Roboter-Pankreatoduodenektomie bei Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs: ein Fallbericht einer standardisierten Technik
Summary
Die robotische Pankreatoduodenktomie (RPD) wurde in den letzten Jahren stark standardisiert und kann bei ausgewählten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs eingesetzt werden, einschließlich Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Dieser Fallbericht beschreibt eine standardisierte und reproduzierbare Technik für RPD, die den Ansatz des niederländischen LAELAPS-3-Trainingsprogramms an ein abweichendes Gefäßsystem beinhaltet.
Abstract
Die robotergestützte Pankreatoduodenektomie (RPD) bei Bauchspeicheldrüsenkrebs ist ein anspruchsvolles Verfahren. Abweichende Gefäße können die technischen Schwierigkeiten erhöhen. Mehrere Studien haben die Sicherheit von RPD im Falle einer ersetzten oder abweichenden rechten Leberarterie beschrieben, aber detaillierte Videobeschreibungen des Ansatzes fehlen. Dieser Fallbericht beschreibt ein schrittweises technisches Video im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie. Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund einer 1,7 cm Pankreaskopfmasse. Die RPD wurde mit dem da Vinci Xi-System durchgeführt und umfasst eine robotergestützte Pankreatiko- und Hepatiko-Jejunostomie sowie eine offene Gastro-Jejunostomie an der Probenentnahmestelle. Die Operationszeit betrug 410 min mit 220 ml Blutverlust. Der Patient hatte einen unkomplizierten postoperativen Verlauf und wurde nach 5 Tagen entlassen. Die Pathologie zeigte einen Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs. RPD ist ein praktikables und sicheres Verfahren im Falle einer ersetzten Leberarterie, wenn es bei ausgewählten Patienten in hochvolumigen Zentren von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird.
Introduction
Die Kombination von Operation und systemischer Therapie bietet die effektivste Möglichkeit, die Lebenserwartung bei Patienten mit resezierbarem Bauchspeicheldrüsenkrebszu verlängern 1. In den letzten Jahren hat das Interesse an der minimalinvasiven Pankreatoduodenektomie zugenommen, um die Auswirkungen der Operation zu verringern und dadurch die postoperative Genesung zu verbessern2.
Die robotische Pankreatoduodenektomie (RPD) zielt darauf ab, Kompromisse zu überwinden, die durch Laparoskopie eingegangen werden, durch die Fähigkeit von Handgelenkbewegungen, verkleinerten Bewegungen und verbessertem 3D-Sehen in Kombination mit den Vorteilen des minimal-invasiven Ansatzes für mehr Präzision und verbesserte chirurgische Fähigkeiten. RPD ist mit einer Lernkurvevon 3,4 verbunden; Eine erfahrene Einzelzentrumsstudie berichtete, dass die auf der Betriebszeit basierende Lernkurve nach 80 RPD-Verfahrenüberwunden wurde 5. Ein dediziertes Schulungsprogramm kann sich positiv auf diese Lernkurveauswirken 6. Die Gruppe des University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) fand nach der Implementierung eines Schulungsprogramms für RPD5 verbesserte Ergebnisse. In den Niederlanden wurde das multizentrische LAELAPS-3-Trainingsprogramm für RPD von der niederländischen Bauchspeicheldrüsenkrebsgruppe (DPCG) in Zusammenarbeit mit dem UPMC-Team gestartet und zeigte gute Ergebnisse, einschließlich einer Lernkurve basierend auf der Operationszeit, die nach 22 RPD-Verfahrenüberwunden wurde 7. Aktuell folgt darauf das europäische Multicenter-Trainingsprogramm LEARNBOT für RPD.
Aberrante Lebervaskulatur ist bei 15-20% der Patienten vorhanden, die sich einer RPD unterziehen, am häufigsten eine ersetzte rechte Leberarterie, die die Resektionsphase8 komplizieren kann. Derzeit fehlt spezifisches Lehrmaterial für RPD bei Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie. Detaillierte Beschreibungen sind entscheidend, um eine optimale chirurgische Strategie vorzubereiten, und unterstreichen auch die Bedeutung der präoperativen Bildgebung für die Erkennung von abweichenden Gefäßen. Die Sicherheit von RPD mit abweichendem Lebergefäßsystem wurde durch mehrere Studien bestätigt, solange diese Verfahren von speziell ausgebildeten und erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, die in hochvolumigen Zentren 6,8,9,10,11,12 arbeiten.
Dieser Fallbericht beschreibt und zeigt einen schrittweisen technischen Ansatz für RPD im Falle einer in den Niederlanden durchgeführten rechten Leberarterie, die darauf abzielt, laufende (z. B. LEARNBOT) und zukünftige Schulungsprogramme zu erleichtern. Die Amsterdamer UMC führt derzeit >40 RPD-Verfahren pro Jahr durch und entspricht daher den Miami-Richtlinien für die Volumengrenze von >20 RPD-Verfahren2, ebenso wie alle niederländischen Zentren, die am LAELAPS-3-Programm teilgenommen haben. Die beschriebene Technik wurde nach 32 Eingriffen (seit November 2019) standardisiert und insgesamt 115 Verfahren durchgeführt (bis Februar 2022).
Der beschriebene Ansatz ist reproduzierbar und sowohl für die normale als auch für die aberrante Anatomie kompatibel und umfasst zusätzliche Schritte für eine ersetzte rechte Leberarterie.
Eine 58-jährige Frau präsentierte sich mit einem zufälligen Befund eines 1,7 cm großen Pankreaskopf-Massenverdächtigen für ein duktales Pankreas-Adenokarzinom. Auf dem präoperativen CT-Scan wurden keine entfernten Metastasen und Lymphknotenbeteiligung identifiziert. Der CT-Scan zeigte jedoch eine ersetzte rechte Leberarterie, die von der Arteria mesenterica superior (SMA) ausging (Abbildung 1). Der Patient hatte eine Cholezystektomie, einen Body-Mass-Index von 30 kg / m2 und war ASS 1. Der Pankreasgang maß 3 mm am Hals der Bauchspeicheldrüse und der Lebergang maß 7 mm an der vorgesehenen Durchmesserebene. Der Patient erhielt keine neoadjuvante Chemotherapie, da keine definitive präoperative histologische Diagnose des duktalen Pankreas-Adenokarzinoms gestellt werden konnte. Der Patient schien für einen minimalinvasiven Ansatz geeignet zu sein.
Protocol
Representative Results
Discussion
Dieser Fallbericht zeigt, dass RPD im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie durchgeführt werden kann, wenn sie bei ausgewählten Patienten von ausgebildeten Chirurgen in hochvolumigen Zentren mit einem jährlichen Volumen von mindestens 20 RPD-Verfahren pro Zentrum gemäß den Miami-Richtlinien2 durchgeführt wird. RPD kombiniert die Vorteile eines minimalinvasiven Ansatzes mit verbessertem 3D-Sehen und der Verwendung von Artikulationsinstrumenten und damit der inhärenten Möglichkeit von Handgelenkbewegungen. Darüber hinaus werden die großen äußeren Bewegungen des Chirurgen auf begrenzte innere Bewegungen der “Roboterhände” reduziert. Dies verbessert die Ergonomie, was zu einer höheren Präzision und einer größeren Fähigkeit des Chirurgen führt, technisch schwierige Eingriffe auf begrenztem Raum durchzuführen.
Aberrante Gefäße, am häufigsten eine ersetzte rechte Leberarterie, können die technische Schwierigkeit der Resektionsphase von RPD8 erhöhen. Eine ersetzte rechte Leberarterie kann es schwieriger machen, den Pankreaskopf zu sezieren und eine angemessene Lymphknotendissektion durchzuführen. Eine Schädigung einer aberranten Leberarterie kann Gallengang und Leberischämie induzieren13,14. Die Sicherheit von RPD bei Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie wurde durch mehrere Studien gezeigt 9,10. Eine angemessene Beschreibung der präoperativen Bildgebung ist unerlässlich, um eine abweichende Vaskularisation wie eine ersetzte Leberarterie oder andere arterielle Anomalien wie eine Zöliakie-Rumpfstenose zu identifizieren. Während der Operation ist es wichtig, die ersetzte rechte Leberarterie frühzeitig zu identifizieren und die Arterie mithilfe einer Gefäßschleife zu umkreisen und zurückzuziehen, um eine sichere Dissektion des Pankreaskopfes und der Lymphknotenernte zu ermöglichen.
Eine der Einschränkungen des Roboteransatzes im Vergleich zum offenen Ansatz ist der Verlust des haptischen Feedbacks2. Darüber hinaus ist der Roboteransatz ein kostspieligerer Ansatz, obwohl eine verbesserte Zeit bis zur funktionellen Genesung und ein verkürzter Krankenhausaufenthalt dies teilweise kompensieren können15. Schließlich wurden bisher keine randomisierten Studien durchgeführt, was auf eine Überlegenheit der RPD im Vergleich zum offenen Ansatz hindeutet. Die potenziell verbesserten klinischen und onkologischen Ergebnisse von RPD vs. OPD sollten in zukünftigen randomisierten Studien erforscht werden, wie z.B. in zwei laufenden Studien in Heidelberg16 und Johns Hopkins Medical Institutes und vom European Consortium on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (E-MIPS)4,5,17.
Dieser Fallbericht zeigt eine RPD für Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs bei einem Patienten mit einer ersetzten rechten Leberarterie und beschrieb die Operationstechnik im Detail. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass RPD für Bauchspeicheldrüsenkopfkrebs ein praktikables Verfahren im Falle einer ersetzten rechten Leberarterie ist, wenn es von erfahrenen Chirurgen (nach Überwindung der ersten Lernphase nach 22 Fällen7) in Zentren mit hohem Volumen durchgeführt wird, basierend auf den Empfehlungen der Miami-Richtlinien von 20 jährlichen Eingriffen pro Zentrum und Jahr2.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Wir möchten Amer Zureikat, Melissa Hogg, Olivier Saint-Marc, Ugo Boggi und Herbert Zeh III danken, die uns in der robotergestützten Pankreaschirurgie im Rahmen des Programms Dutch Pancreatic Cancer Group – LAELAPS-3 unterstützt und geschult haben.
Materials
| Sutures: | |||
| Internal pancreatic duct stent (12cm) 4 Fr Hobbs stent | Hobbs medical | ||
| PDS, RB-1, 8cm 5-0 x6; Z320: taper point. ½ circle 13/17mm | Ethicon | Z320 | |
| Silk, SH, 18cm 2-0 x5; C016D: taper point, ½ circle 26mm | Ethicon | C016D | |
| Straight needle Monocryl | Ethicon | Y523H | For retraction lig. teres |
| Vicryl suture without needle 60cm | Ethicon | e.g. D7818 | For measuring distance HJ-G |
| V-loc L0803: taper point, ½ circle 17mm, CV-23, 15cm 4-0 | Medtronic | L0803 | In case of thick wall, dilated bile duct x2 |
| Instruments laparoscopy: | |||
| Autosuture Endo Clip applier 5 mm | Covidien | 176620 | |
| ECHELON FLEX ENDOPATH 60mm Stapler | Ethicon | Powered surgical stapler with gripping surface technology | |
| o White filling 60mm x2 (for transection of jejunum, gastroduodenal artery) | Ethicon | GST60W | |
| o Black filling 60mm (for transection of stomach) | Ethicon | GST60T | |
| Endo Catch II Pouch 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. For single lymph node extractions a cut off finger surgical glove can be used. |
| LigaSure Dolphin Tip Laparoscopic Sealer/Divider | Medtronic | LS1500 | Dolphin-nose tip sealer and divider, 37 cm shaft |
| Mediflex retractor liver | Mediflex | ||
| Set of laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Instruments robot: | |||
| Cadiere x2 (470049) | Intuitive Surgical | 470049 | |
| Endoscope 30º (470026) | Intuitive Surgical | 470026 | |
| Fenestrated Bipolar Forceps (470205) | Intuitive Surgical | 470205 | |
| Hot Shears, Monopolar Curved Scissors (470179) | Intuitive Surgical | 470179 | |
| Large Needle Driver x 1 (470006) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Medium hem-o-lok Clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Permanent Cautery Hook (470183) | Intuitive Surgical | 470183 | |
| Suture Cut Needle Driver x1 (470296) | Intuitive Surgical | 470296 | |
| Other: | |||
| Hem-o-lok Clips MLX | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544230 | Vascular clip 3mm – 10mm Size Range |
| Hem-o-lok Clips XI | Weck Surgical Instuments, Teleflex Medical, Durham, NC | 544250 | Vascular clip 7mm – 16mm Size Range |
| Medium extraction port (double ring) | |||
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposible silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
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