースを提供できます。このようにして、テーブルサイドの外科医は、限られた首の回転で3Dスクリーンを快適に使用することができます。 オメンタル滑液包(小嚢) 胃を頭蓋に引っ込めます。 胃エピプロイック椎弓根の約2cm下の胃疝痛靭帯を分割することによって、大腿骨滑液包(小嚢)を開く。 肝屈曲に向けて動員を続ける。 コーチャーの操縦 コーチャーは左腎静脈まで、一方腕1は胃と十二指腸を患者の左側に後退させている。 Treitz欠損の靭帯を通って近位空腸を右上疝痛上象限に後退させる(再建期のための空腸ループの作成)。注:十二指腸からの牽引力のためにSMVの枝を引き裂くように注意してください。牽引力は、結腸を患者の左側に引っ込めることによって最小限に抑えることができる。 近位空腸の切断 膵臓から約10cm離れた空腸を60mmの血管リニアステープラーで通過させる。 十二指腸の線形化 鈍い先端血管密封装置を用いて膵頭まで十二指腸を動員する。 右胃動脈(RGA)の解剖と切除 動員し、クリップし、鈍い先端血管密封装置を用いて右胃動脈をトランスエクトした。 遠位胃の切除 幽門の直前の遠位胃を骨格化する。 鼻胃管を10cm後退させ、60mm厚の線状ステープラーで幽門の近位にある胃1〜2cmをトランスクトする。 ポータル解剖 アーム1がステープルラインを右下象限に引っ込めてポータル解剖を開始します。 肝動脈リンパ節(8a) リンパ節ステーション8a(肝動脈リンパ節)を特定し、動員し、抽出バッグに抽出し(あるいは:手術用手袋の指を切って)、病理に送る。 総肝動脈を動員する。 胃十二指腸動脈(GDA)の骨格化と右肝動脈の置換 置換された右肝動脈をGDAとスケルトン化する。 図 3 に示すように、リトラクションの手段として、容器と固定液の両方に容器ループをクリップで配置します。 検体を患者の左に回転させて、肝十二指腸靭帯を右側から可視化できるようにします。ロボットアーム1を用いて胆嚢の首を持ち上げ、交換した右肝動脈を動員する。容器ループを配置し、クリップで固定する。 一般的な肝管の解剖および切断 胆道系を解剖し、トランセクトする。次に、ブルドッグ間の冷たいはさみで一般的な肝管をトランセクトします(または、血管カートリッジを使用してホチキス止めします)。 GDAのトランセクション 動脈解剖学が確認された後、GDAをテストクランプしてトランセクトします。 60mmの血管リニアステープラーを使用してトランセクトし、肝動脈側に2つの追加の金属クリップを置きます。 膵臓および上腸間膜静脈の曝露。 膵臓の下縁を露出させる 膵臓のトンネル 膵臓の下に広いトンネルを作り、鈍い先端血管シール装置を使用して膵臓をトンネルする。 膵臓切除 膵臓を血管ループで囲み、クリップで固定し、腕1で頭蓋を引っ込めます。 ジアサームハサミで膵臓をトランセクトしますが、ジアサーミアで膵管を閉じないように注意してください。 膵管の同定 「冷たい」切断と止血のための膵管を特定します。 はさみをぶっきらぼうに使って、膵臓頭からポルト腸間膜静脈を慎重に動員して「中膵臓」を露出させます。 プロセスを解き放つ 以下の3段階で解剖する。 静脈動員 ロボットアーム4のジアサーミアフックを使用して、膵頸部から非ケイチン酸プロセスまで、上腸間膜静脈の腹側全体を動員する。注:右胃 – エピプロイック静脈と(潜在的に)右結腸静脈の世話をしてください。 右胃 – エピプロイック静脈の切除 右胃 – エピプロイック静脈をクリップし、鈍い先端血管シール装置を使用してクリップ間をトランセクトする。 SMAに沿った解剖 ロボットアーム1を使用して、無精一過程に近い十二指腸を患者の右下象限に後退させます。 膵頭部と上腸間膜動脈との間を鈍い先端血管封止装置を用いて解剖する。 下膵臓十二指腸動脈の起源を特定し、鈍い先端血管シーリング装置でトランセクトする前に(金属)クリップで固定する。注:最初の空腸静脈枝を傷つけないように注意してください。 右肝動脈に沿った解剖 さらに、優れた腸間膜静脈および門脈に沿って鈍い先端血管シーリング装置を用いて近接して解剖することによって膵頭部を解剖する。 膵臓頭部に由来する静脈枝をトランセクトする。鈍い先端血管シーリング装置でトランセクトする前に、上側膵臓十二指腸静脈(ベルチャー静脈)を特定してクリップします。注:交換された右肝動脈の場合、下膵臓十二指腸動脈および上膵臓十二指腸動脈は解剖学的変動を有する可能性がある。 リンパ節摘出術とエンドバッグ注:この患者は交換された右肝動脈を有するので、門脈の後ろのリンパ節と右肝動脈を別々に解剖しなければならないかもしれない。 検体(および該当する場合はリンパ節)を大きなエンドバッグに入れます。 エンドバッグを右下の象限に置きます。 胆嚢摘出術(該当する場合)注:この患者は胆嚢摘出術の病歴を有していた。さもなければ胆嚢摘出術は解剖段階の最終部分として行われる。 胆嚢を別のエンドバッグに入れ、この(小さい)エンドバッグを肝臓の上に置きます。注:胆嚢摘出術は、経験豊富な外科研修医または以前に基本的なロボットトレーニングを完了した仲間にとって良い手順です。 4. 復興 ドレイン配置 外科的排水管を腹部に完全に配置します。 ドレイン をウィンズローに通し、ドレインの端をエンドバッグの下にして左端まで引っ込めます。注:膵管と胆管の吻合が完了すると、このドレインの端部はアーム1のロボットポートを介して抽出され、両方の吻合がドレンされます。 膵臓および肝腫 – 空腸切除術 ロボットアーム1にキャディエール鉗子を装備する。 ロボットアーム2に縫合糸カット付きの大型ニードルドライバーを装備します。 ロボットアーム4に大型のニードルドライバーを装備し、両方の腸切除術をモノポーラ湾曲したハサミに切り替えます。 ジェジュナルループを設定します。 膵臓 – 空腸切除術(PJ) PJを2層で行い、端から横へ、ダクト・ツー・粘膜法、修飾ブルムガート法に従う。 マトラス 3つの2-0 18 cmシルクマットレス縫合糸を置きます。膵臓の頭蓋側にある2-0の絹の縫合糸を、切断マージンから約1cmの膵臓全体に通す。 頭蓋から尾の位置まで空腸を通して縫合糸を駆動する。針を膵臓を通って前面に向かって押し戻し、両端をアーム1で保持します。 膵管の周りの膵臓の中心位置でこれを繰り返し、腕1で保持します。 最後に、膵臓の尾位でこれを繰り返します。 膵臓の尾位置で縫合糸を結ぶ。 膵管に7フランス語6cmのシングルループ泌尿器科ステントを入れます。膵臓の中心位置に縫合糸を結び、結んだ後にステントを取り外す。注:膵管を縫合しないように優しくしてください。 最後に、膵臓の頭蓋側で縫合糸を結び、縫合糸にすべての針を残します。 ダクトから粘膜(DTM) 腕4のジアサーミハサミで腸切除術を行います。 3〜5の後壁5−0(ポリジオキサノン)PDS 8cmダクト〜粘膜縫合糸を、8時位置から開始して置く。アーム 1 で両端を引っ込めます。 膵管ステントを交換してください。これは、狭い膵管の場合に前縫合糸による管の偶発的な閉鎖を防ぐために使用することができる。 次に、3-5前部5-0 PDS 8 cmの縫合糸を、最初は縛らずに(しばしば狭い)ダクト上の最適な視界を可能にするように置く。 配置後、すべてのPDS縫合糸を結ぶ。 バットレス PJの前層に以前使用されていた同じ3本の絹の針を再利用します。 縫合糸を空腸を通して角の斜め方向と中央の横方向に駆動し、これらを結び付けて吻合を完了します。注:空腸が膵臓に「重なる」ことが不可欠です。 肝腫性空腸切除術(HJ) PJとHJの間に約10cmのループを作成します。 腕4にジアサーミックハサミを使用して、腸アンタイムズ腸を開きます。 8〜10個の中断された5〜0個のPDS 8cm縫合糸または2本のランニング4〜0有刺鉄線15cm縫合糸を使用して単層吻合を行う。両方の手法を以下に説明します。 ランニングテクニック 単極湾曲したはさみを使用して腸切除術を行います。 最初の有刺鉄線縫合糸を7時の位置(胆管を裏返しに)に固定します。縫合糸の最初のcmにフックがないため、固定時に縫合糸を2回実行してください。 2本目の有刺鉄線縫合糸を9時の位置(胆管アウトサイドイン)に固定し、再び2回、アーム1で吊るした。 後列の縫合糸を3時の位置に向かって実行します。 後列の縫合糸を3時の位置に向かって実行します。 吻合を完了するために2本の有刺鉄線縫合糸を結びます。 HJ吻合部にガーゼをかけて、胆汁漏出の可能性を確認します。注:フックによる穿孔を防ぐために、厚い胆管壁にのみ有刺鉄線縫合糸を使用してください。 中断されたテクニック 後部縫合糸を配置することから始めます。 6時の位置で後列から始めて結び、次に両側に2本の縫合糸を置いて結びます。 縫合糸を角に置き、ネクタイを締めます。 縫合糸を前列に配置して結び、吻合を完了する。 HJ吻合部にガーゼをかけて、胆汁漏れの可能性を確認します。注:薄い胆管壁の場合、空腸と胆嚢ベッドの間にステイ縫合糸を置くことができます。 胃空腸切除術(GJ)製剤 長さ60cmの有刺鉄線縫合糸(針付き)の一端を導入し、HJのレバーでアーム1でつかむ。 ロボットアーム2と4を使用し、縫合糸と一緒に腸の上を60cm「歩く」。 空腸に2つの3-0シルクマーキングステッチを配置して、GJの正しい腸位置をマークします:近位側のダブルエンド(「ダブル=十二指腸」)とシングルちょうど遠位。 腹腔鏡下アシスタントによって大網と中結腸頭蓋骨を反射し、空腸ループと両方の縫合糸を見つけます。 アーム1で保持されている胃の隣にループを置き、両端の縫合糸を左側に配置します。 このループをステイ縫合糸で胃のホチキス止めされた端の後面に縫合する。 ドレイン抽出 HJのガーゼに胆汁の漏れがないかどうかを確認し、取り除きます。 ロボットアーム1を取り外します。腹腔鏡下グリッパーを使用して先に配置したドレイン#1の端部を抽出し、皮膚に固定する。 靭帯パッチと腹腔鏡下把持器 丸い靭帯を動員し、門脈の上、胃十二指腸動脈(GDA)切り株とPJの間に配置する。 エンドバッグの両端をクリップで固定し、これと胃空腸切除術の場所を2つの腹腔鏡下把持器でつかみます。 肝臓リトラクターを取り外します。 ドッキング 解除 ロボットをトロカールからドッキング解除し、手術台からロボットを取り外します。 胃空腸切除術と検体抽出 5mmのトロカールから内側まで、直腸鞘を通して左上象限に筋肉温存横切開を行う。 ミディアムハンドポートを導入し、両方のエンドバッグを抽出します。 胃空腸切除部位を抽出する。 PDS 3-0縫合糸を実行して単層胃空腸切除術(GJ)を行う。これは子供型の吻合です。 腸切除術とGJ吻合 胃側のステープルラインを取り除き、空腸に腸切除術を行います。 吻合の後壁と前壁をランニングファッションで縫合する。 遠心性マーキング 必要に応じて、空腸の遠心性四肢に2mLのタトゥーブルーを注入して、鼻腔 – 空腸栄養チューブ(「青はあなたのため」)の内視鏡的配置を容易にする。 横方向、筋肉温存、切開を通してGJを行う。注:GJは、手縫い、前疝痛、エンドツーサイド吻合です。 5. 閉鎖 抽出サイト閉鎖 筋膜を2層に閉じ、2本の単針PDS 2-0縫合糸を使用する。 ドレイン配置 #2 再窒息し、GJ吻合を腹腔鏡検査でチェックする。吸引を使用して液体を取り除きます。 ドレイン#2をロボットトロカール4を通して肝臓セグメント3の下まで置き、固定液とする。 トロカールのサイト閉鎖 すべての12mmトロカール部位および皮膚の筋膜を皮内で閉じる。 6. 術後管理 翌朝06:00に鼻胃管を閉じます。保持率が<200mLの場合は、4時間後に除去し、柔らかい流動食で72時間開始します。 1日目および3日目にドレインアミラーゼを、3日目および4日目に血清CRPを評価します。 術後最初の日に監督付き歩行を開始します。 CRPが少なくとも10%で3日目から4日目の間に減少しない場合は、CT腹部を実行します。 すべての医学的または外科的合併症が完全に管理されたら、患者を退院させる。 アミラーゼが正常血清アミラーゼの上限の3倍未満であり、産生が250mL/24時間未満の場合、ドレインを除去する。